基于決策樹模型的日間化療患者分組研究

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(110000) 馬 冀 張 欣 盧欣陽(yáng) 于 迪 羅 薊

【提 要】 目的 探索適合本地區(qū)的日間化療分組方案和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),激勵(lì)醫(yī)療支付過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化,促進(jìn)費(fèi)用控制和日間化療長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。方法 采用多元線性逐步回歸分析2019年2月1日至2020年12月31日5927例日間化療患者費(fèi)用的影響因素,基于CHAID算法對(duì)日間化療患者進(jìn)行分組并測(cè)算費(fèi)用。結(jié)果 患者治療方式、是否治療合并癥、是否復(fù)查三個(gè)變量納入決策樹模型(P<0.001),共分為8組;各組內(nèi)CV值均小于1,組內(nèi)同質(zhì)性較好;不同組內(nèi)費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),組間異質(zhì)性較好;組1(一種治療方式)線外人次最多、線外費(fèi)用比例最高,組7(兩種治療方式,合并癥)線外患者比例最高,為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的對(duì)象。結(jié)論 本研究的日間化療分組合理,建議未來(lái)對(duì)日間化療合理化支付,促進(jìn)日間化療長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

惡性腫瘤是我國(guó)居民的第一位死亡原因,給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前化療是惡性腫瘤最主要的治療手段之一,隨著腫瘤患者逐年增加,有限的醫(yī)療資源已經(jīng)不能滿足患者入院化療的需求。日間化療作為一種人性化醫(yī)療服務(wù)模式在越來(lái)越多的醫(yī)院應(yīng)用[2-4]。與普通住院相比較,日間化療在減少治療時(shí)間、提高診治效率、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)得尤為顯著[5]。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號(hào)),推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“四個(gè)分開”助力分級(jí)診療制度建設(shè),在三級(jí)醫(yī)院推進(jìn)日間手術(shù)、日間化療等日間服務(wù)模式是促進(jìn)急慢分開的重要舉措。現(xiàn)階段對(duì)于日間化療的論述多集中在病房運(yùn)營(yíng)管理、患者護(hù)理、病案質(zhì)控等方面,對(duì)于日間化療患者醫(yī)療保險(xiǎn)合理化支付的探討較少。本文擬以某大型三級(jí)甲等醫(yī)院為例,使用CHAID決策樹方法對(duì)日間化療患者進(jìn)行分組并測(cè)算,為未來(lái)制定日間化療合理化支付提供思路,為促進(jìn)國(guó)家分級(jí)診療制度建設(shè)提供助力。

資料與方法

1.資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于2019年2月1日至2020年12月31日某大型三級(jí)甲等醫(yī)院病案首頁(yè)和結(jié)算明細(xì),全部數(shù)據(jù)均納入北京版疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)“腫瘤的化學(xué)/或靶向、生物、免疫治療(7天內(nèi))”(RU14)組,共18942例;其中日間化療患者9273例,非日間化療患者9669例。從病案首頁(yè)中提取性別、年齡、主要診斷、住院日期、治療方式等信息;從結(jié)算明細(xì)中提取治療用藥信息、檢查信息。對(duì)日間化療患者進(jìn)一步整理,將影響住院費(fèi)用的不合理因素排除,排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者自備抗腫瘤藥品;(2)主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)誤入組;(3)出院帶藥;(4)未進(jìn)行化療/靶向/生物/免疫治療;(5)臨床試驗(yàn)。共得到日間化療患者5927例。

2.數(shù)據(jù)處理方法

根據(jù)專家建議及文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果確定住院費(fèi)用的可能影響因素,利用excel 2007初步進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選與整理,利用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析和多元線性逐步回歸分析,進(jìn)一步從相關(guān)因素中篩選出住院費(fèi)用的重要影響因素;然后將篩選出的影響因素作為分類節(jié)點(diǎn)納入決策樹模型,采用CHAID法構(gòu)建決策樹。設(shè)置決策樹的生長(zhǎng)規(guī)則,最大深度為3層,父節(jié)點(diǎn)最少個(gè)案 100 例,子節(jié)點(diǎn)最少個(gè)案50例,決策樹合并和拆分的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。使用變異系數(shù)(CV)、方差減少量(RIV)、非參數(shù)檢驗(yàn)等相關(guān)指標(biāo)對(duì)分組進(jìn)行評(píng)價(jià),以確定分組的合理性,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況

RU14組中全部日間化療患者9273例,人均費(fèi)用7511.56元,人均報(bào)銷4717.5元,人均盈利518.05元;全部非日間化療患者9669例,人均費(fèi)用9663.3元,人均報(bào)銷6295.75元,人均超支794.75元;經(jīng)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)P<0.001,兩者存在顯著性差異。

5927名日間化療患者以女性為主,女性為4130人(69.68%),男性為1797人(30.32%)。年齡40歲以下664人(11.20%),41～60歲2721人(45.91%),61～80歲2515人(42.43%),80歲以上27人(0.46%)。5927名日間化療患者中排名前五位的病種分別為乳腺癌(43.92%)、肺癌(16.01%)、消化系統(tǒng)腫瘤(13.99%)、淋巴瘤(10.75%)、卵巢癌(4.71%)。5097人(86%)住院期間行一種治療方式,830人(14%)住院期間行兩種及以上治療方式。955人(16.11%)化療期間同時(shí)進(jìn)行復(fù)查,1544人(26.05%)化療期間治療合并癥。在治療合并癥的患者中,治療合并癥的費(fèi)用占總費(fèi)用的25.61%,占藥品費(fèi)的28.48%。

2.影響住院費(fèi)用的因素

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),日間化療患者住院總費(fèi)用呈偏態(tài)分布,因此對(duì)住院總費(fèi)用進(jìn)行以10為底的對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換,轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)基本符合正態(tài)分布。經(jīng)過(guò)單因素方差分析,治療方式、是否治療合并癥、是否復(fù)查、年齡對(duì)日間化療患者住院總費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以住院總費(fèi)用為因變量,以單因素方差分析中得出的4個(gè)影響日間化療住院總費(fèi)用的因素為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析,結(jié)果顯示治療方式、是否治療合并癥、是否復(fù)查進(jìn)入方程。共線性診斷顯示,方差膨脹因子VIF均<5,說(shuō)明變量間不存在多重共線性(F=1343.693,P<0.001),擬合模型的決定系數(shù)R2=0.405,詳見(jiàn)表1。

表1 日間化療患者住院費(fèi)用影響因素多元逐步線性回歸分析結(jié)果

3.日間化療分組結(jié)果及評(píng)價(jià)

本研究采用 CHAID 決策樹算法,以住院總費(fèi)用作為因變量,以治療方式、是否治療合并癥、是否復(fù)查作為自變量作為分類節(jié)點(diǎn);同時(shí)計(jì)算各病組的病種權(quán)重,即該組的例均住院費(fèi)用與所有病例平均費(fèi)用的比值,權(quán)重越高則說(shuō)明消耗的醫(yī)療資源越多。結(jié)果顯示,共分為8個(gè)日間化療組,其中使用“一種治療方式”組次均費(fèi)用及權(quán)重最低,使用“兩種治療方式、治療合并癥同時(shí)伴復(fù)查”組次均費(fèi)用及權(quán)重最高。分組評(píng)價(jià)方面,各日間化療組CV值均小于1,各組內(nèi)同質(zhì)性較好。組間異質(zhì)性評(píng)價(jià)方面,RIV值為0.51;再分別用非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)、中位數(shù)檢驗(yàn)、Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)對(duì)組間異質(zhì)性進(jìn)行分析,P值均小于0.001,認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分組較為合理。詳見(jiàn)表2。

表2 日間化療分組結(jié)果

4.病例組合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及線外費(fèi)用情況

用各組中位數(shù)作為住院費(fèi)用的預(yù)測(cè)值,用各日間化療組住院費(fèi)用的75%分位數(shù)(P75)作為警示費(fèi)用,75%分位數(shù)加1.5倍四分位間距(P75+1.5Q)作為費(fèi)用控制的上限。用費(fèi)用上限計(jì)算線外病人的比例、線外費(fèi)用的比例,評(píng)價(jià)線外資源消耗情況;其中“線外資源消耗”為線外患者所消耗資源之和,“線外費(fèi)用”即線外病人資源消耗超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)值的費(fèi)用部分。詳見(jiàn)表3。

表3 日間化療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及線外消耗情況

討 論

1.日間化療支付方式

DRGs是以病例為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源,以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù),綜合考慮病例的個(gè)體特征,如年齡、主要疾病、是否存在并發(fā)癥和伴隨癥等情況,將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例通過(guò)聚類法分到同一組的分組方法[6]?，F(xiàn)階段作者所在地對(duì)于化療患者采用DRGs支付,依據(jù)化療患者住院天數(shù)分成3個(gè)DRGs組,同一DRGs組內(nèi)不論患者住院天數(shù)長(zhǎng)短、治療方式如何、是否針對(duì)合并癥進(jìn)行治療、是否隨診復(fù)查均按照統(tǒng)一權(quán)重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行撥付。這就存在誘發(fā)分解住院、推諉重癥患者的風(fēng)險(xiǎn),不利于醫(yī)療資源的合理使用也不利于學(xué)科建設(shè)。本研究發(fā)現(xiàn),RU14組內(nèi)日間化療患者人均費(fèi)用7511.56元,人均報(bào)銷4717.5元,人均盈利518.05元;非日間化療患者人均費(fèi)用9663.3元,人均報(bào)銷6295.75元,人均超支794.75元,兩者存在顯著性差異。在日間化療患者中,“一種治療方式”組人均費(fèi)用5316.09元,人均報(bào)銷3086.12 元;“兩種治療方式,合并癥,復(fù)查”組人均費(fèi)用22964.08元,人均報(bào)銷13634.66元,亦存在差別。未來(lái)如何為化療患者制定更符合臨床實(shí)際的支付政策關(guān)系到醫(yī)?；鸷侠矸峙浼叭臻g化療學(xué)科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。根據(jù)2019年國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》,惡性腫瘤化療將分入“RE1”ADRG組,各試點(diǎn)城市制定本地的細(xì)分DRG分組。對(duì)于日間化療的支付方式,建議未來(lái)可以根據(jù)治療方式、合并癥情況、復(fù)查情況完善ADRG組進(jìn)行DRGs支付;也可以根據(jù)各組為患者報(bào)銷均值“量出為入、量體裁衣”,對(duì)日間化療定額撥付。

2.分組結(jié)果

本研究采用CHAID構(gòu)建決策樹模型,選擇治療方式、是否治療合并癥、是否復(fù)查3個(gè)變量作為分類節(jié)點(diǎn),將日間化療分為8組。決策樹CHAID模型第一層分類節(jié)點(diǎn)為治療方式。使用兩種及以上治療方式的患者資源消耗遠(yuǎn)高于單純使用一種治療方式。第二層分類節(jié)點(diǎn)為是否治療合并癥。有研究顯示[7-8]化療引起的骨髓抑制常導(dǎo)致停藥或治療延遲、劑量不足,甚至導(dǎo)致化療終止,最終可能影響臨床療效和患者生存期;本研究顯示,存在骨髓抑制的患者中,治療骨髓抑制合并癥的費(fèi)用占總費(fèi)用四分之一,治療合并癥是影響日間化療費(fèi)用的重要因素。第三層分類節(jié)點(diǎn)為是否復(fù)查。超聲、CT、核磁共振等影像學(xué)檢查已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤治療效果的評(píng)估,為后續(xù)治療提供依據(jù)[9-10]。本研究進(jìn)一步顯示,組1(一種治療方式)線外人次最多,線外費(fèi)用比例最高,組7(兩種治療方式,合并癥)線外患者比例最高,為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的對(duì)象。建議通過(guò)設(shè)置本地區(qū)的費(fèi)用上限,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)線外患者并檢查費(fèi)用合理性,有效避免過(guò)度醫(yī)療行為,以達(dá)到醫(yī)、患、保三方共贏。

3.加強(qiáng)日間化療管理

本次研究中日間化療患者9273例,最后5927例納入研究。被排除的案例主要原因?yàn)槌鲈簬?、患者自備抗腫瘤藥、主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)誤入組、未進(jìn)行化療及臨床試驗(yàn)患者。對(duì)于出院帶藥,主要是由于筆者所在地門診規(guī)定病種月支付額度不足以滿足患者每日口服化療藥的需要。建議未來(lái)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拓寬患者口服化療藥品門診報(bào)銷渠道、適當(dāng)提高門診規(guī)定病種支付上限;建議拓寬門診檢查報(bào)銷渠道,這將進(jìn)一步縮短化療前等待期、有效縮短治療時(shí)間;對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,應(yīng)爭(zhēng)取最大限度縮短化療前檢查時(shí)間,合理適度開具檢查,確保社?；鸷侠硎褂谩Ｅc此同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)管理,加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生培訓(xùn)以提高主要診斷選擇正確率,嚴(yán)把入院指征關(guān),加強(qiáng)日間化療管理。

綜上所述,本文以某大型三級(jí)甲等醫(yī)院為例,以影響日間化療患者費(fèi)用的因素為分組依據(jù),對(duì)日間化療進(jìn)行精細(xì)化分組并對(duì)每一組的費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算分析,對(duì)未來(lái)上級(jí)管理部門制定合理的日間化療支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考,對(duì)日間化療長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供助力。