118例骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥情況分析

王潮虹，孫晴，廖鑫磊，晏君，龍嗣博，鄭邁克，趙艷，王桂榮

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 101149

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種常見的肺外結(jié)核，占所有結(jié)核病的3%～10%，占肺外結(jié)核的15%[1]。近年來，骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢[2-3]。耐藥結(jié)核病作為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，越來越受到社會的關(guān)注[4]。臨床上抗結(jié)核治療的不規(guī)范，新型抗結(jié)核藥的研究進(jìn)展緩慢，以及病灶中耐藥菌株的存在和播散，致使骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療效果不佳且防控難度增大，給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[5]。鑒于骨關(guān)節(jié)結(jié)核嚴(yán)峻的耐藥形勢，本研究分析了118 例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的臨床特征及病原菌耐藥性，以期為臨床醫(yī)師制定合理的個體化用藥方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)回顧性收集2016 年1 月－2022年6 月收治的118 例骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：膿液或組織標(biāo)本經(jīng)分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌；分離到的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行了16種抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)。本研究通過本院倫理委員會審查(LW-2022-010)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的性別、年齡、病史、藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果等相關(guān)資料。

1.2.2 分枝桿菌培養(yǎng) 按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢查規(guī)程》推薦的方法，采用改良羅氏或MGIT960培養(yǎng)法培養(yǎng)膿液或組織標(biāo)本。

1.2.3 菌種鑒定 對于在含對硝基苯甲酸培養(yǎng)基上不生長、初步鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的菌株，參照文獻(xiàn)[6-8]的方法聯(lián)合測定16S rRNA、rpoB、16S～23S rRNA 間隔區(qū)(internally transcribed spacer，ITS)和hsp65基因序列，基因測序結(jié)果在http：//www.ncbi.nlm.nih.gov 網(wǎng)站上進(jìn)行Blast 比對，確定菌種類型。

1.2.4 藥物敏感性試驗(yàn) 應(yīng)用分枝桿菌微孔板藥敏檢測試劑盒(培養(yǎng)法；珠海銀科醫(yī)學(xué)工程股份有限公司)測定結(jié)核分枝桿菌對鏈霉素(streptomycin，Sm)、異煙肼(isoniazid，INH)、利福平(rifampicin，RFP)、乙胺丁醇(ethambutol，EMB)、利福噴丁(rifapentine，Rft)、左氧左旋氧氟沙星(levofloxacin，Lfx)、阿米卡星(amikacin，Am)、卷曲霉素(capreomycin，Cm)、丙硫異煙胺(prothionamide，Pto)、對氨基水楊酸異煙肼(pasiniazid，Pa)、莫西沙星(moxifloxacin，Mfx)、對氨基水楊酸(p-aminosalicylic acid，PAS)、克拉霉素(clarithromycin，Clr)、利福布汀(rifabutin，Rfb)、卡那霉素(kanamycin，Km)和氯法齊明(clofazimine，Cfz)的敏感性。

1.3 相關(guān)定義 參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[9]，單耐藥指結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對一種抗結(jié)核藥耐藥；多耐藥指結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對一種以上一線抗結(jié)核藥耐藥但不包括同時對RFP 和INH 耐藥；耐多藥指結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少同時對RFP 和INH耐藥；交叉耐藥是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對一種抗結(jié)核藥耐藥后，同時對另一種結(jié)構(gòu)近似或作用性質(zhì)相同的抗結(jié)核藥耐藥。

初治患者是指從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥治療，或使用抗結(jié)核藥治療＜1個月；復(fù)治患者是指既往不規(guī)律使用抗結(jié)核藥治療≥1個月以及初治失敗和復(fù)發(fā)者[10]。

1.4 觀察指標(biāo) 分析骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、初治或復(fù)治情況，以及病原學(xué)確診為骨關(guān)節(jié)結(jié)核初治與復(fù)治患者的耐藥類型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，初治、復(fù)治患者耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者118 例，其中初治患者88 例(74.6%)，復(fù)治患者30 例(25.4%)；男67 例(56.8%)，女51 例(43.2%)，男女比例為1.31∶1。年齡1～84 歲，中位年齡48歲，發(fā)病年齡呈M形雙波峰形態(tài)(圖1)，20～40歲和50～70 歲年齡段患者較多。農(nóng)民患者58 例，占49.2%(表1)。118例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，膝關(guān)節(jié)感染者占比最高，為27.1%(32/118)，其次為髖關(guān)節(jié)感染者[11.9%(14/118)]；其中涉及兩個及以上骨關(guān)節(jié)部位感染者占8.5%(10/118)，合并脊柱結(jié)核感染者占8.5%(10/118) (表2)。

表1 118例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的社會學(xué)和臨床特征[例(%)]Tab.1 Sociological and clinical characteristics of 118 patients with bone and joint tuberculosis [n(%)]

表2 118例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者患病部位分布情況[例(%)]Tab.2 Distribution of disease sites in 118 patients with bone and joint tuberculosis [n(%)]

2.2 骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者總體耐藥情況

2.2.1 總耐藥率 118例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者分離菌株的總耐藥率為28.0%(33/118)，復(fù)治患者的總耐藥率明顯高于初治患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[70.0%(21/30)vs.13.6%(12/88)，χ2=35.282，P＜0.001，表3]。

表3 任一耐藥類型在118 例初治和復(fù)治骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中的分布情況[例(%)]Tab.3 Distribution of drug resistance types among 118 newly treated and retreated patients with bone and joint tuberculosis[n(%)]

2.2.2 任一耐藥率 118例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者分離菌株對16種抗結(jié)核藥任一耐藥率順位前7位為Sm、INH、RFP、Rft、Rfb、Pa 和Clr；初治患者任一耐藥率順位前7 位為Sm、INH、Clr、Pa、RFP、Rft 和PAS；復(fù)治患者任一耐藥率順位前7 位為Sm、RFP、Rft、Rfb、INH、Pa和EMB(表3)。

2.3 骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者耐藥類型分布

2.3.1 單耐藥情況 118例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者分離菌株中，僅對一種結(jié)核藥耐藥9 株，總單耐藥率為7.6%(9/118)。初治患者與復(fù)治患者單耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6.8%(6/88)vs.10.0%(3/30)，P=0.691]。

2.3.2 多耐藥情況 118例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者分離菌株中，多耐藥菌株10株，總多耐藥率為8.5%(10/118)。復(fù)治患者的多耐藥率高于初治患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20.0%(6/30)vs.4.5%(4/88)，P=0.017，表4]。

表4 不同多耐藥類型在118 例骨關(guān)節(jié)結(jié)核初治復(fù)治患者中的分布情況[例(%)]Tab.4 Distribution of different poly-drug resistance types in 118 newly treated and retreated patients with bone and joint tuberculosis [n(%)]

2.3.3 耐多藥情況 118例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者分離菌株中，同時對INH和RFP耐藥的菌株共14株，總耐多藥率為11.9%(14/118)。復(fù)治患者的耐多藥率明顯高于初治患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[40.0%(12/30)vs.2.3%(2/88)，P＜0.001，表5]。

表5 不同耐多藥類型在118 例骨關(guān)節(jié)結(jié)核初治復(fù)治患者中的分布情況[例(%)]Tab.5 Distribution of different types of multidrug resistance in 118 newly treated and retreated patients with bone and joint tuberculosis [n(%)]

2.3.4 交叉耐藥情況 RFP與Rfb、Rft的交叉耐藥率分別為94.4%(17/18)、100.0%(18/18)；Rfb 與RFP、Rft 的交叉耐藥率分別為100.0%(17/17)、100.0%(17/17)；Rft 與RFP、Rfb 的交叉耐藥率分別為100.0%(18/18)、94.4%(17/18)。

2.4 復(fù)治骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者初治時抗結(jié)核治療方案及耐藥情況 30例復(fù)治骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，初治時27例為敏感患者，3例為耐藥患者。27例敏感患者中，81.5%(22/27)初治采用了規(guī)范的HREZ 抗結(jié)核或手術(shù)治療方案，18.5%(5/27)初治采用了HREZ 聯(lián)用氟喹諾酮類抗結(jié)核藥物治療。初治采用規(guī)范抗結(jié)核治療的骨關(guān)節(jié)結(jié)核復(fù)治患者中，10例(45.5%，10/22)對一線抗結(jié)核藥任一耐藥；采用規(guī)范抗結(jié)核藥聯(lián)用氟喹諾酮類藥物的5 例復(fù)治患者均對一線抗結(jié)核藥任一耐藥，無患者對氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥。

3 討 論

肺外結(jié)核是指發(fā)生于肺部以外臟器的結(jié)核病，是結(jié)核病的重要組成部分[11-12]，其中骨結(jié)核居所有肺外結(jié)核的第3位，次于胸膜和淋巴結(jié)結(jié)核[2]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占骨科結(jié)核總數(shù)的30%，主要累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等較大的承重關(guān)節(jié)[2,13-14]，結(jié)核病病原菌通過淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入骨骼和關(guān)節(jié)，進(jìn)行侵蝕破壞，侵蝕殘留物可能造成骨關(guān)節(jié)的進(jìn)一步坍塌和變形，增加不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[12]，故骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者病殘率高，治療難度大，給患者家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。因此，骨關(guān)節(jié)結(jié)核已成為臨床醫(yī)師和結(jié)核病研究人員研究的重點(diǎn)，其有效的治療手段為手術(shù)固定與藥物治療相結(jié)合[15]。

2021 年WHO 全球結(jié)核病年報顯示，2020 年我國新增結(jié)核病患者84.2 萬例，僅次于印度，居于全球第2 位[16]。2020 年中國新診斷病原學(xué)陽性結(jié)核病患者中，共檢出耐多藥結(jié)核病(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)/利福平耐藥結(jié)核病(rifampicin resistance-tuberculosis，RR-TB) 16 343例，準(zhǔn)廣泛耐藥或廣泛耐藥結(jié)核病1185 例，合計(jì)17 528 例。由此可見，我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，結(jié)核病耐藥形勢不容樂觀。對于結(jié)核病尤其是MDR-TB 的控制，是疾病防治及我國公共衛(wèi)生工作最首要、最棘手的問題之一[17]。本研究結(jié)果顯示，來自于骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的118株結(jié)核分枝桿菌的總耐藥率為28.0%(33/118)，總多耐藥率為8.5%(10/118)，總耐多藥率為11.9%(14/118)，與第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查[18]結(jié)果相比，總耐多藥率高于全國調(diào)查數(shù)據(jù)(11.9%vs.6.8%)。復(fù)治患者的多耐藥率和耐多藥率明顯高于初治患者(20.0%vs.4.5%，P=0.017；40.0%vs.2.3%，P＜0.001)，表明復(fù)治骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的耐藥情況較為嚴(yán)重。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病常不典型，診斷具有一定難度，臨床上可通過手術(shù)獲取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。本研究118 例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，16.9%(20/118)未進(jìn)行手術(shù)治療，這部分患者通過穿刺活檢或收集傷口分泌物等方式進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷。因此，對于初治患者，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果制定合理的治療方案，保證連續(xù)治療，同時患者應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、合理營養(yǎng)飲食以提高自身免疫力，降低疾病復(fù)發(fā)的可能性；對于復(fù)治患者，臨床醫(yī)師應(yīng)采取更謹(jǐn)慎的措施，因?yàn)檫@類患者的耐藥率明顯高于全國平均水平，根據(jù)分離菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，在常規(guī)一線抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上合理使用二線抗結(jié)核藥，以提高治療效果。

本研究118 例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的發(fā)病年齡呈M形雙波峰形態(tài)，高發(fā)年齡段為20～40 歲和50～70 歲，分別占31.4%(37/118)和37.3%(44/118)，與其他研究結(jié)果一致[2,19]，分析原因可能為20～40 歲年齡段人群處于事業(yè)起步期，學(xué)習(xí)工作壓力大，而50～70 歲年齡段人群發(fā)病率高可能與更年期有關(guān)。本研究中118例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的職業(yè)主要為農(nóng)民，占49.2%(58/118)，分析原因可能為農(nóng)民從事農(nóng)業(yè)耕種過程中易導(dǎo)致骨骼關(guān)節(jié)損傷，且接受健康教育的水平低或經(jīng)濟(jì)收入較低，增加了就診和治療的難度。本研究納入的118 例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，營養(yǎng)不良者占39.8%(47/118)，合并高血壓、冠心病、糖尿病和免疫性疾病者分別占18.6%(22/118)、6.8%(8/118)、6.8%(8/118)和1.7%(2/118)。有研究顯示，糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病可能影響患者的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致他們易暴露于結(jié)核病病原體而發(fā)病[20]。本組118 例中，膝關(guān)節(jié)感染者占比最高[27.1%(32/118)]，其次為髖關(guān)節(jié)感染者[11.9%(14/118)]，涉及兩個及以上骨關(guān)節(jié)部位感染者占8.5%(10/118)，合并脊柱結(jié)核感染者占8.8%(10/118)，表明承重量大的骨骼關(guān)節(jié)更易感染結(jié)核菌。

脊柱結(jié)核和骨關(guān)節(jié)結(jié)核同屬于骨結(jié)核，前者約占骨結(jié)核總數(shù)的70%。筆者對2016 年1 月－2021 年12 月北京胸科醫(yī)院收治的脊柱結(jié)核住院患者的臨床特征及耐藥情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，脊柱結(jié)核患者對16 種藥物總耐藥率為34.63%(80/231)，其中初治和復(fù)治患者的耐藥率分別為21.26%(37/174)和75.44%(43/57)[21]。與本研究相比，兩者總耐藥率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[34.63%(80/231)vs.28.0%(33/118)，P=0.208]。由此可見，骨結(jié)核的耐藥形勢嚴(yán)峻，耐藥發(fā)生率較高。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核除采用手術(shù)治療外，通常需要長時間的規(guī)范藥物治療，初治不徹底易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，引發(fā)耐藥結(jié)核病的概率極高。臨床上在治療初發(fā)骨關(guān)節(jié)結(jié)核時，建議及時進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，掌握患者耐藥狀況，結(jié)合臨床癥狀，采取規(guī)范措施，提高治療成功率。

綜上所述，骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷難度大且耐藥形勢嚴(yán)峻，臨床上在對患者行手術(shù)治療的同時，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定有效的藥物治療方案，進(jìn)而提高治療成功率。本研究存在一定局限性：研究對象僅來自北京胸科醫(yī)院，不能完全代表骨關(guān)節(jié)結(jié)核人群；標(biāo)本較難獲取，且含菌量較低，可能影響藥敏試驗(yàn)結(jié)果。未來仍需進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究以全面、深入地分析骨關(guān)節(jié)結(jié)核的藥物敏感性。