CCL11、MK對(duì)分化型甲狀腺癌患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

張福明，張祎苒，王萌，崔靜

1河南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450003；2河南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003

甲狀腺癌是一種常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤中占比為1.0%～5.0%，且呈逐年升高趨勢(shì)[1]。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)為甲狀腺癌的主要病理分型之一，多數(shù)患者預(yù)后良好，但預(yù)后影響因素仍不明確，故探尋可評(píng)估其預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物至關(guān)重要[2-3]。CC 修飾趨化因子11(C-C motif chemokine ligand 11，CCL11)是一種選擇性趨化因子，在腫瘤組織及腫瘤患者體液中呈高表達(dá)[4]。中期因子(midkine，MK)為生長(zhǎng)因子家族成員之一，在腫瘤細(xì)胞中呈高表達(dá)，其水平與較多腫瘤患者的疾病診斷及預(yù)后密切相關(guān)[5-6]。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CCL11可通過誘導(dǎo)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，影響甲狀腺癌細(xì)胞的遷移、侵襲能力[7]，但其對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值尚不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，血清MK 水平可預(yù)測(cè)甲狀腺球蛋白抗體陽性的DTC的轉(zhuǎn)移能力，但該研究未系統(tǒng)評(píng)估其對(duì)生存率的預(yù)測(cè)價(jià)值[8]。本研究檢測(cè)DTC 患者血清CCL11、MK 水平，探討其對(duì)DTC患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月－2017 年1 月河南省人民醫(yī)院收治的150 例DTC 患者，設(shè)為DTC 組。其中男71 例，女79 例；年齡40～74(56.6±6.9)歲；體重指數(shù)18.32～28.21(23.12±3.64) kg/m2；乳頭狀癌124例，濾泡狀癌26 例。另選取同期150 例良性甲狀腺病變患者作為良性組，150 名健康志愿者作為對(duì)照組。良性組中男70 例，女80 例；年齡41～75(56.1±7.1)歲；體重指數(shù)18.25～28.33(23.25±3.75) kg/m2；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫91例，甲狀腺腺瘤59例。對(duì)照組中男73 名，女77 名；年齡43～72(54.7±6.6)歲；體重指數(shù)18.11～28.54(23.38±3.29) kg/m2。三組性別、年齡、體重指數(shù)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(RMEC20150102)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)DTC 患者符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[9]中DTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診；(2)良性甲狀腺病變患者經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤；(3)健康志愿者無甲狀腺疾病史；(4)意識(shí)清楚，認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)良惡性結(jié)節(jié)并存；(2)存在其他部位惡性腫瘤；(3)患有心、肝、腎、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；(4)存在感染性或傳染性疾??；(5)存在其他影響促甲狀腺激素水平的原發(fā)性疾??；(6)隨訪期間因疾病之外的其他因素死亡；(7)妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 血清CCL11、MK 水平檢測(cè) DTC 患者、良性甲狀腺病變患者分別在入院確診及術(shù)后3 d 時(shí)檢測(cè)，健康志愿者入組后第2天檢測(cè)。抽取被測(cè)者5 ml清晨空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min，離心半徑8 cm，取上清液，置于-80 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CCL11、MK水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Abcam公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3.2 DTC患者、良性甲狀腺病變患者標(biāo)準(zhǔn)治療DTC患者參照美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南[10]行甲狀腺全切術(shù)，疑似頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)后結(jié)合患者甲狀腺功能、頸部超聲、131I全身顯像及自身狀況等給予個(gè)體化131Ⅰ治療。良性甲狀腺病變患者按照具體情況給予結(jié)節(jié)切除術(shù)、腺瘤切除術(shù)或單側(cè)腺葉切除術(shù)治療。

1.3.3 DTC 患者預(yù)后評(píng)估 以入院確診時(shí)為隨訪起點(diǎn)，以患者因病死亡或到達(dá)隨訪截止時(shí)間(2021年12月31日)為隨訪終點(diǎn)，隨訪方式包括電話隨訪、上門隨訪和門診復(fù)查。根據(jù)隨訪期間預(yù)后情況分為生存與死亡亞組，其中生存為包括有瘤生存和無瘤生存在內(nèi)的總生存，死亡為單純因病死亡。

1.3.4 臨床資料收集 收集DTC生存與死亡患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤家族史、吸煙史、飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓、高血脂等)、腫瘤直徑、病理類型、TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、包膜侵犯、分化程度、浸潤(rùn)深度及血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)、CCL11、MK 水平。其中，血清Tg 水平于患者確診時(shí)采用IMMULITE2000型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國(guó)Siemens公司)檢測(cè)。

1.4 DTC預(yù)后影響因素分析 采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析DTC預(yù)后的影響因素，并繪制諾模圖預(yù)測(cè)模型，以一致性指數(shù)(C-index)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能，C-index越大提示預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性越高。

1.5 血清CCL11、MK 水平對(duì)DTC 預(yù)后的評(píng)估價(jià)值分析 采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線分析血清CCL11、MK 水平對(duì)DTC預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以xˉ±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組血清CCL11、MK 水平比較 DTC 組、良性組確診時(shí)及對(duì)照組入組時(shí)血清CCL11、MK水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。與對(duì)照組比較，DTC組、良性組確診時(shí)血清CCL11、MK 水平升高，且DTC組高于良性組(P＜0.05)；DTC組、良性組術(shù)后3 d血清CCL11、MK水平均低于確診時(shí)，且DTC組高于良性組(P＜0.05) (表1)。

表1 三組血清CCL11、MK水平比較(xˉ±s，n=150)Tab.1 Comparison of serum CCL11 and MK levels among three groups (xˉ±s, n=150)

2.2 不同預(yù)后DTC 患者一般資料比較 DTC 患者隨訪78.50(65～90)個(gè)月，無失訪脫落病例；生存135例，死亡15 例。生存與死亡患者年齡、腫瘤直徑、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、包膜侵犯、分化程度及血清Tg、CCL11、MK 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 DTC生存與死亡患者一般資料比較Tab.2 Comparison of general data between survived and dead patients with DTC

2.3 DTC 預(yù)后影響因素分析 以TNM 分期(I 期=0，Ⅱ期=1，Ⅲ期=2)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(無=0，有=1)、包膜侵犯(無=0，有=1)、分化程度(高分化=0，中分化=1，低分化=2)及年齡、腫瘤直徑、Tg、CCL11、MK 等連續(xù)變量為自變量，以預(yù)后情況(生存=0，死亡=1)為因變量進(jìn)行Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示，TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血清Tg、CCL11、MK水平為DTC預(yù)后的影響因素(P＜0.05，表3)。

表3 DTC預(yù)后影響因素的Cox回歸分析Tab.3 Cox regression analysis of factors affecting DTC prognosis

2.4 DTC 預(yù)后預(yù)測(cè)的諾模圖 基于2.3 中的影響因素構(gòu)建諾模圖預(yù)測(cè)模型，校準(zhǔn)曲線顯示，諾模圖模型預(yù)測(cè)生存率與實(shí)際生存率具有高度一致性(C-index=0.709，95%CI 0.695～0.728，圖1、2)。

圖1 DTC預(yù)后預(yù)測(cè)的諾模圖Fig.1 Nomogram results of factors affecting DTC prognosis

圖2 諾模圖對(duì)DTC患者預(yù)后預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)圖Fig.2 Calibration chart of nomograph for prognosis prediction of DTC patients

2.5 血清CCL11、MK 水平對(duì)DTC 預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清CCL11、MK 水平預(yù)測(cè)DTC預(yù)后的敏感度、特異度及ROC曲線下面積(AUC)較高，二者聯(lián)合時(shí)預(yù)測(cè)效能最高，敏感度為93.33%，特異度為73.33%，AUC 為0.835(圖3、表4)。

圖3 血清CCL11、MK 水平對(duì)DTC 預(yù)后評(píng)估價(jià)值的ROC曲線分析Fig.3 ROC curve of diagnostic value of serum CCL11 and MK levels in prognosis of DTC

表4 血清CCL11、MK水平對(duì)DTC預(yù)后的評(píng)估價(jià)值Tab.4 Diagnostic value of serum CCL11 and MK levels in the prognosis of DTC

3 討 論

DTC 約占甲狀腺癌的90%，常見病理分型為乳頭狀癌、濾泡狀癌等[11]。DTC 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，考慮與癌基因、生長(zhǎng)因子、遺傳等因素密切相關(guān)[12]。多數(shù)DTC 患者預(yù)后良好，5 年生存率達(dá)90%以上，但仍有部分患者預(yù)后不良，而加強(qiáng)對(duì)此類患者預(yù)后的早期評(píng)估至關(guān)重要[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，DTC 組、良性組確診時(shí)血清CCL11、MK 水平升高，且DTC 組高于良性組(P＜0.05)；DTC 組、良性組術(shù)后3 d 血清CCL11、MK 水平均低于確診時(shí)，且DTC 組高于良性組(P＜0.05)；與DTC 生存患者相比，死亡患者年齡、腫瘤直徑及血清Tg、CCL11、MK 水平較高，TNM分期Ⅲ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有包膜侵犯及低分化者占比較高；Cox回歸分析結(jié)果顯示，TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血清Tg、CCL11、MK 水平為DTC 預(yù)后的影響因素(P＜0.05)，表明除TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Tg 外，血清CCL11、MK 水平也是影響DTC預(yù)后的重要因素。CCL11 是一種新型循環(huán)腫瘤標(biāo)志物，在腫瘤患者血清中表達(dá)升高，臨床多被用于腫瘤的診斷及預(yù)后評(píng)估[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者血清CCL11 水平升高與其臨床分期密切相關(guān)，可評(píng)估預(yù)后[15]。李汝東和王宏[16]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者外周血CCL11 水平異常，且與預(yù)后密切相關(guān)。臧榮發(fā)等[17]的研究也支持這一觀點(diǎn)，認(rèn)為需加強(qiáng)結(jié)直腸癌患者血清CCL11 水平的監(jiān)測(cè)。另外，李超[18]發(fā)現(xiàn)胃癌患者血清CCL11 水平變化與其臨床分期有一定相關(guān)性。左華等[19]研究發(fā)現(xiàn)，DTC 患者血清CCL11水平較甲狀腺良性疾病組、健康對(duì)照組升高，與本研究結(jié)果一致；該研究還發(fā)現(xiàn)，血清CCL11 水平與DTC 患者TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度密切相關(guān)，但并未就CCL11 對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行分析。MK 是一種相對(duì)分子質(zhì)量較低的蛋白質(zhì)，具有多重生物學(xué)功能，可分泌至血液中。大量研究顯示，MK 參與人類多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程，可促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、遷移及新生血管形成，有望成為一種新的腫瘤標(biāo)志物[20-21]。劉德俊等[22]研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞癌患者外周血MK 水平升高，可能在肝癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。劉婕等[23]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者血清MK 水平增高，且與疾病發(fā)展有明顯相關(guān)性。武晨等[24]的研究顯示，MK 在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用，且可預(yù)測(cè)甲狀腺腫瘤術(shù)后是否存在轉(zhuǎn)移，對(duì)評(píng)估預(yù)后有一定意義。徐林霞等[25]研究發(fā)現(xiàn)，DTC 患者血清MK 水平升高，與本研究結(jié)果一致；該研究還發(fā)現(xiàn)血清MK水平在評(píng)估DTC 病情及腫瘤惡性程度中具有重要作用，且與臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。孟召偉等[26]也認(rèn)為，MK 在DTC 轉(zhuǎn)移評(píng)估中發(fā)揮著重要作用，但腫瘤特異性差，常需聯(lián)合其他特異性強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行綜合評(píng)估。

本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清CCL11、MK 水平評(píng)估DTC 預(yù)后的敏感度、特異度及AUC 較高，且二者聯(lián)合時(shí)預(yù)測(cè)效能更高，敏感度為93.33%，特異度為73.33%，AUC 為0.835。提示血清CCL11、MK 水平為DTC 患者預(yù)后的影響因素，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DTC的預(yù)后評(píng)估價(jià)值較高，可為臨床治療提供參考。因此，建議在臨床實(shí)踐過程中，加強(qiáng)對(duì)DTC患者血清CCL11、MK水平的檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果并結(jié)合患者實(shí)際情況制定科學(xué)、合理的治療方案，以切實(shí)改善預(yù)后。此外，今后仍需進(jìn)一步深入分析血清CCL11、MK水平影響DTC患者預(yù)后的相關(guān)機(jī)制，以更好地指導(dǎo)臨床干預(yù)。

綜上所述，DTC 患者血清CCL11、MK 水平異常升高，是DTC預(yù)后的影響因素，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值較高。本研究存在一定局限性，如樣本量較小，隨訪時(shí)間短，未進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估等，未來仍需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，開展更深入的研究。