晚期糖尿病腎病護(hù)理問題的探討

許芹

南京解放軍第454醫(yī)院心腎內(nèi)科，江蘇南京 210001

晚期糖尿病腎病護(hù)理問題的探討

許芹

南京解放軍第454醫(yī)院心腎內(nèi)科，江蘇南京 210001

糖尿病腎病是威脅糖尿病患者生命安全的最主要病癥之一。由于該病患者往往代謝紊亂，一旦發(fā)展至終末期，將比一般意義上的腎臟疾病治療更加棘手。因此，對(duì)晚期糖尿病腎病患者的護(hù)理工作一直是醫(yī)務(wù)工作者廣泛關(guān)注的問題之一。文章綜合當(dāng)前的臨床研究資料與數(shù)據(jù)成果，對(duì)晚期糖尿病腎病護(hù)理方面的關(guān)鍵問題展開分析與探討，認(rèn)為有針對(duì)性的做好晚期糖尿病腎病患者的護(hù)理，可以有效的保護(hù)患者殘余腎功能，改善生活質(zhì)量。

糖尿病腎病；護(hù)理；預(yù)防；血糖

糖尿病腎病(DN)是糖尿病慢性微血管病的一種重要表現(xiàn)，是糖尿病致殘、致死的重要原因。1型糖尿病約有40%死于DN尿毒癥；2型糖尿病中DN發(fā)病率約20%，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病[1]。在歐美國家，因DN導(dǎo)致尿毒癥而需要透析或腎移植的患者，占透析或腎移植的1/3；在我國占約1/5[2]。因此，通過有效的護(hù)理，控制病情的進(jìn)展，保護(hù)患者殘余腎功能，改善預(yù)后是有重要作用的。

1 蛋白質(zhì)和碳水化合物的攝入

飲食治療是晚期糖尿病腎病的基礎(chǔ)治療之一，目的是進(jìn)一步保護(hù)腎功能。糖尿病的飲食原則是低碳水化合物、高蛋白，而慢性腎衰則是高碳水化合物，低蛋白，兩者飲食原則是矛盾的，所以飲食護(hù)理一定要注重個(gè)體化原則。

碳水化合物（糖類）所提供的熱量應(yīng)是占總熱量的55%～65%,可鼓勵(lì)患者多攝入復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物和富含纖維的蔬菜，對(duì)碳水化合物總熱量的控制比控制食物種類更重要。

蛋白質(zhì)不應(yīng)超過需要量，即不多于總熱量的15%，對(duì)于有蛋白尿和腎功能損壞的患者，蛋白質(zhì)攝入宜根據(jù)腎小球慮過率（GFR）做適當(dāng)調(diào)整，當(dāng)GFR為10～20 mL/min，用0.6g/（kg·d）；＞20 mL/min者，可加8g/d，＜5 mL/min者，僅能用約20g/d[3]。

對(duì)于晚期的患者限制納鹽和水分也是重點(diǎn)，水分?jǐn)z入為前一天的尿量加上500～800 mL，鈉鹽的攝入是每日不超過2g。

限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和（或）高三酰甘油血癥的患者。乙醇可誘發(fā)應(yīng)用促胰島素分泌劑和胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖，飲酒的同時(shí)用攝入適量的碳水化合物[4]。

2 皮膚的管理

2.1 高血糖對(duì)皮膚的危害

高血糖可使體內(nèi)膠體滲透壓升高，因而抑制了細(xì)胞的吞噬功能，從而使機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，易于發(fā)生感染[5]，因此，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤換衣服，對(duì)于肌酐升高而引起的皮膚瘙癢，禁忌用手抓，可用溫水擦洗，避免抓破形成潰瘍，難以愈合；因?yàn)橄匏鸬钠つw干燥，可涂甘油或護(hù)膚霜保護(hù)。

2.2 水腫程度不容忽視

水腫是中期以上糖尿病腎病患者的主要臨床變現(xiàn)，因?yàn)樘悄虿』颊唛L(zhǎng)期低蛋白血癥，加之小血管病變引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，易導(dǎo)致皮膚破損，因而引起潰瘍。①準(zhǔn)確記錄出入量，晚期糖尿病腎病患者尿量少，需限制飲水，出入量均用有刻度的量杯、及小稱測(cè)量，準(zhǔn)確的記錄24 h出入量平衡。②利尿劑的使用，遵醫(yī)囑用藥。③床單位的整潔、平整、干燥，清潔無渣屑，無尖銳物體。④勤翻身，更換體位，如下肢重度水腫，可給予枕頭或被子抬高下肢，減輕下肢負(fù)擔(dān)，促進(jìn)血液回流。⑤皮膚破潰滲液量多者，及時(shí)碘伏消毒后使用無菌治療巾或紗布覆蓋，已盡痊愈者，盡量暴露。

2.3 如何預(yù)防和保護(hù)患者的足部

糖尿腎病晚期患者常伴有微血管病變，容易引起肢體缺血或血管栓塞而合并足部感染，壞死。具體措施如下所述。

①對(duì)已經(jīng)發(fā)生足潰瘍的患者，請(qǐng)傷口護(hù)理中心會(huì)診、換藥，根據(jù)滲液量選用相應(yīng)的離子輔料及配合抗感染藥物。②嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓，戒煙。③保持足部清潔：每日洗足及浸泡，浸泡時(shí)水溫40℃左右，注意保持趾指間干燥。④自我檢查：檢查足部是否有皮膚變化，修建趾甲不能過短。⑤注意保暖：患足保暖可以按摩促進(jìn)血液循環(huán)。⑥選擇合適的鞋子、襪子，柔軟合腳，不宜赤足，每天堅(jiān)持小腿和足部運(yùn)動(dòng)30～60 min，可以改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防足部病變的發(fā)生。

足部的運(yùn)動(dòng)方式有：行走運(yùn)動(dòng)、提腳跟-腳尖運(yùn)動(dòng)、彎膝-下蹲運(yùn)動(dòng)、甩腿運(yùn)動(dòng)。

2.4 心理護(hù)理應(yīng)貫徹整個(gè)治療過程

糖尿病腎病是一種慢性消耗性疾病,需終身治療，也是引起腎功能衰竭及致死的主要原因，大部分從發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病已經(jīng)是中期，發(fā)展到晚期也是很快的過程,隨著后續(xù)透析的昂貴費(fèi)用給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，加上晚期患者對(duì)于生活質(zhì)量的要求及預(yù)后的擔(dān)心，患者往往會(huì)恐懼、焦慮、悲觀嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)抑郁情緒，有的患者特別容易語言過激、脾氣暴躁，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握患者的性格特點(diǎn)、心理變化，充分理解患者的處境和情緒狀態(tài)，用和藹的態(tài)度主動(dòng)關(guān)心病人，做好有關(guān)DN的宣傳教育工作，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，使患者積極配合治療。

3 容量的控制

當(dāng)Scr 6～8 mg/dl開始進(jìn)行腎臟替代治療（PDHD）。糖尿病腎病患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，接受腎臟替代治療(透析腎移植),其存活率遠(yuǎn)低于非糖尿病腎病的原因。因此，出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行替代治療[4]。

對(duì)有凝血功能障礙、保護(hù)殘余腎功能、高齡、血管自身?xiàng)l件限制等，對(duì)常規(guī)透析有易低血壓和失衡綜合癥的患者，均可行腹膜透析。因?yàn)楦雇敢褐泻刑欠?，可根?jù)不同病人的血糖差異，在腹透液中適量加入胰島素，加強(qiáng)高血糖的控制。嚴(yán)格無菌操作，教育患者做好自我管理，預(yù)防感染。定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)毒素清除率及生化指標(biāo)。嚴(yán)格記錄透析出入量，以防透析液留置腹腔內(nèi)，導(dǎo)致心力衰竭以及長(zhǎng)期進(jìn)行腹膜透析患者，可導(dǎo)致腹膜硬化，導(dǎo)致透析效果不充分，此時(shí)，均可選擇進(jìn)行血液透析治療。糖尿病患者在透析過程中的頑固性高血壓發(fā)生率占50%[6]，給予低鈉透析和含服降壓藥；有低血壓傾向者，給予高鈉序貫透析，透析前、中停藥。超濾量既要達(dá)到干體重，又應(yīng)防止超濾過干，否則會(huì)引起心血管意外。有出血傾向者，應(yīng)及時(shí)停用低分子肝素鈉抗凝[7]。

4 血糖的控制是治療的首要措施和治療關(guān)鍵

晚期糖尿病腎病患者監(jiān)測(cè)血糖的指標(biāo)可適當(dāng)放寬，達(dá)到良好標(biāo)準(zhǔn)即可。選擇合適的胰島素和降糖藥非常重要，腎功能不全患者，禁用第一代磺脲類降糖藥，禁用格列苯脲、二甲雙胍，胰島素有30%～40%需要通過腎臟代謝，所以當(dāng)腎功能不全時(shí)，適當(dāng)減少胰島素劑量，避免低血糖[4]。

應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確得監(jiān)測(cè)血糖，并采取相應(yīng)的措施，注意早中晚血糖的波動(dòng)，做好各餐飲食宣教，早餐相對(duì)比較重要，如血糖水平高，應(yīng)避免食用大米稀飯、糯玉米等含糖分高的食物，另外夜間最易發(fā)生低血糖反應(yīng)，往往患者不易察覺，如睡前血糖在6～7 mmol/L以下，應(yīng)督促患者少量進(jìn)食，避免低血糖發(fā)生。

5 高血壓的護(hù)理

晚期糖尿病腎病血壓水平較高，監(jiān)測(cè)和控制血壓也是DN治療中的重要措施之一。臨床上調(diào)控血壓：當(dāng)Scr＜3 mg/dl者可使用ACEI或ARB降壓，且及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀及腎功能，血壓控制在130/ 80 mmHg；當(dāng)Scr＞3 mg/dl者優(yōu)先選擇CCB控制血壓。用藥期間嚴(yán)密觀察患者血壓變化，每日4次血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整血壓。

6 結(jié)語

糖尿病腎病患者發(fā)生糖尿病腎病后，其進(jìn)展至終末期腎功能衰竭的速度要比一般腎臟病快，大約是其他腎臟疾病的14倍。因此，對(duì)晚期糖尿病腎病患者展開針對(duì)性的護(hù)理工作是及其必要的，對(duì)延緩腎臟功能的損壞，提高患者的存活率、改善生活質(zhì)量又具有十分重要的意義。

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[4]陳崴,張望,余學(xué)清,等.中國腎臟病臨床研究現(xiàn)狀與展望[J].臨床腎臟病雜志,2013,13(1):7-9.

[5]李玉姝,朱煥改.免疫抑制劑對(duì)肝移植術(shù)后患者血糖水平影響的監(jiān)測(cè)與研究[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(6):499-500.

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1672-4062（2015）01（b）－0187-02

2014-10-26）

許芹（1986.4-），女，江蘇鹽城人，本科，護(hù)師，研究方向：心內(nèi)科護(hù)理。