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    痞滿從濕論治探討

    2023-10-18 06:16:36繆順莉鄧海霞陳更新
    關(guān)鍵詞:痞滿中焦運(yùn)化

    繆順莉, 鄧海霞, 陳更新

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,省部共建中醫(yī)濕證國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東廣州 510405;2.廣東省中醫(yī)院內(nèi)科門診,廣東廣州 510120;3.廣東省中醫(yī)院,省部共建中醫(yī)濕證國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東廣州 510120)

    痞滿是以脘腹?jié)M悶不舒為主癥的臨床常見脾胃系疾病,其臨床表現(xiàn)以自覺脹滿、觸之無形、按之柔軟、壓之無痛為特點(diǎn)。痞滿又被稱為“痞塞”“痞隔”“胃痞”等。痞滿的發(fā)病常因感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、體虛久病等,導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利,或邪氣留滯,脾胃升降失常而成[1]。痞滿與濕邪的關(guān)系密切,濕邪是形成痞滿的常見病理因素[2]。以下基于濕邪特性及其與中焦脾胃之間的關(guān)系,探討從濕論治痞滿的思路與方法。

    1 濕邪與痞滿

    濕邪在中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說中占有非常重要的地位。濕邪既是外感六淫之一,也是內(nèi)生五邪的一種,為患最廣?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)濕進(jìn)行論述,如《素問·五常政大論》曰:“敦阜之紀(jì)……大雨時(shí)行,濕氣乃用……其動(dòng)濡積并稸……”;《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“地之濕氣,感則害皮肉筋脈”。以上論述提示自然界的氣候變化以及人們居住、工作環(huán)境可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響,當(dāng)濕氣淫溢,超越機(jī)體的正常防御能力時(shí),則可發(fā)病。外感之濕乃感天地之濕邪而致,內(nèi)傷之濕則緣于飲食起居失宜、情志失調(diào)等所致的臟腑功能失常、津液輸布代謝障礙?!端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?!薄端貑枴つ嬲{(diào)論》言:“腎者水臟,主津液?!比梭w津液代謝涉及多個(gè)臟腑,而脾居中央灌四旁,是水液運(yùn)化的中樞,內(nèi)濕的產(chǎn)生尤與脾臟關(guān)系最為密切[3]?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T濕腫滿,皆屬于脾”;《諸病源候論·濕病諸候》云:“濕病,由脾胃虛弱,為水濕所乘”[4];《醫(yī)方考·升陽(yáng)益胃湯》[5]曰:“濕淫于內(nèi)者,脾土虛弱不能制濕,而濕內(nèi)生也”。由以上歷代醫(yī)家的論述可知,內(nèi)濕與脾胃功能密切相關(guān)。

    濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣,濕盛則陽(yáng)微;而濕氣通于脾,脾喜燥惡濕,故外感濕邪,常易困脾,致脾陽(yáng)不振,運(yùn)化無權(quán),從而滋生內(nèi)濕。素體脾虛之人,常為濕盛之體,同類相召,又易感外濕,如《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》[6]言:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引”。而脾受濕侵,又進(jìn)一步影響其運(yùn)化水液的功能,加重內(nèi)濕,形成惡性循環(huán)。在濕病的發(fā)病過程中,外濕與內(nèi)濕常相兼為患,互為因果。濕性重濁黏滯,多阻遏氣機(jī),使臟腑氣機(jī)升降功能失調(diào)。阻于上焦,則胸中氣機(jī)不利,胸悶咳嗽;困于中焦,則脾胃升降失常,脘痞腹脹;滯于下焦,則腎與膀胱氣化不利,小便淋澀。而“脾主濕土之質(zhì),為受濕之區(qū)”,故中焦?jié)褡C最多。此外,濕邪纏綿,稽留體內(nèi),或從陽(yáng)化熱,或從陰化寒,且常兼他邪為患,致病變化多端[7]。

    濕是痞滿的重要病因病機(jī),濕阻中焦,則中焦氣機(jī)壅滯,清陽(yáng)不升,濁陰不降,發(fā)為痞滿,即如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云:“濁氣在上,則生?脹”,臨床可見脘腹?jié)M悶不舒等癥?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸疤幹畡佟?dú)勝則濕氣內(nèi)郁……胃滿”,“太陰之復(fù),濕變乃舉;體重中滿,飲食不化”;《素問·氣交變大論》曰:“歲土太過,雨濕流行……飲發(fā)中滿,食減,四肢不舉”。以上論述提示,濕邪可導(dǎo)致脹滿?!端貑栃C(jī)原病式·六氣為病》[8]22-26提到:“而又濕主乎痞,以致氣液不得宣通”,“痞隔中滿……皆屬于濕”,“土濕主痞故也”;《傷寒指掌·痞滿》[9]言:“脘痞滿悶,舌苔白膩……此濕邪阻于氣分”,說明濕邪內(nèi)蘊(yùn)可阻滯氣機(jī)而致痞滿。

    濕致痞滿可分寒熱兩端。《景岳全書·雜證謨·濕證》[10]688指出,濕可化寒化熱:“辨治之法,其要惟二,則一曰濕熱,一曰寒濕,而盡之矣”;《溫病條辨·中焦篇》[11]56指出:“濕之入中焦,有寒濕,有熱濕”,陽(yáng)明濕溫可致“嘔甚而痞”,足太陰寒濕可引起“痞結(jié)胸滿”。在治療上,針對(duì)寒與熱的不同,當(dāng)分而治之。

    2 從濕辨治痞滿的方法

    2.1 濕熱痞滿的辨治

    濕熱結(jié)聚,中焦斡旋失司,脾胃通降無權(quán),可成痞滿。如《證治匯補(bǔ)·痞滿》[12]264言:“有濕熱太甚,土來心下為痞者,分消上下,與濕同治”;《蘭室秘藏·中滿腹脹論》[13]86則曰:“亦有膏粱之人,濕熱郁于內(nèi)而成脹滿者”;《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》[8]21提及:“熱極盛則痞塞腫滿”,“濕熱相搏,則怫熱痞隔”。在治療上,《景岳全書·雜證謨·濕證》[10]688提出:“濕熱之病,宜清宜利”,認(rèn)為濕熱病的治療原則為清利濕熱。臨床治療濕熱痞滿,根據(jù)濕熱成因的不同,可分為脾胃濕熱、肝郁濕熱、脾虛濕熱及陰虛濕熱4種證型,治療上需權(quán)衡濕熱之輕重、虛實(shí)之變化[14]。

    2.1.1 脾胃濕熱:治以清熱祛濕,和胃消痞 外感濕邪,濕郁化熱;或飲食失宜,釀濕生熱;或濕熱直犯中焦,均可致脾胃濕熱證。脾胃濕熱證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘脹滿痞悶,或伴灼熱感,口黏口苦,或口干不欲飲,食少納呆,身重困倦,大便黏滯,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)等。治宜清熱祛濕,和胃消痞。因濕不去則熱不除,故治療上又以祛濕為主。如《醫(yī)學(xué)原理·痞滿門》提出:“痞之為患……濕熱之氣壅滯為多,宜作濕治,令上下分消其濕氣”[15]。臨證處方常用藿樸夏苓湯、三仁湯、連樸飲等加減治療。藥物常用藿香、白豆蔻、佩蘭、石菖蒲芳香宣透化濕,厚樸、半夏、蒼術(shù)苦溫燥濕運(yùn)脾,杏仁開宣肺氣以通調(diào)水道,茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕于下,黃連、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草苦寒清熱燥濕。

    2.1.2 肝郁濕熱:治以疏肝行氣,清熱化濕 情志不舒,肝氣郁滯,木旺乘脾,濕濁內(nèi)生,郁久化熱,可形成肝郁濕熱證。肝郁濕熱證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘脹滿痞悶,累及脅肋,或伴灼熱感,胸悶太息,噯氣,心煩口苦,嘔惡納呆,便溏不爽,舌紅,苔黃膩,脈弦滑或弦數(shù)等。治宜疏肝行氣,清熱化濕。 肝郁濕熱證的本質(zhì)為肝郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)[16],故治療以疏肝行氣解郁為先?!蹲C治匯補(bǔ)·郁癥》[12]101言:“七情不快,郁久成病……或?yàn)槠M”;《血證論·臟腑病機(jī)論》[17]稱:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證在所不免”。臨證處方常用柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散等加減。藥物常用柴胡、香附、青皮、川芎疏肝理氣開郁,佛手、香櫞、玫瑰花、綠萼梅、八月札、厚樸花疏肝行氣化濕,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,茯苓、白術(shù)、黨參、太子參健脾益氣,薄荷、牡丹皮、梔子、川楝子、郁金疏肝瀉熱,枳殼、木香、紫蘇梗、陳皮疏肝行脾胃之滯并促進(jìn)中焦運(yùn)化。

    2.1.3 脾虛濕熱:治以健脾益氣,清熱利濕 脾胃濕熱日久,脾胃受損,可導(dǎo)致脾虛濕熱證;素體脾虛或因飲食勞倦傷脾,脾虛而生濕化熱,亦可致脾虛濕熱證。嶺南地卑土薄,氣候潮濕,陽(yáng)氣易耗散,加之該地區(qū)居民喜貪涼飲冷,體質(zhì)多濕熱為標(biāo)、脾虛為本,故脾虛濕熱型痞滿最為多見[18]。脾虛濕熱證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘脹滿痞悶,或伴灼熱感,口黏或口淡,或口干不欲飲,食少納呆,疲倦乏力,肢體困重,便溏不爽,舌淡或淡紅或淡胖,邊有齒痕,苔黃膩,脈虛數(shù)或濡數(shù)等。治宜健脾益氣,清熱利濕。但清熱藥多寒涼,易傷脾胃,補(bǔ)益藥又多甘溫,易助濕生熱,故在治療上需因地制宜,可選用嶺南道地藥材治療。嶺南道地藥材救必應(yīng)、三丫苦、火炭母、土茵陳等,清熱利濕又兼理氣之功,不礙脾之運(yùn)化;五指毛桃甘淡平,健脾補(bǔ)肺尚能行氣利濕,使清熱不傷脾,補(bǔ)而不滯、滋而不膩,避免加重痞滿的不適癥狀?!蹲C治匯補(bǔ)·痞滿》[12]268曰:“大抵心下痞悶,必是脾胃受虧……不能運(yùn)化為患”;《雜病源流犀燭·腫脹源流》[19]言痞滿:“脾病也,本由脾氣虛及氣郁不能運(yùn)行,心下痞塞填滿,故有中氣不足,不能運(yùn)化而成者……”??梢娖M多因脾虛所致,故治療時(shí)需標(biāo)本兼顧,虛實(shí)并治,同時(shí)亦需注意健脾與清利的主次。脾虛甚者,以健脾為主,濕熱盛者,則以清熱利濕為主。臨證處方常用六君子湯、藿樸夏苓湯等加減。藥物常用黨參、太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾益氣,黃芩、土茯苓清熱,蒲公英清熱利濕通便,藿香、白豆蔻芳香化濕,厚樸、半夏、陳皮燥濕健脾,香附、枳殼、紫蘇梗、木香理氣寬中并行滯消脹。

    2.1.4 陰虛濕熱:治以滋陰清熱祛濕 濕熱久羈,耗液傷陰,可致陰虛濕熱證;素體陰虧,濕熱入侵或內(nèi)生,也可形成陰虛濕熱證。脾胃陰液虧虛,失于濡潤(rùn),則納運(yùn)失職,中焦壅塞不通,痞滿由生[20]。如《丹溪心法·鼓脹三十九》[21]指出:“脾土之陰受傷,轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職……故陽(yáng)自升,陰自降,而成天地不交之痞”;蒲輔周先生認(rèn)為:“脾陰虛……煩滿,不思食”。陰虛濕熱證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘脹滿痞悶,胃中嘈雜,饑不欲食,口燥咽干,或口黏,食少納呆,身重困倦,手足心熱,大便干結(jié)或黏滯不爽,舌紅少津,或舌有裂紋,苔黃膩或少苔,或見花剝苔,脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)等。治宜滋陰清熱祛濕。治療用藥需滋陰不助濕,清熱祛濕不化燥,同時(shí)注意調(diào)暢氣機(jī),并分清陰虛和濕熱之偏重。臨證處方可用七味白術(shù)散、益胃湯等加減治療。藥物常用石斛、沙參、玉竹、黃精甘涼清潤(rùn)養(yǎng)陰,不礙脾胃之運(yùn)化;生地黃、玄參、天花粉、蘆根、淡竹葉甘寒清熱生津;茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、滑石甘淡滲利;太子參、山藥、白術(shù)、白扁豆甘溫不燥,健運(yùn)脾胃;佛手、香櫞、厚樸花調(diào)理中焦,理氣化濕。

    2.2 寒濕痞滿的辨治

    寒濕中阻,脾胃升降失常,中焦痞塞不通,則生痞滿。如《蘭室秘藏·諸腹脹大皆屬于熱論》[13]87言:“如或多食寒涼,及脾胃久虛之人,胃中寒則脹滿,或臟寒生滿病”;《素問·六元正紀(jì)大論》曰:“凡此太陰司天之政……民病寒濕,腹?jié)M,身?憤,胕腫,痞逆,寒厥,拘急”;《溫病條辨·中焦篇》[11]56言:“寒濕者……傷脾陽(yáng),在中則不運(yùn)痞滿,傳下則洞泄腹痛;傷胃陽(yáng),則嘔逆不食,膈脹胸痛”。治療可溫燥寒濕,如《景岳全書·雜證謨·濕證》[10]688云:“寒濕之病,宜燥宜溫”。但寒濕之邪最易損傷人體陽(yáng)氣,如《溫病條辨·下焦篇》[11]89指出:“濕久,脾陽(yáng)消乏,腎陽(yáng)亦憊”,故又當(dāng)顧護(hù)陽(yáng)氣,注意辨寒濕之虛實(shí)[22]。寒濕痞滿臨床常見寒濕困脾證和陽(yáng)虛寒濕證。

    2.2.1 寒濕困脾:治以健脾燥濕,散寒除痞 外感寒濕,或過食肥甘、生冷等致寒濕內(nèi)生,可成寒濕困脾證。寒濕困脾證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘痞悶,或伴胃涼胃痛,胃痛得溫則減,遇寒加重,口膩納呆,泛惡欲嘔,頭身困重,便溏不爽,舌淡胖,苔白膩,脈遲或遲緩等。治宜健脾燥濕,散寒除痞。臨證處方常用藿香正氣散、加減正氣散、厚樸溫中湯等加減治療。藥物常用厚樸、草豆蔻、草果、蒼術(shù)溫中燥濕,半夏、半夏曲、陳皮、神曲理氣燥濕健脾,紫蘇葉、白芷發(fā)散表寒,理氣和中,杏仁、桔梗開宣肺氣助化濕,茯苓、白術(shù)、黨參、黃芪、炙甘草健運(yùn)中陽(yáng),木香、甘松、砂仁理氣醒脾。

    2.2.2 陽(yáng)虛寒濕:治以溫補(bǔ)脾腎,散寒祛濕 寒濕日久,損傷陽(yáng)氣,可致陽(yáng)虛寒濕證;素體陽(yáng)虛,寒濕之邪入侵或內(nèi)生,亦可形成陽(yáng)虛寒濕證,如《景岳全書·雜證謨·濕證》[10]689言:“陽(yáng)虛則寒從中生,寒生則濕氣留之”。陽(yáng)虛寒濕證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘痞悶,或伴冷痛,畏寒喜暖,面色?白,納呆,形寒肢冷,大便清冷,或完谷不化,舌淡胖,邊有齒痕,苔白膩或白滑,脈沉遲或沉細(xì)無力等。治宜溫補(bǔ)脾腎,散寒祛濕。如《景岳全書·雜證謨·痞滿》[10]514提出:“治宜溫補(bǔ),但使脾腎氣強(qiáng),則痞滿開而飲食自進(jìn),元?dú)庾詮?fù)矣”。臨證處方常用附子理中湯、吳茱萸湯、金匱腎氣丸等加減治療。藥物常用生姜、高良姜、干姜、吳茱萸、蜀椒溫中散寒,附子、桂枝、肉桂、丁香溫腎助陽(yáng),炙甘草、黨參、人參、白術(shù)、黃芪溫補(bǔ)中焦,山藥、熟地黃健脾固腎,烏藥、檀香、砂仁溫散寒濕。

    有關(guān)痞滿患者的日常調(diào)護(hù),徐春甫云:“脾胃健盛,恒無病,茍有六氣七情,少可侵籍,則亦不藥而自愈矣?!笨梢?,脾胃功能旺盛,則運(yùn)化正常,濕濁不生,虛邪賊風(fēng)不易入侵,故日常生活中需注意顧護(hù)脾胃。脾胃病具有“三分靠治療,七分靠調(diào)養(yǎng)”的特點(diǎn),因而日常起居、飲食及情志調(diào)攝對(duì)痞滿患者的防治具有重要作用。日常起居當(dāng)順?biāo)臅r(shí)適寒暑,避免觸冒風(fēng)雨,不宜久居潮濕之地,注意勞逸結(jié)合,避免過勞傷正;飲食方面,遵循三餐定時(shí)定量的原則,忌暴飲暴食、饑飽無度,不宜過食辛辣、煎炸、粗糙之物及甜膩、油膩、生冷等生濕之品;情志上,做到恬淡虛無,保持樂觀愉悅的生活態(tài)度,避免過度憂思忿怒。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者鄭某,女,54 歲,久居廣州。2021 年11 月16 日因“胃脘脹滿不適反復(fù)3 年余”就診。患者3年前出現(xiàn)胃脹不適,時(shí)有反復(fù),勞累及飲食不慎后多見。2021 年9 月9 日胃鏡檢查結(jié)果提示:慢性淺表性胃炎伴糜爛??滔掳Y見:胃脘脹滿不適,早飽,噯氣,反酸,偶感胃中灼熱,口中黏膩不爽,納欠佳,倦怠乏力,大便黏滯不暢,舌淡紅,邊有齒痕,苔黃膩,脈濡數(shù)。平素喜食糖水、油膩茶點(diǎn)。

    西醫(yī)診斷:慢性淺表性胃炎;中醫(yī)診斷:胃痞病,辨證屬脾虛濕熱證,且以濕熱為主。治法:清熱利濕行氣,兼以健脾。處方以藿樸夏苓湯加減,具體用藥如下:廣藿香15 g,厚樸15 g,法半夏10 g,土茯苓15 g,白豆蔻10 g(后下),蒲公英15 g,救必應(yīng)15 g,麩炒枳殼15 g,五指毛桃20 g,陳皮10 g,香附15 g,紫蘇梗15 g,木香10 g(后下),甘草5 g。處方7 劑,每日1 劑,水煎2 次,取汁約400 mL,分2 次于早晚飯后1 h 溫服。囑咐患者忌食油膩、生冷及甜食。

    2021 年11 月25 日二診。藥后胃脘脹滿減輕,反酸、噯氣減少,胃脘灼熱感消失,大便黏滯感減輕,排便仍欠暢。舌淡紅,邊有齒痕,苔薄黃膩,脈濡。因濕熱之象減輕,于前方去救必應(yīng),易土茯苓為茯苓以健脾祛濕。處方7 劑,每日1 劑,煎服法同前。

    2021 年12 月7 日三診。胃脘脹滿、噯氣較前明顯減輕,無反酸,食納好轉(zhuǎn),大便通暢。舌淡紅,邊有齒痕,苔薄膩,脈濡。于前方去蒲公英,加黨參、白術(shù)以增強(qiáng)健脾之功。處方14 劑,每日1劑,煎服法同前。隨訪半年,患者病癥未再發(fā)作,療效較滿意。

    按:本病案患者為中老年女性,久居嶺南濕熱之地,受濕熱侵襲,且平素喜食滋膩礙胃之品,日久則脾胃受損,脾虛運(yùn)化失健,濕濁內(nèi)生,蘊(yùn)而化熱,內(nèi)外合邪,終致脾虛濕熱之證。脾虛運(yùn)化乏力,濕熱阻滯中焦氣機(jī),脾胃升降失常而致胃脹、早飽、噯氣;反酸、胃中灼熱、口黏膩、大便黏滯不暢為濕熱困阻之表現(xiàn);倦怠乏力、納欠佳提示脾氣不足、失于運(yùn)化;再觀其舌脈,亦為佐證。據(jù)此分析,此病案患者脾虛為本,濕熱為標(biāo),以脾虛濕熱、氣機(jī)壅滯為病機(jī)特點(diǎn),治當(dāng)標(biāo)本兼顧,虛實(shí)并治。在病程中亦需權(quán)衡濕熱與脾虛之輕重,謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬。初診時(shí)舌脈及大便提示濕熱偏重,故以清熱祛濕為主,以廣藿香、白豆蔻芳香宣透化濕,土茯苓清熱利濕,救必應(yīng)清熱利濕理氣,蒲公英清熱助通便,厚樸、半夏、陳皮苦溫燥濕,五指毛桃補(bǔ)脾益氣,枳殼、香附、紫蘇梗、木香理氣消脹。二診時(shí)患者濕熱之象及諸癥減輕,故減清熱之品,酌加健脾之藥。三診時(shí)患者已不見熱象,唯脾胃虛弱,濕濁內(nèi)停,故加大健運(yùn)脾胃之力,以健脾益氣善其后。

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