Triangle模型在延續(xù)護(hù)理中的研究進(jìn)展

曾美玲 丁雯 張紫瑩 王斐 孫愛萍

延續(xù)護(hù)理也稱連續(xù)護(hù)理（transitional care），是指不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員為患者提供協(xié)調(diào)性、綜合性和整合性的無縫隙銜接護(hù)理服務(wù)，其目的是讓住院患者順利過渡至家庭/社區(qū)，并持續(xù)改善患者出院后一段時(shí)期的健康狀況[1-2]。延續(xù)護(hù)理的主要服務(wù)對(duì)象是需要長(zhǎng)期健康支持的群體，包括慢性病、老年及外科術(shù)后患者等[3]。延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用是保障這些患者從入院到出院后護(hù)理連續(xù)性最具創(chuàng)新性的方式。目前我國(guó)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)加快住院周轉(zhuǎn)率，滿足延續(xù)護(hù)理需求的群體越來越多；但我國(guó)護(hù)理人力資源相對(duì)不足，為患者提供的延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容簡(jiǎn)單化，缺乏個(gè)性和精細(xì)化管理，尤其對(duì)于再入院、病情反復(fù)等風(fēng)險(xiǎn)高的出院患者重視與照護(hù)不足[4-5]。金字塔分層分級(jí)管理模型（Triangle模型）是指對(duì)患者進(jìn)行分層級(jí)管理，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度不同進(jìn)行等級(jí)劃分，疾病嚴(yán)重程度等級(jí)越高的患者提供的專業(yè)護(hù)理比例越多，等級(jí)越低的患者則強(qiáng)調(diào)患者的自我管理和授權(quán)管理[6]。其優(yōu)勢(shì)是針對(duì)患者疾病狀態(tài)的不同風(fēng)險(xiǎn)程度給予不同的護(hù)理措施，能有效利用有限的護(hù)理資源。該Triangle模型在國(guó)外院內(nèi)患者中的應(yīng)用已經(jīng)被驗(yàn)證可以提高護(hù)理質(zhì)量，是更加經(jīng)濟(jì)有效的護(hù)理管理模式[6]。我國(guó)學(xué)者應(yīng)用此模型在糖尿病、高血壓病等領(lǐng)域的延續(xù)護(hù)理中探究了其可行性，但仍處于探索階段[7-10]。本研究對(duì)Triangle模型在國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理中應(yīng)用進(jìn)行綜述分析，以便為后續(xù)分層分級(jí)的延續(xù)護(hù)理研究提供借鑒。

1 Triangle模型的相關(guān)概念、框架及內(nèi)涵

Triangle模型是2002年由加利福尼亞的大型管理照護(hù)機(jī)構(gòu)Kaiser Permanente提出，此機(jī)構(gòu)是美國(guó)最大的非營(yíng)利性健康維護(hù)組織[6]。在Triangle模型中，應(yīng)用對(duì)象主要是慢性病患者，管理機(jī)制秉持循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)患者進(jìn)行需求分析并協(xié)同現(xiàn)有的組織框架和資源，進(jìn)而為慢性病患者提供分層、分類護(hù)理服務(wù)管理[11]。因此Kaiser Permanente開發(fā)了Triangle模型并提出了該模型的理論框架，旨在為慢性病患者提供最有效的護(hù)理管理方式。Triangle模型由底層到頂層分別是平穩(wěn)層、高危層和重癥層，每一層級(jí)提供的專業(yè)護(hù)理、自我管理和授權(quán)管理比例不同。平穩(wěn)層給予10%的專業(yè)護(hù)理，90%的自我管理和授權(quán)管理；高危層給予的專業(yè)護(hù)理、自我管理和授權(quán)管理各占50%，重癥層給予90%的專業(yè)護(hù)理，10%的自我管理和授權(quán)管理[12-13]。Triangle模型的來源是基于慢性病護(hù)理模式（CCM）[14]，其除了要根據(jù)慢性疾病患者的需求進(jìn)行分層和針對(duì)高危人群的強(qiáng)化管理之外，也注重整合醫(yī)護(hù)組織和多學(xué)科的發(fā)展，從而最大限度的利用有限資源。該模型的核心原則主要有：①以患者為中心提供護(hù)理服務(wù)；②患者與護(hù)理人員是共同決策伙伴；③根據(jù)患者的自我需求調(diào)整護(hù)理措施；④應(yīng)獲取有效信息；⑤倡導(dǎo)非強(qiáng)制性的護(hù)理。

Triangle模型是一種慢性疾病健康管理模型或者稱為人口健康管理模型（PHM）[15],本模型不只是針對(duì)需要緊急護(hù)理服務(wù)的人，而是涵蓋社區(qū)中的整體人群。通過人群亞組分類的風(fēng)險(xiǎn)狀況來制訂滿足人們的個(gè)體化需求的護(hù)理服務(wù)，最終目的是體現(xiàn)以人為本的綜合護(hù)理服務(wù)，從而保障人民的健康安全，提高其幸福指數(shù)。Triangle模型的分層來源考慮了三個(gè)主要問題：不同的人群需要、根據(jù)不同的病情需要和識(shí)別正確的護(hù)理級(jí)別。基于此理念患者通過分層后70%～80%的慢性病患者在平穩(wěn)層，以患者自我管理為主，然而20%～30%的高危層和重癥層患者可以對(duì)癥進(jìn)行相應(yīng)比例的個(gè)案護(hù)理和專業(yè)護(hù)理，金字塔式的護(hù)理模型是以積極主動(dòng)的思維來管理慢性病患者[6]。

2 Triangle慢性疾病健康管理模型在國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理中的研究進(jìn)展

2.1 國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀

在美國(guó)，Triangle模型自從被提出和驗(yàn)證其具有科學(xué)性后，學(xué)者們認(rèn)為該模型的應(yīng)用可達(dá)到綜合性護(hù)理和高成本效益的目的[16-18]。最初該模型被引入到丹麥，主要考慮該模型總結(jié)了慢性病護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)，而丹麥的慢性病發(fā)病率較高，且處于持續(xù)增高狀態(tài)，因此學(xué)者將該模型和丹麥原有護(hù)理模式進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明Triangle模型更具有優(yōu)勢(shì)[19]。在Feachem等[6]的研究中，也將英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）與Kaiser Permanente（KP）提出的模型進(jìn)行對(duì)比,提出Triangle模型可提高住院周轉(zhuǎn)率，同時(shí)有利于患者出院后的分層管理。即使該模型的應(yīng)用遭到部分學(xué)者的質(zhì)疑，認(rèn)為并沒有最終的證據(jù)能夠表明該模型可以節(jié)省護(hù)理人力資源[20]。但JURADO等[16]的研究進(jìn)一步強(qiáng)化結(jié)果證實(shí)Triangle模型對(duì)于整合護(hù)理資源的優(yōu)點(diǎn)，并且?guī)椭颊邚尼t(yī)院過渡至社區(qū)的無縫銜接。近幾年來，學(xué)者將Triangle模型應(yīng)用在延續(xù)護(hù)理中的研究增多。Holterman[21]將慢性護(hù)理模式（CCM）和Triangle分層分級(jí)管理模式結(jié)合應(yīng)用于≥75歲的老年患者，為患者提供延續(xù)護(hù)理支持。其主體內(nèi)容是成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，基于患者自我報(bào)告的護(hù)理需求和評(píng)估患者的嚴(yán)重程度，再給予不同層級(jí)的護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果表明對(duì)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理資源利用率均產(chǎn)生了積極影響，并且增強(qiáng)了老年患者居家的疾病控制能力從而保證患者的長(zhǎng)期健康結(jié)局。Uittenbroek等[22]同樣以上述兩模型結(jié)合應(yīng)用于1456例老年患者中，并將這些患者分為不同的風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，主要考慮了對(duì)所有居家老年患者提供同等強(qiáng)度的護(hù)理干預(yù)既沒有必要性，也不可持續(xù)。其分層干預(yù)前成立了由醫(yī)生主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，每一層級(jí)護(hù)理強(qiáng)度取決于患者健康相關(guān)和社會(huì)問題等風(fēng)險(xiǎn)狀況，分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)層級(jí)。研究結(jié)果表明能夠提高患者尤其是中風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)患者的延續(xù)護(hù)理參與度，并提高了延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。

綜上，Triangle模型被提出后，國(guó)外主要集中的研究類型有：第一，在慢性病延續(xù)護(hù)理方面，對(duì)比和驗(yàn)證該模型與研究者原有模式的差別與合理性；第二，學(xué)者將Triangle模型與其他護(hù)理管理模式聯(lián)合分析對(duì)老年患者長(zhǎng)期護(hù)理干預(yù)效果和科學(xué)性。然而國(guó)外應(yīng)用該模型主要針對(duì)大樣本的慢性病管理，尚缺乏對(duì)某一具體疾病的應(yīng)用研究。

2.2 國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

2012年，孫柳等[23]首次將Triangle模型引入中國(guó)，探索門診腹膜透析患者的分層分級(jí)管理模式。該學(xué)者基于現(xiàn)有的隨訪管理模式考慮能否最大程度節(jié)約護(hù)理人力資源，服務(wù)于更多門診腹膜透析患者同時(shí)，且要保證隨訪管理的質(zhì)量等問題，所以開展了此項(xiàng)研究。結(jié)果初步驗(yàn)證了基于Triangle模型的分層級(jí)管理能夠使延續(xù)護(hù)理管理更加規(guī)范化。2016年，徐睿等[23-24]進(jìn)一步探討和拓展腹膜透析患者的分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理模式研究，其研究對(duì)象關(guān)注的是腹膜透析超負(fù)荷患者，將患者劃分為嚴(yán)重、輕中度及潛在容量超負(fù)荷3個(gè)層級(jí)，分層級(jí)管理可節(jié)省護(hù)理人力在病情相對(duì)穩(wěn)定的患者身上且倡導(dǎo)患者參與共同決策管理。近幾年Triangle模型在我國(guó)腹膜透析患者中的應(yīng)用研究增多，但多局限于單一特征的干預(yù)，尚缺乏全面的腹膜透析患者分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理統(tǒng)一規(guī)范流程和循證依據(jù)[25]。

除腹膜透析患者外，Triangle模型的應(yīng)用還集中于高血壓和糖尿病患者。2016年，吳林秀等[26]結(jié)合該模型對(duì)高血壓患者進(jìn)行了首次的探索。該團(tuán)隊(duì)首先構(gòu)建了高血壓層級(jí)隨訪問卷調(diào)查表及干預(yù)方案，驗(yàn)證可行性后再進(jìn)行了高血壓患者出院后6個(gè)月內(nèi)的分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理干預(yù)流程，包括出院前的全面評(píng)估患者層級(jí)、建立分層分級(jí)檔案，隨訪頻率及內(nèi)容和層級(jí)流轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)等。研究結(jié)果表明，基于Triangle模型的分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理可提升高血壓患者服藥依從性、自我管理水平等優(yōu)點(diǎn)。2018—2020年，楊小玲等[27]首次構(gòu)建的糖尿病分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理方案不僅包含規(guī)范的分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)干預(yù)措施，還將其方案與互聯(lián)網(wǎng)管理平臺(tái)相結(jié)合，建立了一個(gè)適用于非住院糖尿病患者自我管理教育與支持的分層評(píng)估、分級(jí)干預(yù)的規(guī)范流程，就可以實(shí)現(xiàn)智能高效管理院外糖尿病患者，減輕了醫(yī)療服務(wù)成本。2022年，楊沛[7]在楊小玲[27]的研究基礎(chǔ)之上，從循證角度考慮醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動(dòng)的問題而構(gòu)建了較完善的分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理方案，具體到成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的職責(zé)安排、團(tuán)隊(duì)同質(zhì)化培訓(xùn)、適用人群和隨訪具體實(shí)施過程等，該研究可為護(hù)理人員實(shí)施分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理管理提供了具體可行的參考價(jià)值。最后，不僅是上述提到的慢性疾病人群，該模型也應(yīng)用在癌癥患者化療期間和外科術(shù)后置管患者的居家護(hù)理中，結(jié)果均顯示產(chǎn)生了積極效果[28-29]。

綜上，在國(guó)內(nèi)基于Triangle模型的延續(xù)護(hù)理研究較少，主要集中在少數(shù)慢性疾病的探索。而我國(guó)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》文件指出了分級(jí)護(hù)理的重要性[30]，目前我國(guó)院內(nèi)住院患者已形成相對(duì)規(guī)范統(tǒng)一的模式，而延續(xù)護(hù)理的分層分級(jí)管理仍需要不斷探索[31]。

3 Triangle慢性疾病健康管理模型分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的研究與應(yīng)用

3.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

Triangle模型的分層主要分為兩個(gè)步驟。第一，制訂規(guī)范的分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；第二，根據(jù)分層的結(jié)果再進(jìn)行不同級(jí)別的護(hù)理干預(yù)。因此，能否有效識(shí)別不同患者的風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)至關(guān)重要。Tuso等[32]將該模型使用在慢性病患者的延續(xù)護(hù)理過程中，主要關(guān)注的結(jié)局是降低患者的再入院率，因此其關(guān)鍵步驟是開發(fā)一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分層工具，他們根據(jù)患者入院時(shí)的疾病狀況和社會(huì)因素，再結(jié)合回顧性研究后選擇LACE風(fēng)險(xiǎn)分層工具，患者被分配到低、中、高風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果表明此評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可以幫助護(hù)理人員將專業(yè)護(hù)理措施集中在出院后患者再入院風(fēng)險(xiǎn)更高的群體中。另外還有研究指出，分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制訂要依賴于循證指南，并結(jié)合醫(yī)生的協(xié)助和鼓勵(lì)患者參與并表達(dá)他們的需求后，從而制訂多地區(qū)的統(tǒng)一患者分層標(biāo)準(zhǔn)[21]。在Spoorenberg等[15]的一項(xiàng)利用Triangle模型進(jìn)行慢性病延續(xù)護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照研究中，其分層標(biāo)準(zhǔn)包括兩項(xiàng)：第一，基于老年患者的自我評(píng)估量表（IM-E-SA）來評(píng)估患者的護(hù)理需求程度；第二，基于格羅寧根衰弱指標(biāo)（GFI）來評(píng)估患者的衰弱水平。然后三個(gè)層級(jí)的患者分別是，較低的護(hù)理需求且相對(duì)較低衰弱水平患者（穩(wěn)健患者）；有較高的護(hù)理需求的衰弱患者（虛弱患者）；有復(fù)雜的護(hù)理需求患者，最后根據(jù)患者分層再進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理干預(yù)和自我管理相結(jié)合。在2018年的一項(xiàng)研究中[13]，進(jìn)行12個(gè)月的干預(yù)之后的結(jié)果表明，基于分層的綜合護(hù)理并沒有對(duì)患者健康和自我管理水平有明顯的改善，可能原因是該研究人群是老年人，沒有選擇針對(duì)性的病種人群和相應(yīng)的特異性干預(yù)措施，因此分層結(jié)果和干預(yù)措施敏感性較差。但該研究指出對(duì)患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分層是提供不同強(qiáng)度護(hù)理支持的起點(diǎn)，未來研究可考慮通過患者不同的疾病風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)來制訂分層標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，國(guó)外研究對(duì)于Triangle模型的分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)各不相同，由于研究對(duì)象是老年或慢性病患者，因此評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也是針對(duì)該類人群的特點(diǎn)，主要考慮患者需求和生理指標(biāo)。除此之外，分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)增加社會(huì)、心理等指標(biāo)。因?yàn)槔夏昊蚵圆』颊哂捎跈C(jī)體功能退化且病程較長(zhǎng)、多病共存現(xiàn)象普遍，不僅導(dǎo)致照顧者負(fù)擔(dān)加重；且因治病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重和社會(huì)適應(yīng)能力下降患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[33-34]。因此，綜合考慮患者各方面評(píng)估指標(biāo)，才能促進(jìn)延續(xù)護(hù)理具體措施的完善發(fā)展，真正地考慮患者的全面健康安全，同時(shí)在制訂患者分層標(biāo)準(zhǔn)前，需要基于循證的方法綜合考慮評(píng)估指標(biāo)，識(shí)別患者綜合的風(fēng)險(xiǎn)程度，從而保證分層標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

對(duì)于我國(guó)應(yīng)用Triangle模型的分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可從以下幾方面進(jìn)行闡述。第一，分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理的理論框架以Triangle模型和分級(jí)護(hù)理制度[35-37]結(jié)合為主，從而探索完整的分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理方案框架。將分級(jí)護(hù)理中的一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)護(hù)理分別對(duì)應(yīng)Triangle模型中的重癥層、高危層和平穩(wěn)層，但具體每一層次的自我管理，專業(yè)護(hù)理等比例存在不同。 第二，大多數(shù)學(xué)者的分層標(biāo)準(zhǔn)是基于患者的疾病狀況，通過量表評(píng)估、公認(rèn)的疾病嚴(yán)重程度分級(jí)、疾病危險(xiǎn)因素等指標(biāo)呈現(xiàn)出來。例如，楊艷萍[17]將分層標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)糖尿病足發(fā)生嚴(yán)重程度中的0～5級(jí)來評(píng)判，將此疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)納入Triangle模型的三個(gè)層級(jí)中，再進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。而向圣曉等[38]則是使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）和簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）的評(píng)分等級(jí)對(duì)卒中后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行分層分級(jí)管理，且該研究者將層級(jí)分為4層，是進(jìn)一步的細(xì)化管理出院后腦卒中患者的有效措施。第三，除基于疾病風(fēng)險(xiǎn)分層外，楊沛等[7]還考慮要引入心理社會(huì)和健康相關(guān)行為層面的綜合評(píng)估分層，可以全面評(píng)估患者狀態(tài)和需求,從而真正滿足以患者需求為中心的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，達(dá)到個(gè)性化延續(xù)護(hù)理的目的。我國(guó)使用Triangle模型中的分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)外最主要的區(qū)別是我國(guó)考慮了疾病的特異性，針對(duì)每一種疾病具體分析分層標(biāo)準(zhǔn)；而國(guó)外則主要選擇老年人普適的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，可能對(duì)于具體疾病的應(yīng)用特異性較差。目前國(guó)內(nèi)外尚未有相關(guān)研究驗(yàn)證分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別患者的準(zhǔn)確性情況，未來可進(jìn)一步開展研究。只有科學(xué)有效地識(shí)別患者出院需求和疾病嚴(yán)重程度，才能促進(jìn)分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理科學(xué)管理。

4 Triangle慢性疾病健康管理模型分級(jí)護(hù)理措施的研究與應(yīng)用

4.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

患者根據(jù)分層評(píng)估工具和標(biāo)準(zhǔn)篩選之后，再進(jìn)行對(duì)應(yīng)的分級(jí)延續(xù)護(hù)理措施。Uittenbroek[22]的分級(jí)延續(xù)護(hù)理對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的患者以個(gè)案護(hù)理和社區(qū)護(hù)士的共同護(hù)理支持為主，每月進(jìn)行家庭訪視1～2次，持續(xù)時(shí)間6～12個(gè)月，主要關(guān)注老年人的情緒和運(yùn)動(dòng)耐力功能。而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的患者，以患者自我管理為主。護(hù)士每年全面審查1次所有層級(jí)患者的健康檔案并鼓勵(lì)患者提高自我管理能力，在發(fā)現(xiàn)疑似健康狀況惡化時(shí)護(hù)士要積極采取預(yù)防措施。Holterman[21]的研究中，成立的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、老年護(hù)理醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和社會(huì)工作者組成，平穩(wěn)層患者以自我管理和預(yù)防計(jì)劃為主，高危層由社會(huì)工作者提供個(gè)案管理和自我管理支持，重癥層則是以醫(yī)護(hù)合作共同進(jìn)行病例管理。國(guó)外基于Triangle模型的分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理更專注于老年或慢性病患者的居家健康管理，實(shí)現(xiàn)以更低的成本獲得相同或更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，然而這對(duì)醫(yī)護(hù)合作、醫(yī)院與社區(qū)之間的聯(lián)動(dòng)要求較高。國(guó)外采用分層分級(jí)的延續(xù)護(hù)理管理模式對(duì)護(hù)理質(zhì)量、健康結(jié)局、人均費(fèi)用和護(hù)理利用率均產(chǎn)生了積極影響，但指出應(yīng)用該模式可持續(xù)性進(jìn)行的主要障礙因素是組織和政策層面的支持，因此仍需不斷探索該模式發(fā)展的優(yōu)勢(shì)。

4.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

在國(guó)內(nèi)，孫柳一等[23]構(gòu)建的分級(jí)延續(xù)護(hù)理的三個(gè)層次中，護(hù)理內(nèi)容包含隨訪頻次的區(qū)別、隨訪方式以門診和電話隨訪為主、個(gè)體化的健康教育和護(hù)理計(jì)劃、明確病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)入下一層級(jí)管理。吳林秀等[39]構(gòu)建的出院高血壓患者分層分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中包括三個(gè)級(jí)別的隨訪護(hù)理，每一級(jí)別規(guī)定了門診隨訪和電話隨訪的時(shí)間、頻率，測(cè)量血壓的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，高危層強(qiáng)調(diào)個(gè)案隨訪護(hù)理、中危層是重點(diǎn)隨訪護(hù)理、平穩(wěn)層是常規(guī)的健康教育。楊小玲[27]構(gòu)建的糖尿病患者分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理方案相對(duì)清晰，其分級(jí)護(hù)理也包括三個(gè)層次，分別是高危層一級(jí)教育與支持標(biāo)準(zhǔn)、中危層二級(jí)教育與支持標(biāo)準(zhǔn)和平穩(wěn)層三級(jí)教育與支持標(biāo)準(zhǔn)，增加了APP管理和行為管理內(nèi)容，其中一級(jí)行為管理是建立行為改變方案、二級(jí)行為管理是尋找行為改變阻礙因素并調(diào)整方案、三級(jí)行為管理是維持患者健康行為。特別指出干預(yù)患者6個(gè)月后再進(jìn)行第二次層級(jí)評(píng)估與劃分。楊沛[7]則是進(jìn)一步規(guī)范了糖尿病分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理整體實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，成立了糖尿病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在分級(jí)隨訪措施中分別從個(gè)性化指導(dǎo)、門診隨訪、電話隨訪、大課堂教育和健康監(jiān)測(cè)等方面劃分層級(jí)，由低層到高層的隨訪頻次增加、指導(dǎo)內(nèi)容強(qiáng)化等特點(diǎn)。由此可見，國(guó)內(nèi)學(xué)者結(jié)合不同疾病特征制訂的分級(jí)延續(xù)護(hù)理內(nèi)容，通過分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理管理模式，能夠?qū)Τ鲈夯颊哌M(jìn)行整群分類干預(yù)，充分體現(xiàn)了Triangle模型的內(nèi)涵，根據(jù)疾病風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度不同，滿足不同人群的需要和識(shí)別正確的護(hù)理級(jí)別，對(duì)于優(yōu)化和創(chuàng)新延續(xù)護(hù)理管理方式意義重大。

5 展望

Triangle模型被提出后，國(guó)內(nèi)外均已驗(yàn)證基于該模型的分層分級(jí)管理模式在延續(xù)護(hù)理中的可行性[6,12]，但在我國(guó)還屬于初步探索階段。未來需要進(jìn)一步明確各個(gè)疾病的分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可量化每一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的分值，從而簡(jiǎn)化評(píng)估程序和快速識(shí)別患者層級(jí)分配，實(shí)現(xiàn)各疾病的分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在臨床的推廣應(yīng)用。其次，需要進(jìn)一步建立完整的分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理體系，包括醫(yī)院社區(qū)互通互聯(lián)的落實(shí)、各層級(jí)延續(xù)護(hù)理的相關(guān)制度和政策的支持保障及配備充足的延續(xù)護(hù)理人力資源等，鼓勵(lì)分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理的開展，保證延續(xù)護(hù)理效果的同時(shí)，可進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理資源。另外相比于國(guó)外研究，我國(guó)大部分屬于小樣本的局部地區(qū)的研究探討該模型的分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理管理，未來需要進(jìn)一步驗(yàn)證大樣本、多中心的實(shí)施效果，以便向全國(guó)推廣分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理管理模式。