時素華運用調(diào)神安腸灸治療腹瀉型腸易激綜合征的經(jīng)驗

高俊霞 時素華 劉會敏 李志剛 林玉婷 董逸飛 楊 穎

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是常見的胃腸道功能紊亂性疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹或腹部不適，伴有排便次數(shù)和排便性狀改變。根據(jù)糞質(zhì)性狀和排便次數(shù)將IBS 分為4 種亞型，其中腹瀉型IBS（diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）為最常見，約占IBS患病人群的31.5%[1]。IBS 全球患病率為5.8%～17.5%[2]，目前我國患病率為1.4%～11.5%[3]。當(dāng)前多采用藥物對癥治療，輔以心理、飲食療法，可在一定程度上減輕患者不適，但常反復(fù)發(fā)作，難以從根本上治療。IBS 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理健康，研究顯示[4]，約37%的患者伴有精神心理障礙。

時素華為碩士生導(dǎo)師，師從我國著名針灸學(xué)專家李志剛教授，擔(dān)任中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)保健康復(fù)分會艾灸保健康復(fù)學(xué)組副組長、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會第二屆神志病專業(yè)委員會常務(wù)理事，從事針灸臨床、教學(xué)、科研工作10 余年。時素華在繼承李教授“通督啟神”法針刺治療神志病的基礎(chǔ)上[5]，注意到IBS-D的病機演變最終均會發(fā)展為脾腎陽虛，而腦腸功能失調(diào)貫穿始終，因此提出了用調(diào)神安腸灸治療IBS-D，以期同時改善胃腸道癥狀和精神心理癥狀。

1 時素華對IBS-D 病因病機的認(rèn)識

1.1 脾腎陽虛為病機演變的最終結(jié)果

IBS-D 屬于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”等范疇[6]，歷代醫(yī)家多認(rèn)為其發(fā)病與脾虛、濕盛、肝郁、腎陽虛衰等有關(guān)[7-9]，臨床上常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。時素華認(rèn)為泄瀉日久必傷及脾腎陽氣，IBS-D 的病機雖與脾虛、濕盛、肝郁等有關(guān)，但其最終均會演變?yōu)槠⒛I陽虛，如《臨證指南醫(yī)案》云：“久瀉無有不傷腎”。時素華認(rèn)為外邪、飲食、情志、病后體虛或稟賦不足等均會導(dǎo)致脾胃虛弱，脾虛則運化失司，升降失常，水成濕、谷為滯，大小腸分清泌濁、傳導(dǎo)糟粕功能失常，清濁混雜而下則作泄瀉?！毒霸廊珪芬嘣唬骸靶篂a之本，無不由于脾胃”。而脾為后天之本，腎為先天之本，二者互為根本、相互影響，時素華認(rèn)為泄瀉日久必累及脾腎陽氣。脾虛生濕，濕為陰邪、易困脾陽，陰盛則陽損，進(jìn)一步損傷脾陽；脾虛無以運化水谷精微充養(yǎng)先天，導(dǎo)致腎陽虧虛，出現(xiàn)脾腎兩虛的現(xiàn)象，見大便泄瀉不止。腎陽不足，則命門火衰，火不暖土，脾陽無以溫煦而愈加衰弱，致使泄瀉遷延難愈。正如《醫(yī)方集解》云：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃?！?/p>

1.2 腦腸功能失調(diào)貫穿IBS-D 始終

“腦”與“腸”的關(guān)系密切，時素華認(rèn)為腦腸功能失調(diào)貫穿IBS-D 始終。“腦”為元神之府，既指主宰生命活動和精神意識的功能，也包含了精神、情志等神志活動?！澳X中為元神，心中為識神”，神藏于腦而發(fā)于心，心腦共主神志[10]。五臟藏精氣而分主五神，五臟對神志活動亦有調(diào)節(jié)作用，因此“腦”和五臟也均有關(guān)?！澳c”指脾、胃、大腸、小腸。“腦”主宰生命活動，包括了對“腸”的調(diào)控，即對脾胃腐熟運化、升清降濁，二腸分清泌濁、傳導(dǎo)糟粕的調(diào)控。因此時素華認(rèn)為“腦”功能失常，不僅出現(xiàn)精神情志異常，也會影響腸腑生理功能，出現(xiàn)腹痛、泄瀉等。如《三因極一病證方論》曰：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟器隔絕，精神奪散，必致溏泄?！爆F(xiàn)代研究也表明[11]，精神心理應(yīng)激可引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常而導(dǎo)致內(nèi)臟敏感性增強，出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀。同時“腦為髓海”，受五臟精氣化髓充養(yǎng)。而腎中“真陰真陽”化髓、陽明經(jīng)多氣多血，時素華認(rèn)為腎與陽明經(jīng)對“腦”尤為重要。《靈樞》指出大腸小腸皆屬于足陽明胃經(jīng)，而IBS-D 患者脾胃及大小腸功能失調(diào)、腎中真陽虧虛，不能化髓充腦而影響“腦”的功能。因此時素華認(rèn)為腦腸功能失調(diào)貫穿IBS-D 始終，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦-腸軸失調(diào)引起IBS-D 的認(rèn)識不謀而合[12]。

2 調(diào)神安腸灸治療IBS-D 的治法治則

《名醫(yī)方論》曰：“陽之動始于溫，溫氣得而谷精運。”時素華強調(diào)治療IBS-D 當(dāng)溫陽益腎、健脾助運，陽氣須溫才行，陽氣運行正常，則脾胃健運?！毒霸廊珪芬嘀v到“脾胃屬土，惟火能生”，強調(diào)溫陽對于健脾助運的重要作用?！澳X”調(diào)控胃腸功能，而腦腸功能失調(diào)伴隨IBS-D 始終，因此時素華強調(diào)當(dāng)同時兼顧腦腸功能。調(diào)神安腸灸是時素華結(jié)合IBS-D 病機特點，創(chuàng)新性提出的以腰背部督脈、膀胱經(jīng)及腹部任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)為主要施術(shù)部位，行范圍廣、時間久的隔姜鋪灸，以經(jīng)絡(luò)“線”和局部“面”代替腧穴“點”，借助經(jīng)絡(luò)、腧穴的功效與艾灸、生姜的溫通作用，發(fā)揮溫陽益腎、健脾助運，通督調(diào)神、安腸止瀉的作用。因該灸法通督可調(diào)神，安腸而止瀉，因此稱為調(diào)神安腸灸。

2.1 溫陽益腎，健脾助運

時素華認(rèn)為調(diào)神安腸灸結(jié)合了艾灸、生姜、經(jīng)脈和腧穴的作用，可最大限度溫陽益腎，健脾助運。《扁鵲心書》稱艾灸為扶陽第一大法，《本草綱目》稱艾葉為純陽之物，可以回垂絕元陽。艾葉燃燒時火力溫和且深透，具有溫陽補虛、溫經(jīng)通絡(luò)、升陽舉陷等作用，為治療虛寒諸癥的首選方法[13]。《本草新編》講到偶受陰寒，腹痛繞臍不止，可用生姜溫通止痛。生姜辛溫走竄，滲透性和溫通力強，具有散寒除濕、溫經(jīng)止痛的作用。督脈統(tǒng)領(lǐng)諸陽經(jīng)，統(tǒng)攝全身陽氣，為“陽脈之海”，督脈大椎穴為諸陽經(jīng)之會[14]，至陽穴陽氣之至極[15]，命門穴為生命之門戶、一身陽氣之根本[16]，腰陽關(guān)乃陽氣通行之關(guān)隘[17]，均為溫陽要穴。且督脈“貫脊屬腎”“入循膂絡(luò)腎”，其與腎的關(guān)系密切。膀胱經(jīng)為“諸陽之屬”，是十二經(jīng)脈中陽氣最充盛的經(jīng)脈，十二經(jīng)脈經(jīng)氣均匯聚于膀胱經(jīng)為背俞穴。因此，時素華認(rèn)為在督脈和膀胱經(jīng)行隔姜鋪灸可最大限度補益陽氣，起到溫補脾腎的作用。同時腹部任脈為“陰脈之海”，灸之可“從陰引陽”“陰中求陽”，且任脈氣海穴為諸氣之海，可溫補一身陽氣；關(guān)元穴為腎間動氣之處，元氣之所系[18]；“臍通百脈”，神闕穴為“五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根”[19]，均與脾腎關(guān)系密切，灸之可溫補脾腎。此外，調(diào)神安腸灸同時作用于腹部腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)，在艾灸與生姜雙重刺激下可達(dá)到溫陽益腎、調(diào)理胃腸、健脾助運的作用。

2.2 通督調(diào)神，安腸止瀉

“腎生骨髓”，腎精充盈則腦髓有所養(yǎng)，腎精虧虛則髓海不足。而髓沿督脈上升灌注于腦，督脈的腰俞穴也稱為“髓俞”，為督脈氣血轉(zhuǎn)輸之地[20]，督脈和腎為“腦”功能正常提供物質(zhì)保障。《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者……入屬于腦”，《奇經(jīng)八脈考》曰：“督脈別絡(luò)……上貫心”，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈……從巔入絡(luò)腦?！倍矫}和膀胱經(jīng)循行直接與心腦聯(lián)系。此外，五臟分主五神，五臟背俞穴與五志穴分別在膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線。因此，時素華認(rèn)為“腦”與五臟均有關(guān)，而與腎及督脈和膀胱經(jīng)的關(guān)系最為密切，調(diào)神安腸灸可溫補腎精，同時刺激督脈、膀胱經(jīng)及五臟俞和五志穴，調(diào)節(jié)心腦功能和五臟經(jīng)氣，達(dá)到通督調(diào)神、調(diào)節(jié)“腦”功能的目的。李志剛教授“通督啟神”針法即是以督脈腧穴為主穴，配以五臟背俞穴和五志穴[5]。臨床亦證實針刺五臟俞和膈俞可調(diào)暢情志，有效改善抑郁狀態(tài)[21]。

IBS-D 的病位在脾胃和大小腸，時素華認(rèn)為調(diào)神安腸灸可直達(dá)病所，調(diào)理胃腸功能。調(diào)神安腸灸涉及神經(jīng)調(diào)控胃腸道的部位（第1 胸椎棘突至第3 腰椎棘突督脈及膀胱經(jīng)第一側(cè)線），可有效地調(diào)節(jié)胃腸功能[22]。任脈中脘穴和關(guān)元穴分別是胃經(jīng)和小腸經(jīng)募穴，胃經(jīng)天樞穴為大腸經(jīng)募穴，均是治療胃腸道疾病的常用腧穴[23]，可緩解止痛、安腸止瀉。研究證實[24-27]，艾灸腹部中脘、天樞、關(guān)元、氣海、神闕等穴，均可改善胃腸功能，緩解胃腸道癥狀。同時，背俞穴和胸腹部的募穴與臟腑關(guān)系密切，如《標(biāo)幽賦》曰：“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微?！庇崮佳ㄅ湮槭侵委烮BS-D 常用的腧穴配伍[28]，調(diào)神安腸灸同時刺激胃腸俞募穴，可通調(diào)腸腑、扶正補虛、安腸止瀉，同時也可調(diào)和陰陽。此外，陽明經(jīng)多氣多血，其氣血充養(yǎng)腦髓，如《靈樞·動輸篇》曰：“胃氣上注于肺，其悍氣沖頭者……入絡(luò)腦?！闭{(diào)和胃腸功能間接參與了“腦”的調(diào)節(jié)，達(dá)到“腦”“腸”同調(diào)的目的。

3 驗案

患者，女，35 歲，主因“腹痛腹瀉3 年余”于2022年4 月16 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科。3 年余前產(chǎn)后出現(xiàn)晨起腹痛腹瀉，瀉后痛減，曾口服益生菌等治療，效果欠佳?，F(xiàn)黎明時或晨起腹痛，繼而腸鳴泄瀉，瀉后痛減，大便稀薄，2～3 次/d，每于情緒欠佳或受涼、進(jìn)食生冷后腹痛、泄瀉發(fā)作或加重，秋冬季發(fā)作明顯，平素肢寒畏冷，腹部冷痛喜溫，腰膝冷痛，形體偏瘦，倦怠乏力，時有情緒低落，食欲欠佳，因腹痛易早醒，小便清長，舌淡胖邊齒痕，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：IBS-D。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為：脾腎陽虛證。治法：溫腎健脾、調(diào)神安腸止瀉。治療：行調(diào)神安腸灸治療。具體操作如下：

將4 斤生姜打碎成姜泥，去汁后鋪于70 cm×30 cm姜灸架，再將5 年陳艾鋪于姜泥正中備用。①患者俯臥位，暴露腰背部并鋪蓋紗布，將灸架放于腰背正中，覆蓋督脈及膀胱經(jīng)一、二側(cè)線，大椎穴至腰俞穴，點燃艾絨使其均與燃燒，溫度以患者能接受為度，待患者無法耐受時加墊紗布。每次灸2 壯，30 min/壯，每30 min 加1 次艾絨，第2 壯結(jié)束后撤下灸架、紗布等。除去灸架上層多余艾灰，留取適量姜泥鋪滿35 cm×30 cm 姜灸架，鋪上艾絨后備用。②患者仰臥位，暴露腹部并鋪蓋紗布，將灸架放置在腹部正中，覆蓋任脈及兩側(cè)腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)，中脘至關(guān)元穴，操作同上。同樣每次灸2 壯，30 min/壯，最后1 壯熱感消退后撤下灸架、紗布等。調(diào)神安腸灸共4 壯120 min。每周1 次，1 個療程3 次，共2 個療程。囑患者治療期間若有不適，隨時就診。

2022 年5 月28 日再診，患者訴大便1～2 次/d，基本成形，現(xiàn)偶有受涼或進(jìn)食生冷后腹痛腹瀉發(fā)作，肢冷畏寒、情緒低落等癥均較前明顯改善，舌淡，苔白，脈細(xì)。繼續(xù)行調(diào)神安腸灸治療1 個療程，頻次改為兩周1 次，以鞏固療效。隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。本研究通過北京中醫(yī)藥第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

按語：時素華強調(diào)灸量的選擇與艾灸療效密切相關(guān)，《扁鵲心書》提出小病少灸，重病多灸的艾灸原則。該患者產(chǎn)后體虛，脾運失司，發(fā)為泄瀉，日久累及脾腎陽氣，致使命門火衰，泄瀉遷延難愈，而腦腸功能失調(diào)伴隨整個發(fā)病過程，因此當(dāng)重灸。調(diào)神安腸灸涉及督脈、膀胱經(jīng)、任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)及脾經(jīng)，施灸120 min，時素華認(rèn)為該灸法以經(jīng)絡(luò)“線”和局部“面”代替腧穴“點”，量大力專，加辛溫走竄之生姜，滲透性強、溫通力足，取代傳統(tǒng)灸法[29]少壯、小柱、少穴、灸頻等特點，以期獲最佳灸效。此外，任脈和督脈一前一后、一陰一陽，通督可調(diào)神，灸任能安腸，時素華認(rèn)為同時灸之可溝通陰陽，陰陽平和則病愈。

4 結(jié)語

IBS-D 病因病機復(fù)雜，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。久泄必傷腎，時素華認(rèn)為IBS-D 病機雖復(fù)雜，但最終均會發(fā)展為脾腎陽虛，而腦腸功能失調(diào)貫穿IBS-D 始終。在繼承李教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，時素華結(jié)合病機特點提出用調(diào)神安腸灸治療IBS-D，發(fā)揮溫陽益腎、健脾助運、通督調(diào)神、安腸止瀉的作用。該灸法以面代點，量大力專、姜灸并用、任督同調(diào)，借助經(jīng)脈、腧穴的功效和艾灸、生姜的溫通作用，最大限度溫補脾腎陽氣，同時調(diào)和腦腸功能。臨床證實調(diào)神安腸灸不僅改善IBS-D 患者胃腸道癥狀和不良情緒，且可明顯緩解患者全身癥狀。