智能審方系統(tǒng)+新型藥學服務在改進靜脈藥物集中配置中心工作模式中的作用初探Δ

宋夢如,劉姍姍,吳 杲,顧家萍,黃曉鐘,王 卓,李 丹,盧 蕓(上海長海醫(yī)院藥學部,上海 00433)

靜脈藥物集中配置中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)是指醫(yī)療機構在符合藥品生產質量管理規(guī)范標準、依據藥物特性設計的操作環(huán)境中,在藥學部門統(tǒng)一管理下,由受過培訓的藥學專業(yè)技術人員,嚴格按照操作程序進行靜脈用藥調配,是為臨床提供優(yōu)質成品輸液和藥學服務的功能部門[1-4]。如何更安全、高效地為患者調劑藥品和為臨床科室提供更優(yōu)質的藥學服務是當前PIVAS的工作重點之一[5-7]。目前,全國各醫(yī)院PIVAS建設情況各異,工作流程優(yōu)化尚處于不斷探索和實踐中。我院PIVAS于2005年籌建,長期承擔全院近43個臨床科室日均7 000袋靜脈藥品的調配工作。靜脈藥物配置環(huán)節(jié)多、程序復雜,在配置和轉運過程中容易發(fā)生各種差錯,造成醫(yī)療資源的極大浪費[8]。在保證工作質量的前提下,提升藥師審方能力、提高工作效率成為PIVAS工作的重點、難點問題。PIVAS原審方軟件功能落后,系統(tǒng)軟件數(shù)據庫與臨床實際情況未契合,審方藥師僅能對醫(yī)囑信息進行審核;審方藥師知識儲備不足,審方質量良莠不齊。另外,我院為部隊醫(yī)院,受限于信息保密的特殊要求,無法購買和使用市售成品化的審方系統(tǒng)。受限于固有的工作模式,藥師難以真正開展藥學服務。因此,我院亟需構建融合我院醫(yī)療特色的自主開發(fā)、自主維護的審方系統(tǒng),亟需完善PIVAS的工作模式。

2020年,我院藥劑科審方藥師、信息工程師、臨床藥師等10余人,自主開發(fā)設計了適用于軍內網的智能審方軟件。將全新的審方規(guī)則信息化,實現(xiàn)問題醫(yī)囑的前置攔截;審方軟件關聯(lián)患者診斷、檢查等必要信息,便于藥師審核用藥的合理性;通過對PIVAS工作流程的改進,實現(xiàn)提高工作效率、縮短工作時間、減少排班人次的目的。審方藥師有充裕時間針對不合理醫(yī)囑進行分析點評和醫(yī)護用藥宣教工作。同時,PIVAS每月組織相關專業(yè)知識培訓,對審方藥師進行定期考核,考核結果與績效相關聯(lián),有助于提高藥師的工作熱情。智能審方系統(tǒng)+新型藥學服務在改進PIVAS工作模式中發(fā)揮了積極作用,可為確保臨床合理用藥提供有力保障,為提升臨床合理用藥水平保駕護航,有望在軍內醫(yī)院推廣使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源與方法

我院于2020年7月正式實施智能審方系統(tǒng)+新型藥學服務的PIVAS工作模式,將2019年定為實施前,2021年定為實施后,將PIVAS工作中各項指標作為考察對象。以日均審方藥師人數(shù)、醫(yī)囑審核時間、日均審核醫(yī)囑條目數(shù)作為評價指標,比較改進措施實施前后藥師工作效率的變化。

1.2 工作模式的轉變與實施

1.2.1 我院PIVAS前期工作情況:我院PIVAS工作人員有70余名,審方藥師12名,承擔全院臨床科室日均7 000袋的調配任務。改進措施實施前的工作流程為臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑→PIVAS接收醫(yī)囑→審方藥師審核→打印標簽→調劑藥師排藥→審方藥師貼簽核對→藥師打包/護士調配→成品核對→成品包裝→統(tǒng)計掃描→送至病區(qū)→護士簽收/手工退藥申請。傳統(tǒng)審方軟件導致審方藥師無法與醫(yī)護實現(xiàn)信息共享和高效溝通,陳舊的工作流程使得藥學服務難以實施。

1.2.2 合理用藥審方規(guī)則的建立與完善:臨床醫(yī)囑審核是藥師參與臨床合理用藥、保障患者用藥安全的有力手段。我院《靜脈用藥調配指導原則》編纂年代久遠,無法適用于新形勢下的審方要求。2020年,由我院資深審方藥師+臨床藥師組成的審方規(guī)則決策小組,依據藥品說明書、專業(yè)書籍及國內外各級別循證指南、文獻,編訂了《靜脈用藥審方規(guī)則(新版)》(以下簡稱“新版審方規(guī)則”),決策小組定期對規(guī)則進行更新更正,確保審方與時俱進。新版審方規(guī)則包含了我院靜脈藥物的用法與用量、溶劑及終濃度要求、配置穩(wěn)定性、配伍禁忌等,現(xiàn)對抗腫瘤藥、抗菌藥物、腸外營養(yǎng)液的審方規(guī)則進行詳細介紹。(1)抗腫瘤藥物的審方規(guī)則。決策小組參考藥品說明書、《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》(2021年版)、《免疫檢查點抑制劑全程化藥學服務指引(2019年版)》、高級別循證指南、文獻等資料[9-12],對藥品的基本信息進行整合,包括細胞毒藥品適應證、溶劑選擇、配置濃度要求及藥品配置后的穩(wěn)定性等,部分信息見表1。(2)抗菌藥物審方規(guī)則。決策小組參照藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》《熱病-桑福德抗微生物治療指南》(新譯第50版)、相關文獻等資料[13-15],將常規(guī)使用的抗菌藥物的適應證、用法與用量、溶劑選擇、配置濃度要求及藥品配置后的穩(wěn)定性等信息進行匯總,部分信息見表2。(3)腸外營養(yǎng)液的審方規(guī)則。腸外營養(yǎng)液成分復雜、品種繁多,不同的組分之間可能存在復雜相互作用而影響營養(yǎng)液穩(wěn)定性。新版審方規(guī)則歸納了腸外營養(yǎng)液的基本審方要點,包括適應證審核、療程審核、熱氮比審核、氨基酸/脂肪乳選擇要求、離子濃度要求等[16-19]。我院腸外營養(yǎng)液審方規(guī)則見表3。

表1 我院抗腫瘤藥審方規(guī)則節(jié)選Tab 1 Partial rules of anti-tumor drug prescription in our hospital

表2 我院抗菌藥物審方規(guī)則節(jié)選Tab 2 Partial rules of antibiotics prescription in our hospital

表3 我院腸外營養(yǎng)液審方規(guī)則Tab 3 Rules for prescription review of parenteral nutrition solution in our hospital

1.2.3 開發(fā)智能審方系統(tǒng)、優(yōu)化審方功能:智能審方系統(tǒng)包含的模塊有審核打印、手工醫(yī)囑、調配進倉、護士配置、出倉審核、退藥復核、藥師退方,基本囊括了PIVAS日常工作所需。系統(tǒng)中的不合理醫(yī)囑分為藥物相互作用、用法與用量不適宜、給藥途徑不適宜、重復用藥等。審方系統(tǒng)是我院自行設計的,與市售軟件相比更符合我院醫(yī)療特色,適應我院工作流程。決策小組將不斷對系統(tǒng)進行維護與完善,從源頭規(guī)范靜脈用藥醫(yī)囑,保障用藥安全。

(1)系統(tǒng)數(shù)據模塊的建立。信息藥師將新版審方規(guī)則整理歸納后嵌入智能化軟件,形成完整的藥品審方規(guī)則庫。同時,智能軟件通過編程技術將HIS電子病歷系統(tǒng)(EMRS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(LIMS)、醫(yī)學影像信息系統(tǒng)(PACS)進行全面系統(tǒng)的整合。審核醫(yī)囑時,可以結合患者臨床診斷、實驗室檢查指標對醫(yī)囑進行綜合性評估。

(2)前置審方功能的設置與優(yōu)化。①醫(yī)囑按類別、按藥品分類審核功能。智能審方軟件將醫(yī)囑按普通藥物、化療藥品、抗菌藥物、靜脈營養(yǎng)分類審核,并引入同種藥品集中審核功能,可有效避免不規(guī)范醫(yī)囑的錯審與漏審。②不合理醫(yī)囑/存疑醫(yī)囑的提示功能。在進行醫(yī)囑審核時,系統(tǒng)可根據既定審方規(guī)則對醫(yī)囑中的藥品進行溶劑、濃度、劑量、適應證、禁忌證等方面的計算,一旦出現(xiàn)不合理醫(yī)囑/存疑醫(yī)囑,該條醫(yī)囑顏色將發(fā)生改變,通過警示燈(紅、黑)顯示審方結果,判定為合理醫(yī)囑顯示黑色,判定為不合理醫(yī)囑/存疑醫(yī)囑則顯示紅色。審方藥師參考系統(tǒng)審核的結果,結合患者的檢查指標等,對存疑醫(yī)囑進行判別。智能審方系統(tǒng)下,醫(yī)囑審核更有針對性,可極大地提高藥師的工作效率,減少醫(yī)囑審核差錯率。③重復醫(yī)囑的提示功能。臨床醫(yī)師對非本科室常見藥品存在錯誤使用的現(xiàn)象,對于個別限制單日使用劑量與頻次的藥品(如丁二磺酸腺苷蛋氨酸、丹參多酚酸鹽、TPN重復開具醫(yī)囑。系統(tǒng)對于該類醫(yī)囑可實現(xiàn)前置攔截并提示該醫(yī)囑為重復醫(yī)囑,可有效避免由于藥品浪費給患者造成的額外經濟負擔。④不合理醫(yī)囑的分類匯總與導出功能。智能審方系統(tǒng)可將不合理醫(yī)囑按科室、按類別匯總,便于審方藥師整理歸納形成拒配處方點評報告。自動導出功能不但提高了點評效率,還有利于實現(xiàn)從“逐條醫(yī)囑點評”向“同類問題點評”模式轉變。

(3)新型二維碼標簽的應用。①新標簽防污功能。疫情常態(tài)化后,物流運輸箱、運輸車均需定時進行消毒處理,舊款標簽遇水、乙醇后極易污損,醫(yī)囑信息難以讀取;對污損標簽進行標簽重打印耗時耗力。新版審方系統(tǒng)的標簽進行了升級,具有防水、防乙醇等功能。②二維碼的應用。傳統(tǒng)審方軟件運用的條形碼容納數(shù)據小、可讀性差。相比之下,二維碼的數(shù)據容納量大,譯碼準確、可讀性強。新版審方系統(tǒng)引入二維碼管理患者信息,實現(xiàn)了從醫(yī)囑提取、審核計價、排藥匯總、退藥退費的全程管理,調配好的每袋輸液上都印有專有的二維碼。③新增標簽提示功能。智能軟件打印出來的輸液標簽清晰、內容全面、具有掃碼功能,見圖1。每張標簽包含病區(qū)、床號、性別、年齡、ID、醫(yī)囑類別、審方藥師姓名等信息。例如,順鉑為細胞毒藥物,需要避光保存,輸液標簽上會顯示“細、避”字樣。劑量傾斜書寫代表非整支劑量,該類醫(yī)囑需要雙藥師審核簽字;“重”代表重打標簽;“長”代表長期醫(yī)囑;“臨”代表臨時醫(yī)囑;“急配、批次”對應不同出倉時間。新版標簽打印速度快、無卡頓,同時具有重打、漏打的提示功能,有效避免了藥品的損耗。

A.抗腫瘤藥;B.抗菌藥物;C.腸外營養(yǎng)液A. anti-tumor drugs; B. antibiotics; C. parenteral nutrition solution.圖1 新型二維碼標簽Fig 1 New QR code label

1.2.4 細化藥品分類、優(yōu)化工作流程:傳統(tǒng)工作模式下,化療藥、抗菌藥物、冷藏藥等特殊藥品與普通藥物同時排藥,調劑藥師排藥時需手工將這些藥品整理分開以便沖配,耗時耗力且易造成遺漏。智能審方系統(tǒng)的自動分類功能,化療藥(化)、冷藏藥(冷)、抗菌藥物(抗)的標簽可單獨歸納提取,打印匯總。新系統(tǒng)自動將6種藥品進行單獨提取、審核、集中沖配[20]。集中沖配品種包括蘭索拉唑(2個品規(guī))、丙帕他莫(2個品規(guī))、氨溴索(2個品規(guī))、羅沙替丁(2個品規(guī))、奧美拉唑、依達拉奉。藥師將相應數(shù)量的注射劑和溶劑清點后入倉沖配,既可縮短擺藥時間,又可提高工作效率。以往,長期醫(yī)囑的審核時間為上午10∶30至12∶00,長期醫(yī)囑排藥結束后進行集中人工退藥,人工翻找既耗時又易造成藥品的損耗,時常出現(xiàn)錯找、漏找等問題[21-22]。新型智能軟件引入后,退藥流程得到了極大的優(yōu)化,停藥醫(yī)囑將在后臺被攔截,省去繁瑣找藥退藥工作。

1.2.5 審方藥師專業(yè)技能培訓:《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》中明確指出,藥師是處方審核工作第一責任人,應當對處方的合法性、規(guī)范性以及適宜性進行審核,所有處方均應經審核通過后進入劃價和調配環(huán)節(jié)[4]。利用信息化手段實現(xiàn)處方前置審核是改善傳統(tǒng)審方效率低、實效性差等問題的關鍵點,但是,系統(tǒng)軟件只是一種輔助工具,數(shù)據庫信息龐雜以及循證依據更新等,都需要藥師具有充足的知識儲備[23]。由此可見,只有提高藥師隊伍的整體素質,才能為復雜的醫(yī)囑審核工作奠定牢固的基礎[24]。PIVAS每月組織1次PIVAS相關藥學專業(yè)知識培訓,并組織考核,考核成績與績效相關聯(lián);每名審方藥師必須精確掌握相關規(guī)范/細則以及相關崗位的標準工作流程,通過考核后方能上崗。并規(guī)定連續(xù)2次考核未達到“優(yōu)秀”者,將暫時取消其審方資格,待連續(xù)2次考核優(yōu)秀后恢復。

1.2.6 新型PIVAS藥學服務模式深入臨床:2020年后,依托于全新審方系統(tǒng),藥師工作效率得以提高,藥師的工作不再局限于單純的醫(yī)囑審核,可以更多地關注患者具體的病理和生理特征,進行個體化劑量調整和濃度監(jiān)測、衡量用藥利弊,實現(xiàn)“軟件+藥師”復合審方模式。PIVAS實施病區(qū)合理用藥負責制,每名藥師負責相應病區(qū),按月撰寫不合理醫(yī)囑點評報告,統(tǒng)計不合理醫(yī)囑率;針對存疑的用藥問題,積極查閱文獻,尋求高級別循證證據并及時與臨床溝通答疑,將臨床用藥服務落實到深處。定期了解臨床醫(yī)護需求以及對PIVAS工作模式的意見與建議,發(fā)展“以患者為中心、以合理用藥為核心”的藥師隊伍,為醫(yī)護人員提供切實可行的藥品信息與用藥咨詢。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 審方藥師能力的提升

我院PIVAS審方藥師共12名,包括主管藥師6名、初級藥師6名;其中3名取得上海市藥學會頒發(fā)的《上海市藥學會處方審核藥師崗位培訓結業(yè)證》,3名取得上海市藥學會頒發(fā)的《臨床藥師崗位培訓結業(yè)證》。2021年我院PIVAS相關藥學專業(yè)知識培訓主題見表4。每月培訓后將按時進行培訓內容考核,考核成績<80分定為不合格,80～90分定為合格,>90分定為優(yōu)秀。每月考核成績統(tǒng)計結果顯示,臨床藥師培訓成績優(yōu)秀率逐月升高,由2021年1月的16.6%升至12月的66.7%。

表4 2021年我院PIVAS相關藥學專業(yè)知識培訓主題Tab 4 Subject of PIVAS related pharmaceutical expertise training in our hospital in 2021

2.2 藥師工作效率的提升

改進措施實施前,PIVAS日均醫(yī)囑量為8 744.64條,每日需要3名審方藥師完成醫(yī)囑審核工作,每日人均審核2 914.88條醫(yī)囑,日均審核醫(yī)囑用時為1.50 h,工作量已達飽和;改進措施實施后,由于智能審方系統(tǒng)的引入,日均醫(yī)囑審核量為7 760.24條,審方藥師數(shù)量為2名,每日人均審核3 880.12條,日均審核醫(yī)囑用時為0.67 h;改進措施實施前后審方藥師日均審核醫(yī)囑、日均審核醫(yī)囑用時、日均排班時間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 改進措施實施前后PIVAS藥師工作效率比較Tab 5 Comparison of work efficiency of pharmacists in PIVAS before and after implementation of improvement measures

2.3 人工退藥率的降低

改進措施實施前后各月PIVAS退藥工作量比較見圖2。改進措施實施前,日均退藥615.01袋,全部為人工退藥,退藥時間為0.50 h;改進措施實施后,日均退藥432.41袋,其中系統(tǒng)攔截退藥數(shù)量為207.68袋(占日均退藥總量的48.03%),退藥時間縮短為0.25 h;改進措施實施前后退藥數(shù)量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表6。

圖2 改進措施實施前后各月PIVAS退藥工作量比較Fig 2 Comparison of monthly drug withdrawal quantity in PIVAS before and after implementation of improvement measures

表6 改進措施實施前后PIVAS退藥工作量比較Tab 6 Comparison of drug withdrawal quantity in PIVAS before and after implementation of improvement measures

2.4 重點科室靜脈用藥不合理率的降低

智能審方系統(tǒng)的應用提高了審方效率、減少了審方時間,審方藥師發(fā)揮自身專業(yè)特長,開展新型藥學服務。據統(tǒng)計,我院靜脈用藥常見問題包括溶劑選擇不適宜、用法與用量不適宜、用藥途徑不適宜等,問題尤為突出是產科、皮膚科、心外科ICU等10余個科室。改進措施實施后,通過不合理醫(yī)囑點評、醫(yī)藥溝通、用藥宣教等方式,各重點科室不合理醫(yī)囑率較改進措施實施前明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見圖3。

圖3 改進措施實施前后各重點科室的不合理醫(yī)囑率變化Fig 3 Changes of irrational medical order rate in key departments before and after implementation of improvement measures

3 討論

3.1 智能審方系統(tǒng)+新型藥學服務實施效果

通過每月的專題培訓及考核,PIVAS審方藥師的知識儲備不斷增加,為提供新型藥學服務打下了扎實的理論和實踐基礎。隨著智能審方系統(tǒng)功能的完善,依托于前置攔截功能,每日審方藥師人均審核醫(yī)囑量提高約965條,日均審核醫(yī)囑用時縮短0.83 h。智能審方系統(tǒng)的藥品自動分類功能將化療藥、冷藏藥、抗菌藥物、靜脈營養(yǎng)以及6種常用藥品集中提取和審核,便于集中沖配。PIVAS的工作流程改后,長期醫(yī)囑日均排藥時間縮短了2.0 h,大幅提高了工作效率。另外,前置攔截功能減少了不必要的退藥行為,降低了人工翻找工作量,避免了由于退藥不及時造成的醫(yī)患矛盾。新系統(tǒng)退藥功能仍在繼續(xù)優(yōu)化中,有望實現(xiàn)護理站醫(yī)囑信息與藥品配置信息同步。另外,新的工作流程中PIVAS護師在藥品配置前需掃描標簽二維碼,此操作為退藥輸液再設關卡,便于及時發(fā)現(xiàn)未配置的退藥,可有效減少藥品的浪費、減輕工作負擔。由此可見,應用智能審方系統(tǒng)后,不合理醫(yī)囑、退藥已被系統(tǒng)自動攔截,為審方藥師集中精力分析其他用藥合理性等問題提供了時間與便利,審方藥師的工作已經由“事后評價”逐漸過渡到“事前干預”,新型藥學服務已初見成效。后續(xù)工作的重點內容將延展至“醫(yī)囑與臨床診斷的相符性”和“腫瘤輔助用藥的規(guī)范使用”,按照相關疾病臨床治療指南的要求,進一步促進合理用藥。

3.2 展望

(1)基于時辰藥理學的自動化批次決策系統(tǒng)的構建:時辰藥理學是研究人體隨時間的變化對藥物產生的不同反應。人體內激素的分泌、酶的活性和血漿蛋白的含量都會呈現(xiàn)出晝夜節(jié)律式的峰谷變化。因此,人體對藥物的吸收、利用、代謝和排泄也會呈現(xiàn)晝夜節(jié)律性變化,臨床上在不同時段內使用同種劑量的同種藥物對患有同種疾病的患者進行治療的臨床效果也會有所不同[25-28]。下一步,PIVAS將根據時辰藥理學相關知識進一步完善審方規(guī)則,對病區(qū)醫(yī)囑用藥時間和批次實現(xiàn)自動調整和排序,制定更為合理的用藥劑量和科學的用藥時間,使效果達到最佳。(2)全程化藥品跟蹤系統(tǒng)的構建:智能審方系統(tǒng)尚不具備藥品使用實際情況的末端跟蹤和查詢功能。為更好地配合基于時辰藥理學的藥品使用順序重整功能,下一步,擬通過同步升級病區(qū)與PIVAS二維碼掃描系統(tǒng),實現(xiàn)藥品出庫后全程化跟蹤,以便及時發(fā)現(xiàn)藥品損耗和規(guī)避錯誤用藥次序等問題。

總之,PIVAS藥師為臨床提供的藥學服務是臨床靜脈用藥合理性的重要保障,也是藥師工作和價值的充分體現(xiàn)。實踐證明,我院以新型藥學服務模式為基礎,以智能審方系統(tǒng)為支撐的全新PIVAS工作模式,極大地優(yōu)化了工作流程,減輕了審方藥師的工作壓力和強度,能更好地保障臨床靜脈用藥的安全性、有效性。智能審方系統(tǒng)是我院自行設計、調試的,較市售系統(tǒng)更具有自主權,符合部隊醫(yī)院醫(yī)療特色,有望在軍內推廣。智能審方系統(tǒng)與新型藥學服務的結合,實現(xiàn)了從“以藥品為中心”向“以患者為中心”,從“以保障藥品供應為中心”向“在保障藥品供應的基礎上,以重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心”的工作模式的轉變。