顱腦損傷中醫(yī)干預(yù)臨床治療概況

周蕓麗 胡藝瀟 丁志勇 王朝紅 金 華 陸宏娜 謝澤翌

(1.云南省曲靖市婦幼保健院康復(fù)科，云南 曲靖，655002；（2.云南省曲靖市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科，云南 曲靖，655002；3.云南省曲靖市婦幼保健院麻醉科，云南 曲靖，655002；4.云南省曲靖市婦幼保健院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，云南 曲靖，655002；5.云南省曲靖市婦幼保健院B超室，云南 曲靖，655002；6.云南省曲靖市婦幼保健院小兒外科，云南 曲靖，655002）

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI），又稱顱腦損傷，是在外力作用下導(dǎo)致腦部功能改變或腦部發(fā)生病理、生理變化而引起顱腦部位損傷的一種疾病，顱腦損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性，屬于原發(fā)性顱腦損傷的有腦震蕩、腦挫裂傷、軸索彌散性損傷等；繼發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)出血、腦缺血、缺氧等是由于細(xì)胞和分子層面的改變，產(chǎn)生引起腦組織繼發(fā)性損害，涉及一系列病理生理變化，如腦缺血、神經(jīng)遞質(zhì)及其受體變化、自由基水平改變、酶改變、細(xì)胞凋亡等[1]。顱腦損傷的后期，臨床多選擇聯(lián)合中醫(yī)綜合治療，甚至在部分顱腦損傷早期也積極介入中醫(yī)治療，多選用中藥、針刺、艾灸、推拿等技術(shù)方法，以改善患者臨床癥狀和腦損傷，促進(jìn)腦損傷組織修復(fù)。本文主要探討中醫(yī)對(duì)顱腦損傷干預(yù)治療現(xiàn)狀和療效。

1 顱腦損傷的中藥治療

中醫(yī)治療顱腦損傷，以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，病因、病機(jī)、病證相結(jié)合，辨證施治，個(gè)體化治療，具有顯著的臨床治療作用。中醫(yī)認(rèn)為，顱腦損傷的患者往往伴有顱內(nèi)瘀血，顱腦損傷后，神經(jīng)受損的中醫(yī)病機(jī)也在于局部的腦絡(luò)瘀滯，多以活血化瘀為治療根本之法，且在治療過程中貫穿始終，采用個(gè)體化辨證的方法進(jìn)行有效的治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，活血化瘀藥物具有改善血液流變學(xué)和微循環(huán)，提高血流速度，促進(jìn)血管再生，抗血栓、抗血小板聚集等作用[2]。部分活血類中成藥和中藥湯劑對(duì)顱腦損傷患者的腦部血流灌注能起到有效的調(diào)節(jié)作用，改善腦部微循環(huán)，降低微血管通透性，對(duì)腦組織水腫和腦腫脹都能起到一定程度的緩解作用，對(duì)腦組織損傷修復(fù)及腦神經(jīng)功能恢復(fù)也有積極的促進(jìn)作用[3]。補(bǔ)陽還五湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、通竅活血湯、血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯等傳統(tǒng)中藥方劑，對(duì)治療顱腦損傷有較好的臨床療效。補(bǔ)陽還五湯有改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平、拮抗顱腦損傷應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)、促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)等作用，可防止神經(jīng)組織發(fā)生缺氧性壞死[4]。通竅活血湯具有抗氧化應(yīng)激作用，抑制促炎因子在顱腦損傷后的釋放，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定和腦組織中的抗氧化酶活性，對(duì)顱腦損傷繼發(fā)的炎癥反應(yīng)有緩解作用，提高腦血流速度，改善腦循環(huán)，緩解腦缺血缺氧狀態(tài)，減輕腦組織損傷[5-7]。

馮靖等[6]采用通竅活血湯聯(lián)合電針治療顱腦損傷合并認(rèn)知障礙患者，發(fā)現(xiàn)通竅活血湯聯(lián)合電針治療，可提高腦血流速度，抑制腦組織脂質(zhì)過氧化，減輕炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)含量，有效改善顱腦損傷合并認(rèn)知障礙患者臨床癥狀，提高認(rèn)知能力。鮑彩云等[7]采用通竅活血湯與針刺聯(lián)合治療顱腦損傷致認(rèn)知功能障礙患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可顯著降低血清肥胖抑制素（0bestatin）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）表達(dá)水平，改善患者認(rèn)知功能，提高臨床療效。張淑芹等[8]采用醒神開竅針聯(lián)合通竅活血湯治療重度顱腦損傷后昏迷的患者，能有效改善患者腦血流量，提高腦神經(jīng)電活動(dòng)，降低腦損傷標(biāo)志物水平，進(jìn)而改善患者的昏迷程度，幫助患者促進(jìn)清醒。賈學(xué)倉(cāng)[9]以通竅活血湯為基礎(chǔ)方自擬逐瘀復(fù)元湯加減治療重型顱腦損傷患者，治療能有效減輕患者創(chuàng)傷性腦水腫程度，改善患者病情，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，取得較好臨床療效。汝覓祿等[10]針對(duì)顱腦損傷后昏迷的患者采用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合穴位貼敷治療，可明顯提高患者GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、Barthel指數(shù)及蘇醒率，縮短昏迷時(shí)間，促進(jìn)患者早期蘇醒，改善預(yù)后。周武云等[11]采用血府逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療急性輕、中度顱腦損傷，可改善患者機(jī)體蛋白質(zhì)代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，提高患者綜合能力，改善患者日常生活自理能力。郭超[12]采用血府逐瘀湯聯(lián)合大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷患者，治療后患者微循環(huán)、臨床癥狀、預(yù)后及神經(jīng)功能均有明顯改善，聯(lián)合治療可促進(jìn)腦損傷組織修復(fù)再生及局部腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2 顱腦損傷的針刺治療

針刺具有多種作用機(jī)制和多靶點(diǎn)效應(yīng)，針刺治療通過對(duì)穴位、經(jīng)絡(luò)等部位的局部刺激，對(duì)全身氣血和臟腑功能進(jìn)行調(diào)整。針刺在治療全身性、局限性疾病的臨床上應(yīng)用非常廣泛，在顱腦損傷的臨床治療中也應(yīng)用較多。針刺治療顱腦損傷患者，通過調(diào)動(dòng)和發(fā)揮腦部神經(jīng)內(nèi)調(diào)節(jié)功能，激發(fā)雙側(cè)大腦皮層的興奮性，促進(jìn)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，改善神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[13]；抑制腦脊液中β-內(nèi)啡肽的釋放，降低患者血漿髓鞘堿性蛋白（MBP）和膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）的含量[14]；調(diào)節(jié)神經(jīng)體液和血管舒縮功能，改善腦部的微循環(huán)系統(tǒng)和腦神經(jīng)功能，減輕腦水腫和局部炎癥反應(yīng)，增加缺血腦組織的血流量，抑制全身氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解缺血、缺氧及腦神經(jīng)損傷程度，促進(jìn)腦組織、腦神經(jīng)功能的重塑、代償及恢復(fù)[13-16]。

劉偉等[14]針對(duì)顱腦損傷后出現(xiàn)昏迷的患者，采用“蒲草醒神湯”聯(lián)合醒腦開竅針刺治療，可降低患者血漿髓鞘堿性蛋白（MBP）和膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）的含量，降低患者腦部神經(jīng)損傷程度，縮短患者恢復(fù)清醒的時(shí)間，提高臨床治療的總有效率。劉宏偉等[15]采用“通督益腦”法治療腦病，通過電針刺激督脈經(jīng)穴如百會(huì)、大椎等，可下調(diào)腫瘤壞死因子-α和白介素-1β的表達(dá)、上調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的表達(dá)，減輕慢性腦缺血損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用。林小楊等[16]采用針?biāo)幗Y(jié)合促醒顱腦損傷后昏迷的患者，研究發(fā)現(xiàn)，針刺信號(hào)可通過神經(jīng)體液等功能調(diào)節(jié)作用，改善腦血流和腦神經(jīng)功能，抑制腦脊液中β-內(nèi)啡肽的釋放，促進(jìn)腦源神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)元的增殖和存活，保護(hù)腦組織細(xì)胞死亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖補(bǔ)充，有效促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。李磊等[17]通過分析針灸對(duì)顱腦損傷患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)通過針灸治療后顱腦損傷患者的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、血清S-100B蛋白濃度、丙二醛（MDA)、晚期蛋白氧化產(chǎn)物（AOPPs)、脂質(zhì)過氧化氫（LHP)、超氧化物歧化酶（SOD）及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH - Px）等指標(biāo)均有明顯改善，提示針灸的應(yīng)用能夠更有效地抑制顱腦損傷患者全身氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者顱腦損傷程度，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善臨床預(yù)后。郭子泉等[18]通過常規(guī)西藥對(duì)癥治療結(jié)合早期針刺介入治療外傷性腦內(nèi)血腫的患者，發(fā)現(xiàn)血漿白細(xì)胞介素 6（IL-6）、神經(jīng)肽 Y（NPY）、一氧化氮（NO）等指標(biāo)均有不同程度的降低；可有效減輕腦水腫和局部的炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)損傷，改善臨床預(yù)后。鮑英存等[19]在臨床治療中采用傳統(tǒng)子午流注針法并醒腦開竅針法結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，可改善患者大腦循環(huán)，保護(hù)和修復(fù)腦部損傷組織，并能有效降低患者GCS評(píng)分，改善國(guó)際昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）評(píng)分，對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷植物狀態(tài)的患者起到較好的臨床治療效果。陸彥青等[20]采用回陽醒神針刺法治療腦性昏迷患者取得較好療效，回陽醒神針刺法通過調(diào)節(jié)腦血流供給，改善腦部血氧代謝，改善腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及丘腦投射系統(tǒng)損傷，促進(jìn)腦神經(jīng)修復(fù)和腦功能恢復(fù)。張康等[21]采用腕踝針聯(lián)合甲磺酸倍他司汀治療顱腦損傷后眩暈的患者，能改善患者椎基底動(dòng)脈血流速度，降低血液黏稠度，有效減輕患者眩暈癥狀，提高臨床療效。王學(xué)建等[22]針對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者運(yùn)用電針、高壓氧等多種促進(jìn)蘇醒的治療措施，針刺治療可擴(kuò)張血管，提高氧和血流的供給，改善大腦皮質(zhì)內(nèi)微循環(huán)血管的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，激活腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的功能，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)蘇醒。

3 顱腦損傷的其他中醫(yī)治療

大多數(shù)顱腦損傷患者都會(huì)伴隨不同程度的并發(fā)癥，臨床多選用中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)療法聯(lián)合綜合治療。采用艾灸、推拿、穴位貼敷療法、中藥灌腸、中藥外敷、中藥熏蒸等方法，對(duì)顱腦損傷的其他并發(fā)癥，如肢體功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛麻痹、肌無力、攣縮、腸麻痹、便秘等進(jìn)行聯(lián)合治療，臨床有較好的治療效果。作為中醫(yī)學(xué)的特色療法，艾灸也較多地應(yīng)用于顱腦損傷患者的康復(fù)治療。艾灸產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)，能使局部穴位活化、血運(yùn)加快、血管舒縮、釋放炎癥因子等；艾灸激活光熱信號(hào)的轉(zhuǎn)化與分子靶點(diǎn)，通過神經(jīng)傳導(dǎo)、體液傳導(dǎo)、能量代謝等多靶點(diǎn)、多途徑調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，激活局部組織細(xì)胞的應(yīng)激蛋白和機(jī)體自身細(xì)胞免疫與體液免疫功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)，促進(jìn)對(duì)血液、免疫系統(tǒng)的改善，促進(jìn)微循環(huán)和組織深部血流灌注，促進(jìn)機(jī)體物質(zhì)能量代謝和臟腑功能恢復(fù)[23]。

龔麗麗等[24]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸熱敏化“大椎”穴可激發(fā)和調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的抗病能力，降低腦組織中CD11b的表達(dá)，減少小膠質(zhì)細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕炎癥反應(yīng)，從而減輕腦缺血再灌注損傷。劉稀金等[25]采用艾灸結(jié)合顱腦損傷常規(guī)康復(fù)綜合治療，與常規(guī)康復(fù)治療的患者相對(duì)比，聯(lián)合治療能有效提高臨床治療效果，促使腦部神經(jīng)功能得到改善，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量；同時(shí)，患者的GCS評(píng)分和MBI評(píng)分也有了顯著的改善，神經(jīng)缺損功能NIHSS的評(píng)分也明顯下降。閆紅莉等[26]采用艾灸督脈聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練，艾灸治療產(chǎn)生通督益腎、補(bǔ)腦益髓、開竅調(diào)神的功效，通過抗感染、保護(hù)血管內(nèi)皮、改善腦供血、修復(fù)中樞神經(jīng)損傷、修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞等作用，從而改善患者認(rèn)知功能。茅國(guó)興[27]通過使用藥包熱敷與活血祛瘀湯加減聯(lián)合治療創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)可使中醫(yī)證候積分水平大幅度降低，改善患者腦氧代謝水平，抑制氧化應(yīng)激狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，改善患者認(rèn)知功能，促進(jìn)腦神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。許志茂等[28]采用星蔞承氣湯加味灌腸治療重癥顱腦損傷患者急性胃腸損傷，可降低AGI 分級(jí)、GIF評(píng)分、IAP和血清DAO、D-乳酸、血清IL-6、TNF-α水平，改善患者胃腸功能障礙，保護(hù)腸黏膜的完整性，改善病情嚴(yán)重程度。梁士鋒等[29]采用電項(xiàng)針聯(lián)合腦電仿生電刺激治療腦損傷患者，可有效提高腦血流速度，改善患者腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度、腦電圖狀況等，有效改善腦部血流灌注，緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。李昂等[30]在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)急性中型顱腦損傷伴有意識(shí)障礙的患者采用中藥穴位貼敷治療，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷治療通過產(chǎn)生局部刺激作用，傳到大腦皮層而產(chǎn)生治療效果，促進(jìn)炎癥反應(yīng)消退，加速腦水腫消退和腦功能恢復(fù)，患者的意識(shí)恢復(fù)速度加快，縮短意識(shí)障礙狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間。

4 結(jié)語

顱腦損傷在中醫(yī)上屬于危重證候，稱為“腦骨傷破”“顱頂骨挫傷”“顱蓋骨折”“腦髓震傷”等。中醫(yī)認(rèn)為，腦為元神之府，精氣之海，諸陽之會(huì)，五臟六腑之精氣，皆上注于腦。人的精神活動(dòng)、聽覺、視覺、嗅覺和思維、記憶、言語等功能均與腦有關(guān)，一旦頭顱受損，可使腦絡(luò)受損，阻塞腦竅，出現(xiàn)腦髓失養(yǎng)、神志不清、精神恍惚、元神不附、神志失用等一系列臨床癥狀?，F(xiàn)代中醫(yī)結(jié)合對(duì)顱腦損傷病理變化的研究，探討顱腦損傷病因病機(jī)認(rèn)為，在顱腦損傷演變過程中，血瘀貫穿始終，并伴有不同階段的瘀血、痰濁、水濕、熱邪、七情失調(diào)等一系列病因病機(jī)的變化，如氣機(jī)紊亂、津液代謝障礙、瘀血、痰濁、水濕、熱邪等。顱腦損傷初期，腦部脈絡(luò)初損、血離經(jīng)滲溢、經(jīng)隧不通而成瘀血，使氣血紊亂，腦絡(luò)失和，引起各種腦部、全身病證及一系列病理生理變化。中醫(yī)治療顱腦損傷，以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為中心，病證結(jié)合，辨證論治，分期施治，以病因、病機(jī)、病證相結(jié)合為治療依據(jù)，采用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥、針刺、艾灸等治療手段早期干預(yù)，有效改善腦部血流灌注及腦循環(huán)，提高腦組織氧代謝能力，減輕腦組織損害，抑制繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，促進(jìn)腦損傷組織修復(fù)及腦功能恢復(fù)，改善臨床癥狀，有效提高臨床療效。

中醫(yī)介入顱腦損傷的臨床治療是隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，也是深入研究顱腦損傷的病因和病理的重要課題。顱腦損傷病情嚴(yán)重，預(yù)后不好，嚴(yán)重?fù)p害患者身體健康，所以深入研究顱腦損傷的中醫(yī)干預(yù)治療具有臨床指導(dǎo)意義。今后，在中醫(yī)治療顱腦損傷疾病的過程中，需要不斷深入挖掘古中醫(yī)研究方法，病證結(jié)合、辨證施治，規(guī)范臨床療效評(píng)估及中醫(yī)診療規(guī)范化，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)治療特色和優(yōu)勢(shì)，在顱腦損傷疾病的中醫(yī)治療上實(shí)現(xiàn)更大突破。