一例頭頸部腫瘤晚期患者在緩和醫(yī)療理念下多學(xué)科協(xié)作照護(hù)模式的臨床實(shí)踐

劉娜 沙蕊 戴曉艷 劉紅菊 余立江 徐天銘

摘要：為1例頭頸部惡性腫瘤晚期患者提供在緩和醫(yī)療理念下的多學(xué)科協(xié)作照護(hù)模式。讓患者在臨終階段能以更舒適、有尊嚴(yán)的方式離去，讓患者家屬減少遺憾，減輕哀傷。

關(guān)鍵詞：緩和醫(yī)療；多學(xué)科協(xié)作

中圖分類(lèi)號(hào)： R48? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： B? 文章編號(hào)：1000-503X（2023）01-0077-03

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15165

Clinical Practice of Multiple Disciplinary Team Care Model Following the Concept of Palliative Care for Advanced Head and Neck Cancer：Report of One Case

LIU Na1，SHA Rui1，DAI Xiaoyan1，LIU Hongju2，YU Lijiang3，XU Tianming4

1Department of International Medical Services，2Department of Anesthesiology，3Department of Oral and Maxillofacial Surgery，4Department of Gastroenterology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：SHA Rui Tel：010-69158911，E-mail：sharui_8238@sina.com

ABSTRACT：We provided the palliative care of a multiple disciplinary team care mode to a patient diagnosed with advanced head and neck cancer and her caregivers.People-centered integrated health services were provided according to the specific needs and preferences of individuals.The team-based palliative care relieved the suffering and improved the quality of life of the patient and that of her family who were facing challenges associated with life-threatening illness.

Key words：palliative care；multiple disciplinary team

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：77-79

頭頸部解剖結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜、組織腔隙小、神經(jīng)和血管豐富等特點(diǎn)，腫瘤生長(zhǎng)易發(fā)生氣道堵塞，出血、感染、疼痛、憋氣等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命，治療上往往需多個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師共同協(xié)作。北京協(xié)和醫(yī)院在2021年11月19日至2022年1月6日收治了1例頭頸部惡性腫瘤晚期患者，在緩和醫(yī)療理念下，為患者提供多學(xué)科協(xié)作模式的全方位醫(yī)療護(hù)理照護(hù)，讓患者能夠更舒適、有尊嚴(yán)地離去，減少患者家屬遺憾，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者女，75歲，診斷舌鱗狀細(xì)胞癌（pT3N2bM0，IVA期），右舌鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)+右頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+鄰位瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后7個(gè)月，雙側(cè)頭頸部及鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)下頜骨骨轉(zhuǎn)移，于2021年11月19日為行化療入院。入院時(shí)患者精神狀態(tài)差，僅能進(jìn)流食，言語(yǔ)不清，體重指數(shù)（body mass index，BMI）18 kg/，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）評(píng)分3分，重度營(yíng)養(yǎng)不良，體力狀態(tài)評(píng)分3分，伸舌受限，舌體左側(cè)、左側(cè)口腔黏膜可見(jiàn)大片白斑，左面部及左下頜區(qū)可見(jiàn)1個(gè)直徑約10 cm的腫物，中央出現(xiàn)直徑約5 cm的破潰，其內(nèi)可見(jiàn)較多膿血性滲出物及壞死組織，伴有異味?；颊咛弁疵黠@，視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）8～9分，氣管略向右偏，可聞及鼾音，胸腹查體無(wú)異常，肌力肌張力良好，雙下肢無(wú)水腫。入院評(píng)估后于11月29日予第1療程西妥昔單抗+順鉑化療，化療后患者破潰區(qū)域壞死增多，創(chuàng)口持續(xù)增大加深，表面可見(jiàn)面動(dòng)脈及其分支裸露，且創(chuàng)口左下角可見(jiàn)膿腔通向頸動(dòng)脈，隨時(shí)存在大出血風(fēng)險(xiǎn)。功能狀態(tài)及生存期評(píng)估：姑息性表現(xiàn)量表（palliative performance scale，PPS）20%（10%～20%，中位生存時(shí)間6 d）；姑息預(yù)后指數(shù)（palliative prognostic index，PPI）評(píng)分10分（PPS 4.0分+口服攝入2.5分+水腫0分+呼吸困難3.5分+譫妄0分）（PPI總分≥6分，預(yù)后生存期＜3周，中位生存期12 d）；姑息預(yù)后評(píng)分（palliative prognostic score，PaP）14.5分（PaP 11.5～17.5分，30 d生存可能性＜30%）。腫瘤科醫(yī)生考慮其身體狀況不能耐受全身化療，故向患者家屬交代病情，將抗腫瘤治療改為對(duì)癥支持治療，同時(shí)輔以多學(xué)科協(xié)作的緩和醫(yī)療照護(hù)，以緩解患者存在的疼痛、睡眠障礙、焦慮、恐懼等癥狀。

緩和醫(yī)療理念下的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理照護(hù)

當(dāng)患者疾病出現(xiàn)變化而無(wú)法作出治療選擇時(shí)召開(kāi)家庭會(huì)議。針對(duì)本例患者，會(huì)議的參與者包括患者本人、患者家屬、緩和醫(yī)療醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、口腔科醫(yī)生以及腫瘤內(nèi)科主管醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者。每次家庭會(huì)議由主管醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)并提出此次會(huì)議的目的，共同探討解決問(wèn)題。通過(guò)家庭會(huì)議，了解到患者及家屬主要存在以下問(wèn)題：（1）患者主要問(wèn)題為疼痛、痰多、憋氣，以及對(duì)出血焦慮和死亡的恐懼；（2）患者家屬希望能減少患者痛苦，讓患者安詳、有尊嚴(yán)地離世。針對(duì)這些問(wèn)題，給予如下對(duì)策：

癥狀控制

疼痛：患者入院時(shí)面頰部創(chuàng)口VAS評(píng)分達(dá)到8～9分，嚴(yán)重影響睡眠，每日睡眠時(shí)間僅為3 h左右。主管護(hù)士在患者入院后即向患者及家屬傳達(dá)對(duì)疼痛無(wú)需忍耐的觀念，解釋忍耐疼痛的弊端，告知患者及家屬規(guī)范使用麻醉性止痛藥成癮率低于4‰，教會(huì)患者使用VAS：0分為無(wú)疼痛，10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛。隨即麻醉科醫(yī)生給予患者自控鎮(zhèn)痛，靜脈泵入嗎啡，指導(dǎo)患者疼痛時(shí)可自行按壓鎮(zhèn)痛泵。患者每次換藥時(shí)疼痛劇烈，VAS評(píng)分可達(dá)8～9分，口腔科醫(yī)生考慮患者腫瘤破潰較深，面神經(jīng)暴露，換藥時(shí)疼痛可能為神經(jīng)痛，之后每次換藥前予嗎啡15 mg靜脈給藥預(yù)處理，并加用加巴噴丁。隨著患者病情進(jìn)展，腫瘤破潰持續(xù)加深，創(chuàng)口面積不斷增大，患者多次表示換藥時(shí)疼痛，表現(xiàn)出對(duì)換藥的恐懼，評(píng)估此期間患者體溫正常，創(chuàng)口膿性分泌物明顯減少，異味消失，無(wú)全身感染證據(jù)，與患者及家屬充分溝通后，口腔科醫(yī)生決定降低換藥頻率，改為隔日換藥，暫不更換內(nèi)層油紗，觀察創(chuàng)口情況。護(hù)理團(tuán)隊(duì)嘗試予患者芳香療法，采用精油按摩改善患者癥狀，但患者因氣味不耐受，拒絕芳香療法，后改為基礎(chǔ)油按摩，通過(guò)四肢按摩增強(qiáng)患者舒適度，同時(shí)，鼓勵(lì)家屬按摩時(shí)根據(jù)患者狀態(tài)多進(jìn)行交流，分散患者注意力，緩解疼痛。通過(guò)對(duì)癥治療，患者疼痛得到有效控制，24 h VAS評(píng)分3分，每日爆發(fā)痛1～2次。后期患者在應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的情況下仍無(wú)法入睡，在多學(xué)科參與的家庭會(huì)議下，與患者家屬溝通后，予患者間歇鎮(zhèn)靜，即夜間實(shí)施鎮(zhèn)靜以輔助患者入睡，每日晚8點(diǎn)至早8點(diǎn)加用咪達(dá)唑侖0.5 mg/h靜脈泵入，患者持續(xù)睡眠中，直至離世。

痰多、憋氣：考慮到終末期輸液可能增加痰液分泌，因患者結(jié)局難以逆轉(zhuǎn)，緩和醫(yī)療醫(yī)生建議酌情逐漸減少輸液，控制營(yíng)養(yǎng)液入量，每日1000 ml。因患者口腔、咽喉部位腫物堵塞，無(wú)法通過(guò)負(fù)壓方式吸出痰液，護(hù)士每日予海綿棒清潔口腔，指導(dǎo)患者側(cè)臥排出氣道分泌物。指導(dǎo)家屬使用小風(fēng)扇將空氣吹到患者面部也可有效減少癌癥終末期患者的呼吸困難?；颊叩谋餁獍Y狀可能也與腫瘤壓迫有關(guān)，與患者及家屬充分溝通后，麻醉科醫(yī)生予緩和鎮(zhèn)靜治療，緩解癥狀。接受緩和鎮(zhèn)靜后，患者憋氣感緩解，家屬焦慮情緒減輕。

大出血應(yīng)急處理：患者腫瘤創(chuàng)口表面可見(jiàn)面動(dòng)脈及其分支裸露，且創(chuàng)口左下角可見(jiàn)膿腔通向頸動(dòng)脈，隨時(shí)存在大出血風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士在患者床旁備好緊急處理用品，并制定出血應(yīng)急預(yù)案。改用深色垃圾袋及深色治療巾，緩解血液污染衣物造成的視覺(jué)沖擊。12月5日凌晨患者創(chuàng)口滲血60～80 ml，次日凌晨動(dòng)脈性出血400 ml，第3天凌晨動(dòng)脈性出血800 ml，口腔科醫(yī)生予患者壓迫+凝血酶凍干粉+阿替卡因腎上腺素（必蘭）止血，傷口部位予繃帶包裹加壓包扎。后期患者未再發(fā)生大出血應(yīng)急事件。

心理靈性問(wèn)題 發(fā)生大出血后緩和醫(yī)療醫(yī)生再次與患者及家屬溝通死亡相關(guān)話題，關(guān)注患者及家屬的心理靈性問(wèn)題，不回避有關(guān)生命盡頭的討論。了解到患者入院前非常注意個(gè)人形象，但因腫瘤位于下頜部位，出血風(fēng)險(xiǎn)大，面部及頭發(fā)的清潔對(duì)患者及家屬造成很大困擾。在充分告知風(fēng)險(xiǎn)性的前提下，護(hù)士協(xié)助患者洗頭，洗頭過(guò)程邀請(qǐng)家屬全程參與，鼓勵(lì)與患者交流，并將溫馨過(guò)程拍攝下來(lái)。指導(dǎo)家屬如何正確使用海綿棒清潔口腔，選擇患者喜愛(ài)的綠茶改善口腔異味?；颊叽蟪鲅蟊磉_(dá)了面對(duì)死亡的恐懼，社會(huì)工作者引導(dǎo)患者家屬與患者溝通，遇到死亡話題不回避。床旁放置家庭相冊(cè)，引導(dǎo)家屬與患者共同翻閱相冊(cè)做人生回顧，讓患者獲得有意義的臨終體驗(yàn)，以患者為中心，回憶曾經(jīng)的美好與不易，完成四道人生（道謝、道愛(ài)、道歉、道別）。

家屬關(guān)心的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方式 該患者平日和丈夫生活在一起，兒女定居國(guó)外，此次患者生病，兒女因無(wú)法長(zhǎng)期陪伴而自責(zé)，在母親生命最后階段不知道如何照顧母親，有明顯無(wú)力、無(wú)助感，通過(guò)采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與家庭會(huì)議的模式，了解到家庭成員之間的感受，討論疾病給患者及家屬帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和困擾，切實(shí)解決患者及家屬密切關(guān)心的問(wèn)題。指導(dǎo)、鼓勵(lì)家屬參與生活護(hù)理，如洗頭、擦身等可行的操作，從而減輕家屬無(wú)力感，顯著緩解了患者家屬的焦慮和抑郁情緒。

轉(zhuǎn)歸 患者于2022年1月6日離世，離世時(shí)患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，疼痛、憋氣癥狀已無(wú)法感知，患者家屬均在身邊陪伴，安詳而平靜。隨訪中，家屬感謝醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)給予患者及家屬的幫助，家屬哀傷程度明顯減輕。

討? 論

緩和醫(yī)療又稱(chēng)姑息治療、舒緩醫(yī)療等，其根本目的為減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量 ［1］。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是指不同醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在特定時(shí)間聚集在一起討論一個(gè)特定患者，并對(duì)患者的診斷和治療做出決策，其中每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都能做出獨(dú)立的貢獻(xiàn)［2］。研究顯示，多學(xué)科協(xié)作的緩和醫(yī)療在腫瘤患者中取得了很好的效果，能減輕患者的身心痛苦，滿足患者臨終愿望，緩解患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，提高家屬的滿意度［3］。

針對(duì)本例患者，在綜合評(píng)估患者的疾病情況及生存預(yù)期后，向患者及家屬主動(dòng)提供了緩和醫(yī)療相關(guān)知識(shí)，緩和醫(yī)療并不是放棄治療，而是在有限的時(shí)間內(nèi)，提高患者的生存質(zhì)量。通過(guò)將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作與緩和醫(yī)療相結(jié)合，為患者制定連續(xù)、全程的個(gè)性化方案，以人為本，對(duì)于患者及家屬存在的每個(gè)問(wèn)題，邀請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生介入，給予更為專(zhuān)業(yè)有效的指導(dǎo)及治療，達(dá)到減輕患者痛苦的目的。患者入院時(shí)最為困擾的問(wèn)題就是創(chuàng)口疼痛，在家庭會(huì)議中，患者及家屬提出訴求，口腔科醫(yī)生根據(jù)患者創(chuàng)口情況及疼痛程度和性質(zhì)，與麻醉科醫(yī)生共同制定緩解疼痛的方案，共同探討藥物的使用，除傳統(tǒng)阿片類(lèi)止痛藥外，還加用了針對(duì)本例患者神經(jīng)痛的加巴噴丁；緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的加入，讓口腔科醫(yī)生意識(shí)到傳統(tǒng)的換藥模式并不能改善患者預(yù)后，反而會(huì)增加患者的痛苦和恐懼，因此降低換藥頻率，改為隔日換藥，并根據(jù)創(chuàng)口情況決定是否更換內(nèi)層油紗。護(hù)理團(tuán)隊(duì)了解到患者及家屬訴求后，為其提供更為舒適的環(huán)境，并指導(dǎo)家屬采用基礎(chǔ)油按摩法緩解患者疼痛，讓家屬參與日常照護(hù)工作，做到高質(zhì)量陪伴，顯著緩解患者及家屬的焦慮情緒。

緩和醫(yī)療理念的普及在我國(guó)推廣一直很緩慢，治愈性治療方法占醫(yī)療戰(zhàn)略的主要地位，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，使得每位成員對(duì)緩和醫(yī)療有了更進(jìn)一步的認(rèn)知。在面對(duì)終末期患者時(shí)，用本專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)合緩和醫(yī)療理念幫助患者，團(tuán)隊(duì)成員無(wú)力感得到明顯改善。對(duì)患者而言，疾病引發(fā)的癥狀、生活能力的缺失、自身角色的轉(zhuǎn)換等，使得患者內(nèi)心無(wú)助感、自責(zé)感、自卑感驟升。與此同時(shí)，患者也傾向于尋找各種精神支持和心靈慰藉，從而緩解壓力，獲得內(nèi)心的安定。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的介入，為患者開(kāi)展死亡教育，以個(gè)體為中心，了解臨終者的安寧療護(hù)期望，激發(fā)患者正性情緒；尊重臨終者的自主選擇權(quán)利，與家屬預(yù)先規(guī)劃后事安排，讓臨終者在臨終期間可以安寧、平靜、無(wú)遺憾、無(wú)痛苦的死亡［4］。多學(xué)科協(xié)作的模式，使患者得到更為專(zhuān)業(yè)的幫助，讓患者及家屬更為安心。在將來(lái)的工作中，此種模式值得推廣實(shí)施。

參 考 文 獻(xiàn)

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［3］陳麗富，鄧偉英，徐敏玲.多學(xué)科合作安寧療護(hù)在三級(jí)綜合醫(yī)院腫瘤臨終患者中的實(shí)踐［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2020，27（15）：56-59.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2020.15.056.

［4］徐春柳，胡曉燕.在安寧療護(hù)中開(kāi)展死亡教育的思考-基于晚期腫瘤患者的角度［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2021，34（8）：999-1002.

（收稿日期：2022-06-22）