撳針治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛及關(guān)節(jié)功能影響的meta分析

張清花 劉麗鳳 仇志琴 危槧罡 許碧香 黃惠榕 盧愛華

1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院護理部，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建福州 350000；3.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院骨傷科，福建福州 350004

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形及周圍組織損失、活動受限為典型癥狀的慢性復雜性骨關(guān)節(jié)疾病，是臨床最常見的骨關(guān)節(jié)慢性疾病，亦為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎[1-2]。相關(guān)報道[3-4]顯示KOA在＞75 歲和60 ～75 歲人群的發(fā)生率分別為80%和37%～50%。老年人群中，KOA 位列老年慢性致殘疾病第2 位，僅次于心血管病，嚴重影響了中老年人生存質(zhì)量[5]。該疾病在中國有癥狀性KOA的總體患病率為14.6%，農(nóng)村（16.9%）高于城市（11.1%），女性（19.1%）高于男性（10.9%）[6]，不僅給患者的生活質(zhì)量帶來了嚴重的影響，而且也給患者及其家屬增加了負擔。KOA 是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病，中醫(yī)稱“膝痹”。目前撳針在臨床應用廣泛亦取得良好效果，同時在骨關(guān)節(jié)疾病中的應用也有相關(guān)報道，但多為干預性研究，未系統(tǒng)性評價干預效果。本研究運用撳針治療KOA 隨機對照試驗進行meta 分析，探討撳針對KOA 患者疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及日常生活自理能力的影響，以期為確定撳針治療骨關(guān)節(jié)疾病良好效果，為臨床應用提供科學、可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 ①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018 版）》[7]中KOA 的西醫(yī)診斷標準或《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020 年版）》[8]中膝痹的中醫(yī)診斷標準；②不限年齡、性別、種族；③KOA 患者撳針治療的隨機對照試驗，無論是否分配隱藏或盲法均予以納入，語種限中文和英文。

1.1.2 排除標準 ①未能獲取原文的文獻；②重復發(fā)表的文獻；③研究設(shè)計為非隨機對照的文獻；④文獻內(nèi)容為經(jīng)驗總結(jié)、綜述以及系統(tǒng)評價等無法提取有效信息的文獻；⑤信息不全的文獻（如未明確納入對象年齡及具體干預時間等）。

1.1.3 干預措施 對照組采用除撳針外的其他療法；試驗組采用撳針療法，或撳針聯(lián)合應用其他療法。

1.1.4 結(jié)局指標 ①膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分表[9]或西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities arthritis index，WOMAC）[10]。②日常生活自理能力：采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[9]。③膝關(guān)節(jié)疼痛程度：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[11]。

1.2 文獻檢索

計算機檢索CNKI、CBM、WanFang Data、VIP 及PubMed 數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2022 年11 月，中文檢索詞：膝骨關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、撳針、皮內(nèi)針、埋針等。英文檢索詞：“knee osteoarthritis”“intradermal acupuncture”“intradermal needling”“imbedding needle”，以主題詞與自由詞相結(jié)合方式進行檢索。中文檢索策略（以WanFang 為例）如下，主題：（撳針 OR 皮內(nèi)針 OR 埋針）and 主題：（膝骨關(guān)節(jié)炎 OR 膝骨性關(guān)節(jié)炎 OR 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）。英文檢索策略（以PubMed 為例）如下，#1：knee osteoarthritis[MeSH Terms]；#2：intradermal acupuncture 0R intradermal needling OR imbedding needle[Title/Abstract]；#3：randomized controlled trial[Publication Type]；#4：randomized[Title/Abstract]；#5：#3 0R #4；#6：#1 AND #2 AND #5#

1.3 文獻篩查和資料提取

由2 名研究者進行文獻篩查和資料提取。根據(jù)預先設(shè)定的資料提取表格進行資料提取匯總，若雙方意見發(fā)生沖突時，由雙方協(xié)調(diào)并達成一致，若雙方不能達成一致，則由第3 名研究者裁決。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由上述2 名研究員依據(jù)Cochrane 偏倚風險評估工具對納入文獻進行獨立評價。采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager（Rev Man）5.3 統(tǒng)計學軟件中的“偏倚風險評估”工具對納入的文獻進行方法學質(zhì)量及偏倚風險評價

1.5 統(tǒng)計學方法

運用RevMan 5.4 統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析納入文獻。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

按照檢索策略最終納入文獻18 篇[5，9-25]，共計1341 例患者。見圖1。

圖1 文獻納入流程

2.2 文獻納入研究的一般情況及質(zhì)量評價

文獻納入研究的基本特征見表1，偏倚風險比例見圖2。

表1 納入研究文獻的基本特征

圖2 所納入研究文獻的偏倚風險比例圖

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率 納入12 項[10-11，13，15-19，21，23-25]研究均使用治療總有效率評定療效。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＞ 0.10，I2=0%。選擇固定效應模型分析結(jié)果示差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.16，95%CI（1.10，1.22），P＜ 0.000 01]，見圖3。

圖3 撳針治療KOA 患者有效率森林圖

2.3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛程度 共納入12 項[9-12，14-16，18-19，22，24-25]研究采用VAS 評定。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜ 0.000 01，I2=89%，隨機效應模型分析結(jié)果示，撳針干預KOA 與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.29，95%CI（-1.38，-1.21），P＜ 0.000 01]，見圖4。

圖4 撳針治療KOA 患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度森林圖

2.3.3 膝關(guān)節(jié)功能 共有8 項[5，9-10，12-13，15-16，18]研究使用膝關(guān)節(jié)功能評定，其中有5 項[5，10，13，16，18]運用WOMAC 異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.64，I2=0%，固定效應模型分析結(jié)果示，撳針治療可降低骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總評分，療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=-7.25，95%CI（-9.34，-5.16），P＜ 0.000 01]，見圖5。其余3 項[9，12，15]采用Lysholm 評定，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.98，I2=0%，固定效應模型分析結(jié)果示，撳針治療可提高KOA 患者的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分，療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=4.88，95%CI（2.69，7.07），P＜ 0.000 01]，見圖6。

圖5 撳針治療KOA 患者的WOMAC 評分森林圖

圖6 撳針治療KOA 患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分森林圖

2.3.4 日常生活自理能力 共有2 項[9，14]研究采用ADL 評定，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.0002，I2=93%，隨機效應模型分析結(jié)果示，撳針干預KOA 與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義[MD=3.75，95%CI（1.10，6.41），P＜ 0.05]。見圖7。

圖7 撳針治療KOA 患者日常生活能力（ADL）評分森林圖

2.4 發(fā)表偏倚和敏感性分析

通過對納入文獻中涉及膝關(guān)節(jié)疼痛程度的文獻繪制漏斗圖，結(jié)果顯示納入文獻可能存在發(fā)表偏倚。見圖8。通過對納入研究逐一剔除的方式進行敏感性分析，剔除后異質(zhì)性未見明顯改變，差異仍具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），剔除后meta 分析結(jié)果一致，說明本研究結(jié)果較穩(wěn)定，見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)疼痛程度VAS評分的敏感度分析結(jié)果

圖8 發(fā)表偏倚風險評估圖

3 討論

在我國中老年人群中，KOA 具有發(fā)病率高的特點，KOA 的發(fā)生直接影響到患者膝關(guān)節(jié)功能，導致患者生活能力下降。目前臨床上治療KOA 使用針刺的方法越來越多樣化，本研究采用撳針治療也是屬于針刺療法，有研究[26]表明撳針治療KOA 患者臨床療效顯著，且副作用少，但由于缺乏嚴謹?shù)脑囼炘O(shè)計和欠缺的研究內(nèi)容，選穴也存在較大差異。本研究通過分析中醫(yī)藥特色療法之一撳針干預KOA 患者探究對其生活自理能力、膝關(guān)節(jié)功能及臨床療效影響，以期為臨床實踐提供有利證據(jù)。

3.1 撳針治療對KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的影響

KOA 中醫(yī)學屬“膝痹”，主要是因年老體衰、風寒濕邪侵襲或勞損過度、先天稟賦不足所致痰瘀互結(jié)、筋骨失養(yǎng)，隨之脈絡不通則出現(xiàn)不通則痛，不榮則痛等癥狀。而本病關(guān)鍵治則在于活血化瘀、疏通脈絡、散寒止痛等。撳針治療是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學療法之一，是將經(jīng)絡腧穴和針刺理論相結(jié)合，通過撳針刺激相應穴位以激發(fā)人體經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡，從而達到緩解局部癥狀的作用。據(jù)相關(guān)研究顯示[14，20]撳針治療可調(diào)節(jié)改善患者血液流變學，具有良好的止痛功效。與本研究meta 分析結(jié)果一致，撳針治療可有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，且試驗組療效優(yōu)于對照組。通過對本研究結(jié)果進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，研究結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性，但各研究間仍存在較大的異質(zhì)性，可能與納入的部分研究未明確患病類型、病程不詳及干預時間不統(tǒng)一等信息有關(guān)。

3.2 撳針治療對KOA患者膝關(guān)節(jié)功能的影響

KOA 主要以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙等為臨床表現(xiàn)的慢性關(guān)節(jié)退行性改變疾病，故KOA 患者隨著年齡的增長其膝關(guān)節(jié)功能隨之減退。據(jù)相關(guān)研究報道[27-28]KOA 可繼發(fā)關(guān)節(jié)畸形、半月板破裂等關(guān)節(jié)疾病，主要病變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨破壞、損傷等。而導致軟骨破壞的主要原因為滑膜增生及纖維化變化等，通過釋放細胞因子，激活軟骨細胞基質(zhì)金屬酶，以降低細胞外基質(zhì)[29]。故該病治療重點抑制細胞炎癥反應，提高骨內(nèi)血液循環(huán)，減輕軟骨關(guān)節(jié)退化，提高膝關(guān)節(jié)功能。本研究撳針治療是種“標本兼顧”的治療方法，能通過埋針弱性持久刺激各個穴位及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進局部堿性物質(zhì)的釋放和骨膜內(nèi)毛細血管循環(huán)，改善局部周圍組織和軟組織腫脹痙攣，提高微循環(huán)代謝和緩解臨床癥狀，從而提高膝關(guān)節(jié)功能。與本研究meta 分析結(jié)果一致，撳針治療確實可降低骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總評分，提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分，改善膝關(guān)節(jié)功能。

3.3 撳針治療對KOA患者日常生活自理能力的影響

隨著我國人口老齡化逐漸加劇，KOA 的患病率越來越高，該病常使患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及行動障礙等，從而給患者的日常生活造成諸多障礙。據(jù)相關(guān)研究[9，14]報道，撳針能夠提高KOA 患者的日常生活自理水平，改善其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，在使用ADL 量表評價下，經(jīng)過撳針治療的KOA患者，其日常生活自理能力得到了一定程度上的改善，但其研究間異質(zhì)性較大，納入文獻局限，無法分析其差異性，可能與納入部分研究文獻未將該指標作為結(jié)局指標等有關(guān)。

3.4 本研究的局限性

①本研究所納入的文獻絕大部分為中文文獻，僅有1 篇為英文文獻，在研究文獻種類上缺乏多樣性。②大部分研究文獻在隨機分組方法以及對干預者和測評者實施盲法上未有清晰地描述，在一定程度上存在選擇偏倚和測量偏倚。③納入的研究文獻部分樣本量較少，質(zhì)量較差，同時部分研究文獻納入結(jié)局指標較少，均可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生較大的異質(zhì)性。④本研究納入的研究文獻由于各研究間采用干預措施存在較大差異，其中有10 項[5，9-11，16-17，20，22-24]采用聯(lián)合干預措施，包括藥物、穴位貼敷、針刺、拔罐、耳穴壓豆、電針等。

撳針治療可提高KOA 患者的膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛等臨床癥狀，改善KOA 患者日常生活自理能力，同時本研究結(jié)果為膝痹中醫(yī)護理方案后期標準制定提供了借鑒依據(jù)。但由于本研究納入研究文獻總體質(zhì)量偏低，未對選穴規(guī)律進行分析，因此，期望以后出現(xiàn)更多設(shè)計嚴謹?shù)难芯?，制訂更為詳實的治療方案以及評價標準，還可對撳針治療KOA患者的選穴規(guī)律進行探究分析，以便為臨床實踐提供更可靠的循證依據(jù)。