2019—2021年清遠(yuǎn)地區(qū)111例產(chǎn)前診斷胎兒絨毛染色體核型分析

王 麗 望丹丹 紀(jì)玲華

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)前診斷中心，廣東清遠(yuǎn) 511518

胎兒染色體異常會導(dǎo)致基因缺失、復(fù)制和重排，從而導(dǎo)致胎兒出生后智力低下、發(fā)育不良、畸形等[1-2]。目前，對于染色體異常疾病，還沒有最佳的治療方法，對具有產(chǎn)前診斷指征的孕婦，進行染色體異常檢測并進行干預(yù)是減少出生缺陷的有效途徑[3-4]。目前產(chǎn)前遺傳學(xué)檢查有孕中期的羊水細(xì)胞染色體核型檢測或孕晚期臍帶穿刺檢測，這兩種方法都能診斷染色體病、基因遺傳病等出生缺陷，但診斷出胎兒異常時選擇終止妊娠的時機太晚，引產(chǎn)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率高。絨毛染色體核型分析可在早孕期檢測異常染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)，不僅能提早診斷還能提升產(chǎn)前診斷質(zhì)量從而為孕婦是否選擇終止妊娠提供參考，避免中晚孕期引產(chǎn)對孕婦造成的傷害，有效減少出生缺陷[5-6]。本研究總結(jié)111 例孕早期經(jīng)腹絨毛活檢產(chǎn)前診斷的結(jié)果，探討經(jīng)腹絨毛活檢在早孕期產(chǎn)前診斷胎兒絨毛染色體核型情況，為早孕期產(chǎn)前診斷及遺傳咨詢提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年12 月在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)前診斷中心就診的111 例孕早期孕婦為研究對象，所有孕婦經(jīng)過常規(guī)產(chǎn)前檢查具有產(chǎn)前診斷指征，并行絨毛穿刺術(shù)產(chǎn)前診斷。產(chǎn)前診斷指征包括高齡、唐氏篩查高風(fēng)險、胎兒頸部透明帶（nuchal translucency，NT）增厚、21-三體高風(fēng)險、18-三體高風(fēng)險、淋巴水囊瘤、胎兒水腫、胎兒發(fā)育異常、雙方地中海貧血、胎兒多發(fā)畸形、露腦畸形、單臍動脈等。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；具有明顯的產(chǎn)前診斷指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證，無法完成介入性產(chǎn)前診斷的孕婦。孕婦年齡19 ～44 歲，平均（29.49±5.13）歲；孕周11 ～14 周，平均（12.61±0.67）歲。所有孕婦均無侵入性產(chǎn)前診斷禁忌證，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集與送檢 無菌條件下，孕婦取平臥位，經(jīng)腹超聲檢查，觀測胎心情況和子宮位置，測量胎盤厚度能夠定位孕婦胎盤較厚的位置，確定好穿刺部位后，才可準(zhǔn)備穿刺。在穿刺點部位用1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：10 ml ∶100 mg）對腹部組織及子宮肌層進行局部麻醉，借助超聲引導(dǎo)，將套管針經(jīng)腹部及子宮壁穿刺進入胎盤，退出針芯，隨后借助引導(dǎo)套管針把活檢針?biāo)腿胩ケP絨毛組織，持續(xù)負(fù)壓10 ～15 ml 上下移動活檢針吸取絨毛組織，吸取10 ～20 mg 絨毛組織即可，將收集的絨毛置于裝有肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022088，規(guī)格：12 500 U/支）和無菌生理鹽水的15 ml 離心管中，盡快送檢。

1.2.2 絨毛培養(yǎng)、染色體制備 在超凈工作臺上，將絨毛組織置于無菌培養(yǎng)皿中，用0.9%的無菌氯化鈉溶液反復(fù)清洗，在C41 倒置顯微鏡下，挑出典型的絨毛組織，漂洗、消化后剪碎，經(jīng)過培養(yǎng)后收獲細(xì)胞，常規(guī)制片，進行常規(guī)G 顯帶染色分析。

1.2.3 染色體核型分析 使用德國蔡氏公司的染色體圖像分析軟件，油鏡下分析3 ～5 個核型，計數(shù)20個核型，發(fā)現(xiàn)嵌合體，計數(shù)100 個核型后計算比值，依據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)命名系統(tǒng)（ISCN2016）描述核型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計量資料，以[n（%）]表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 染色體異常核型檢出情況

胎兒絨毛染色體異常核型及多態(tài)性核型43 例，異常率為38.74%，其中21-三體5例，18-三體13例，13-三體8 例，其他嵌合體1 例，非平衡染色體結(jié)構(gòu)重排4 例，倒位1 例，性染色體異常10 例（特納綜合征7 例，兩性畸形3 例），多態(tài)變異（歸異常染色體類）1 例；18-三體綜合征總異常率最高，其次是性染色體異常，再次是13-三體綜合征。見表1。

表1 染色體異常核型檢出情況

2.2 不同產(chǎn)前診斷指征與異常核型檢出情況比較

不同產(chǎn)前診斷指征中的異常核型檢出率，高齡孕婦為44.44%，NT 增厚為37.50%，唐氏篩查高風(fēng)險為50.00%，21-三體高風(fēng)險為28.57%，淋巴水囊瘤為100.00%，胎兒水腫為85.71%，胎兒發(fā)育異常為56.52%，雙方地中海貧血為4.55%，胎兒多發(fā)畸形為75.00%，兩項及以上診斷指征為92.00%，以淋巴水囊瘤胎兒染色體異常檢出率最高，其次為有兩項及以上診斷指征，再次為胎兒水腫；高齡產(chǎn)婦、NT 增厚多為三體綜合征和性染色體異常，唐氏篩查高風(fēng)險檢出1例13-三體綜合征，淋巴水囊瘤和胎兒水腫檢出18-三體和性染色體異常，胎兒多發(fā)畸形無三體綜合征檢出，露腦畸形和單臍動脈未檢出異常核型。見表2。

2.3 分娩年齡與異常核型檢出情況比較

染色體異常核型中，低齡組異常率為36.67%，高齡組異常率為47.62%，高齡組異常核型檢出率高于低齡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

2.4 妊娠結(jié)局

從抽取絨毛1 周起隨訪（正常組68 例，異常組40 例），至孕婦及其家屬選擇終止妊娠或胎兒分娩，111 例孕婦絨毛膜穿刺術(shù)后1 周無胎兒丟失。66 例終止妊娠，其中因胎兒染色體核型異常終止妊娠38 例；胎兒染色體核型正常但具有胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常的終止妊娠28 例，其中具有胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常多為淋巴水囊瘤、胎兒水腫、胎兒發(fā)育異常、胎兒多發(fā)畸形、露腦畸形、鼻骨缺如、胎兒心臟發(fā)育異常、臍疝、NT增厚合并其他指征等；胎兒染色體核型正常但具有產(chǎn)前診斷指征的選擇繼續(xù)妊娠的有19 例，其中產(chǎn)前診斷指征多為雙方α 地中海貧血、NT 增厚、21-三體高風(fēng)險、唐氏篩查高風(fēng)險。具有產(chǎn)前診斷指征孕婦胎兒妊娠結(jié)局中，染色體核型異常組選擇藥流終止妊娠率為95.00%顯著高于染色體核型正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。有2 例胎兒染色體核型異常孕婦選擇繼續(xù)妊娠后行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，其中1 例為足月兒、1 例為早產(chǎn)兒，無順產(chǎn)；具有產(chǎn)前診斷指征但胎兒染色體核型正常組的孕婦選擇繼續(xù)妊娠后有4 例行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，15 例順產(chǎn)，均為足月兒，兩組順產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 染色體核型正常與異常胎兒妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

我國是胎兒出生缺陷發(fā)生率最高的國家之一，平均每年新增20 萬～30 萬例先天畸形兒，許多家庭因此承受巨大負(fù)擔(dān)[7]。染色體疾病是指鑒于病理條件或某些環(huán)境觸發(fā)因素而造成的染色體數(shù)量異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸變，這種變化會引起遺傳物質(zhì)的數(shù)量或位置的變化，從而導(dǎo)致由該基因控制的性狀出現(xiàn)異常，從而造成該個體死亡或出現(xiàn)各種病癥。染色體異常是新生兒出生缺陷的重要因素，這類疾病大多無有效治療方法且無法有效預(yù)防，對高危孕產(chǎn)婦在孕早期的產(chǎn)前診斷是減少胎兒病死、預(yù)防胎兒和新生兒出生缺陷重要方法[8-9]。國內(nèi)的侵入性診斷方法多為中孕期羊水穿刺術(shù)或晚孕期臍帶血穿刺術(shù)，但即使檢測出胎兒染色體異常從而進行干預(yù)時機已晚。絨毛細(xì)胞與胎兒組織同源，因為絨毛細(xì)胞是受精卵分化的滋養(yǎng)層細(xì)胞和絨毛間質(zhì)中的胚外中胚層細(xì)胞組成，因此，可以借助絨毛檢測來反映胎兒情況。胎兒絨毛染色體檢查是目前最為安全有效的早孕期產(chǎn)前診斷技術(shù)，能準(zhǔn)確檢測胎兒染色體異常核型，絨毛取樣是孕早期胎兒染色體核型異常檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。隨著臨床診斷技術(shù)的發(fā)展，在孕11 ～13 周時，在超聲引導(dǎo)下進行經(jīng)腹絨毛穿刺的診斷方法能夠?qū)υ衅谔哼z傳病進行診斷，比在16 ～24 周時才能進行的羊膜腔穿刺診斷方更早，進一步提前了產(chǎn)前診斷的時間，因此絨毛活檢術(shù)被普遍應(yīng)用于產(chǎn)前介入診斷。在孕早期或孕中期能進行產(chǎn)前診斷并出診斷報告，為孕婦及家屬選擇是否引產(chǎn)提供參考依據(jù)，提前引產(chǎn)時間，減少較大胎齡引產(chǎn)對孕婦的危害。鑒于細(xì)胞難培養(yǎng)、母體組織易發(fā)生污染等因素造成絨毛檢查的局限性，因此該診斷技術(shù)應(yīng)用和推廣受到限制。因此，孕早期應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制妊娠早期介入性產(chǎn)前診斷指征。本研究中，111 例具有產(chǎn)前診斷指征孕婦胎兒絨毛染色體異常核型及多態(tài)性核型43 例，異常率為38.74%。一般來說，妊娠8 ～14 周被認(rèn)為是最合適的采樣時間，過早胚胎著床不夠穩(wěn)定，絨毛層較薄易造成流產(chǎn)；過遲取樣囊胚較大，分子間作用力強，取材時易造成羊水破而致流產(chǎn)，并且此時絨毛細(xì)胞退變，絨毛穿刺取樣量不足。絨毛取材量過多會對胚胎的發(fā)育造成一定程度的影響，取材量控制在濕重時15 ～20 mg 為宜。本研究中經(jīng)隨訪后，有2 例胎兒染色體核型異常孕婦選擇繼續(xù)妊娠后行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，其中1 例為足月兒，1 例為早產(chǎn)兒；具有產(chǎn)前診斷指征但胎兒染色體核型正常組的孕婦選擇繼續(xù)妊娠后有4 例行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，15 例順產(chǎn)，均為足月兒。兩組已出生的胎兒未出現(xiàn)發(fā)育及四肢畸形等，說明絨毛穿刺基本上不會對胚胎發(fā)育造成影響，是一種可靠有效的產(chǎn)前診斷措施。

本研究結(jié)果顯示，孕早期孕婦產(chǎn)前診斷指征中數(shù)量最多為NT 增厚，達(dá)40 例，依次是胎兒發(fā)育異常、雙方α 地中海貧血。歐陽魯平等[11]報道的胎兒NT 增厚孕婦中，異常核型檢出率為26.9%（35/130），以21-三體檢出率最高，NT 增厚胎兒21-三體檢出率明顯高于其他核型檢出率。還有研究認(rèn)為，胎兒NT 值的測定不僅能夠用于判斷21-三體的風(fēng)險，還能夠科學(xué)地鑒別是否存在其他類型的染色體異常、畸形、遺傳病等[12]。本研究結(jié)果顯示，NT 增厚孕婦中，異常核型檢出率為37.50%（15/40），但21-三體檢出率不是最高，且18-三體、13-三體、性染色體異常檢出率不相上下。本研究中產(chǎn)前診斷指征雙方地中海貧血亦占有較大的比重，對于孕早期已檢測出雙方地中海貧血的孕婦進行絨毛活檢，產(chǎn)前診斷重型地中海貧血能提前到早孕期，讓孕婦在早孕期就能夠選擇是否終止妊娠，從而避免過遲引產(chǎn)對孕婦造成傷害。在111 例具有診斷指征中，排除具有兩項及以上診斷指征的孕婦，淋巴水囊瘤異常核型檢出率最高、其次是胎兒水腫和胎兒多發(fā)畸形，造成這樣的原因可能是染色體異常的胎兒大多合并有多種畸形或羊水過多。隨著年齡的增長，卵細(xì)胞的會越來越衰老，且受環(huán)境因素影響，卵母細(xì)胞內(nèi)控制減數(shù)分裂染色體正確分離的紡錘體聚合蛋白減少，從而卵細(xì)胞染色體不分離造成染色體異常的概率比正常孕婦高，因此孕婦高齡也是胚胎染色體異常的高危因素[13-16]。本研究結(jié)果顯示，染色體異常核型中，低齡組異常率為36.67%，高齡組異常率為47.62%，高齡組異常核型檢出率高于低齡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），這說明孕婦高齡對胚胎染色體異常有一定影響，但結(jié)果無顯著差異，可能是樣本數(shù)量較少造成。因此，由于本研究入組樣本量有限，故存在一定的局限性，后期將進一步收集臨床數(shù)據(jù)，完善研究內(nèi)容。

綜上所述，胎兒絨毛染色體核型分析是早孕期產(chǎn)前診斷的可靠方法，絨毛組織培養(yǎng)成功率高，為產(chǎn)前診斷予以可靠依據(jù)，孕早期具有產(chǎn)前診斷指征的孕婦應(yīng)及時行絨毛染色體檢查，早孕期就能夠確診，及時發(fā)現(xiàn)胎兒染色體疾病。