1例產(chǎn)后HELLP綜合征實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

孫萍萍,付 菲,王 燕,羽曉瑜△

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科;2.婦產(chǎn)科,上海 200123

HELLP綜合征為子癇前期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是以溶血、轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。HELLP綜合征也是嚴(yán)重威脅母嬰安全的圍生期疾病之一,臨床表現(xiàn)多樣,鑒別診斷困難,確診依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。本研究完整記錄了1例HELLP綜合征患者發(fā)病前、發(fā)病到治愈的血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果,涵蓋了常規(guī)血液、生化、膽汁酸、氨基酸及細(xì)胞因子檢測(cè),并進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)綜述。

1 臨床資料

患者,女,37歲,懷孕40周,在2022年7月15日因身體不適赴急診檢查。該患者血壓(185/98 mmHg)和尿蛋白(+++)升高,考慮為重度子癇前期。患者入院后服用硝苯地平降血壓,硫酸鎂緩解痙攣,倍他米松促進(jìn)胎兒肺成熟。隨后(2022年7月15日)剖宮產(chǎn)分娩一名男嬰。產(chǎn)后第1天(2022年7月16日),患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)(PLT)急劇下降,肝功能異常,被診斷為HELLP綜合征。病毒核酸檢測(cè)均未檢出乙型、丙型肝炎病毒,隨后給予抗痙攣、降壓藥,清蛋白和其他支持性治療。2022年7月20日,該患者康復(fù)出院。

患者產(chǎn)前(2022年7月15日)實(shí)驗(yàn)室檢查PLT、肝功能和凝血功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)(表1)。血清膽汁酸質(zhì)譜分析結(jié)果顯示:?；悄懰?TCA)為1 368.47 nmol/L,牛磺脫氧膽酸(TCDCA)為2 455.58 nmL/L,二者水平升高最為明顯(表2)。產(chǎn)后第1天,血液檢查結(jié)果顯示:PLT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶均異常(表1)。該患者被診斷為HELLP綜合征。2022年7月20日,血液檢測(cè)顯示所有指標(biāo)均基本正常(表1)。血清氨基酸和細(xì)胞因子實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表3。

表1 患者血常規(guī)、凝血功能、肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2 血清膽汁酸質(zhì)譜檢測(cè)結(jié)果(nmol/L)

表3 血清氨基酸和細(xì)胞因子實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2 討 論

80%的HELLP綜合征患者有高血壓和蛋白尿,超過50%的患者典型癥狀主要包括右上腹或上腹疼痛、惡心、嘔吐,許多患者在發(fā)病前出現(xiàn)全身不適、乏力[1]。由于該病發(fā)病率不高,臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,因而給臨床診治帶來巨大的挑戰(zhàn)。

本研究完整記錄了HELLP綜合征從確診前到治愈全過程的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病前,患者血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂及其他免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)無明顯異常,血清賴氨酸和苯丙氨酸水平升高,細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平升高,血清膽汁酸譜改變,TCA和TCDCA水平升高5倍以上。結(jié)果提示:患者診斷為HELLP綜合征之前,已出現(xiàn)代謝異常和免疫反應(yīng)增強(qiáng)。當(dāng)患者康復(fù)后,血清膽汁酸、氨基酸、細(xì)胞因子和其他常規(guī)檢查中升高的指標(biāo)大多降至正常水平,其中血清膽汁酸水平的變化更為明顯。這提示患者肝功能異常雖然發(fā)生較早,但ALT、AST尚未發(fā)生變化,無法給予臨床預(yù)警,因而膽汁酸代謝可能是HELLP綜合征發(fā)病前良好的預(yù)警診斷指標(biāo)之一。膽汁淤積是HELLP綜合征患者的重要臨床表現(xiàn)之一[2-4]。GUBERNATIS等[5]報(bào)道了9例HELLP孕婦[年齡(30.78±4.97)歲,孕周(35.33±4.06)周]出現(xiàn)了腹痛、昏迷或者休克等癥狀,但是都伴有膽汁淤積。JEBBINK等[6]報(bào)道了5例HELLP孕婦出現(xiàn)了腹痛、惡心、嘔吐等癥狀,同時(shí)伴有膽汁淤積。CASEY等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)孕期發(fā)生的急性肝損傷中有一半是HELLP綜合征和急性脂肪肝,且膽汁淤積是其重要的臨床表現(xiàn)。以上研究報(bào)道提示膽汁淤積可能是HELLP綜合征發(fā)病期間的常見癥狀。肝硬化伴膽汁淤積患者的血清膽汁酸質(zhì)譜分析結(jié)果顯著改變,其中以TCA最為突出。在非膽汁淤積患者中,TCA約占總膽汁酸的10%,而膽汁淤積患者的這一比例增至34%[8]。肝臟90%的膽汁酸是通過經(jīng)典合成途徑合成的[9],因此通過質(zhì)譜法檢測(cè)血清膽汁酸可以在早期及時(shí)監(jiān)測(cè)膽汁淤積情況和肝臟損傷的進(jìn)展[10]。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥通常發(fā)生在妊娠晚期,血清總膽汁酸水平升高,胎兒不良結(jié)局發(fā)生率增加[11]。治療HELLP綜合征的關(guān)鍵在于早診斷、早治療、及時(shí)終止妊娠,降低母兒病死率[12-13]。