中文版學(xué)齡前兒童營養(yǎng)指數(shù)量表的信度和效度研究

何雯楠 李 云 陳紅燕 錢 甜 余文嫻 顧曉妍 張 羿 陳逍天 竇亞蘭 張曉華 高 翔 黃 俊 嚴(yán)衛(wèi)麗,5

學(xué)齡前兒童時(shí)期是營養(yǎng)積累、生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,也是飲食行為形成的關(guān)鍵時(shí)期。這個(gè)時(shí)期的營養(yǎng)狀況會(huì)對未來的健康發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響,例如發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良,甚至與成年后的慢性非傳染性疾病的發(fā)生密切相關(guān)[1]。根據(jù)各項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,膳食失衡已成為該年齡段兒童的主要問題[2],而大多數(shù)學(xué)齡前兒童家長的認(rèn)知高估了孩子的飲食質(zhì)量[3,4]。學(xué)齡前兒童的飲食生活方式需要日常監(jiān)測并及時(shí)干預(yù),但目前國內(nèi)尚缺乏高效、便捷的工具綜合量化該水平。

學(xué)齡前兒童營養(yǎng)指數(shù)量表(NQ-P)[3]由韓國延世大學(xué)和漢陽大學(xué)等研究團(tuán)隊(duì)于2016年共同開發(fā),用于評價(jià)學(xué)齡前兒童(家長填寫)的飲食質(zhì)量和飲食相關(guān)行為習(xí)慣的量表,是一個(gè)簡便、高效、綜合、易于推廣、方便監(jiān)護(hù)人填寫的多領(lǐng)域評分量表。營養(yǎng)指數(shù)量表(NQ)已經(jīng)在不同年齡段人群中相繼開發(fā)。學(xué)齡期兒童營養(yǎng)指數(shù)量表(NQ-C)于2012年開發(fā),并曾對中國山東省336名學(xué)齡期兒童進(jìn)行問卷調(diào)查,其評分模式適用于中國擁有相近飲食習(xí)慣的兒童的飲食質(zhì)量和行為評估[4]。NQ-P在NQ-C的條目基礎(chǔ)上修訂而成,尚未翻譯成其他語言版本。本研究團(tuán)隊(duì)獲得原作者Young-Sun Choi和Hye Young Kim的許可后引進(jìn)NQ-P量表[3]。

1 方法

1.1 NQ-P量表 為自填式量表包括3個(gè)領(lǐng)域14個(gè)條目,平衡領(lǐng)域5個(gè)條目(蔬菜、奶類、豆制品、禽畜肉、魚類攝入),節(jié)制領(lǐng)域4個(gè)條目(加工肉類、加工飲料、甜品、快餐攝入),環(huán)境領(lǐng)域5個(gè)條目(吃早餐、就餐時(shí)不亂動(dòng)、飲食習(xí)慣協(xié)助養(yǎng)成、吃飯前洗手、電子產(chǎn)品使用情況)。

14個(gè)條目均為單選題,根據(jù)選項(xiàng)賦值(1～6分)計(jì)算各領(lǐng)域評分。通過加權(quán)計(jì)算NQ-P總分(0～100分),各領(lǐng)域權(quán)重占比為平衡領(lǐng)域0.45、節(jié)制領(lǐng)域0.30、環(huán)境領(lǐng)域0.25。各領(lǐng)域評分和總分越高,代表該領(lǐng)域或總體的飲食行為質(zhì)量越好。

1.2 NQ-P量表的漢化和文化調(diào)適 本研究建立營養(yǎng)和流行病學(xué)專家團(tuán)隊(duì),采用Brislin翻譯模式工具[5]漢化英語版NQ-P。由母語為漢語且精通英語者進(jìn)行翻譯或?qū)徍?。①?名研究員(營養(yǎng)師出身,英語母語國家留學(xué)流行病學(xué)專業(yè)碩士,具有準(zhǔn)確理解原意的能力)獨(dú)立翻譯NQ-P。②由1名流行病學(xué)專家對翻譯版本進(jìn)行審核,形成NQ-P中文版1稿。③由另1名研究員(英語母語國家留學(xué)博士,具有準(zhǔn)確的英語表達(dá)能力)將NQ-P中文版1稿回譯回英語,回譯者未接觸過NQ-P。④由1名臨床營養(yǎng)專家對回譯版本進(jìn)行審核,形成NQ-P回譯初稿。⑤將NQ-P、NQ-P中文版1稿和NQ-P回譯初稿通過郵件形式交由1名具有豐富科研經(jīng)驗(yàn)的外聘營養(yǎng)和流行病學(xué)專家審核,并提出修改意見。

NQ-P參考既往國內(nèi)針對學(xué)齡前兒童的膳食調(diào)查設(shè)計(jì)和學(xué)齡前兒童的飲食生理特點(diǎn)[6,7],將平衡領(lǐng)域和節(jié)制領(lǐng)域相關(guān)食物攝入頻率的條目時(shí)間范圍設(shè)置為“平時(shí)”,將“平時(shí)”統(tǒng)一為“最近1個(gè)月內(nèi)”。

1.3 預(yù)試驗(yàn) 采用訪談的方式對3位職業(yè)、經(jīng)濟(jì)和教育程度均不同的學(xué)齡前兒童家長進(jìn)行中文版NQ-P預(yù)試驗(yàn),了解對問卷的填表感受、內(nèi)容理解、填表時(shí)間和存在問題。結(jié)果顯示,中文版NQ-P內(nèi)容易于理解且方便填寫,填表時(shí)間5～15 min,在內(nèi)容上不存在歧義表達(dá),無需專人指導(dǎo)填寫。

1.4 研究設(shè)計(jì)和倫理 橫斷面研究。于2023年3～4月對上海市閔行區(qū)2所公立幼兒園的3～6.5歲學(xué)齡前兒童的家長進(jìn)行中文版NQ-P問卷調(diào)查。獲得復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審核批復(fù)(編號:復(fù)兒倫審[2022]334號)。

1.5 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn) ①兒童無嚴(yán)重影響進(jìn)食的慢性疾病(或狀態(tài));②監(jiān)護(hù)人與子女長期一起生活;③兒童在1個(gè)月內(nèi)沒有轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)或移居其他城市等計(jì)劃;④監(jiān)護(hù)人愿意參加本研究并簽署知情同意書。

1.6 問卷調(diào)查 包括家庭人口學(xué)信息和中文版NQ-P。問卷填寫遵循自愿原則。紙質(zhì)版知情同意書和問卷被保存在密封不透明的檔案袋中(一人一份),各幼兒園負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)核對數(shù)量、問卷分發(fā)和次日回收,未上交的問卷視為不同意參與此項(xiàng)目。有效問卷為條目填寫完整且無明顯連續(xù)規(guī)律作答趨勢。在第1次問卷調(diào)查后的2～3周任意抽取100名兒童家長進(jìn)行第2次調(diào)查,調(diào)查方式與第1次相同。

1.7 樣本量計(jì)算 量表信效度檢驗(yàn)的樣本量至少為量表總條目數(shù)的10倍[8],即本研究最少需要140名兒童。NQ-P的信效度檢驗(yàn)的樣本量為412名[3],從具有對比性考慮,本研究的樣本量提高至400～450名。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 16.1和Mplus 8.3軟件進(jìn)行描述性分析和信效度分析。連續(xù)性變量以xˉ±s表示,分類變量以n(%)表示,BMIZ評分計(jì)算參考國內(nèi)0～18歲兒童青少年生長曲線[9]。參考NQ-P量表采取的四分位法將評分分為低(<25%)、低-中(～<50%)、中-高(～<75%)和高分(≥75%)4個(gè)界值,得出本研究人群的評分分布情況。結(jié)構(gòu)效度采用驗(yàn)證性因子分析(最大似然法),并采用單因素方差分析和Spearman關(guān)聯(lián)分析評價(jià)NQ-P總分和各領(lǐng)域評分在各相關(guān)影響因素(包括父母教育程度、家庭年收入水平、BMIZ評分、兒童近期健康狀況、填寫人是否為飲食主要負(fù)責(zé)人、日常家庭就餐人數(shù)、平時(shí)是否有記錄飲食的習(xí)慣)下的分布情況,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。信度檢驗(yàn)采用內(nèi)部一致性信度(Cronbach-α系數(shù))和重測信度(kappa系數(shù))分析。所有分析基于提供有效問卷的對象數(shù)據(jù),不涉及缺失數(shù)據(jù)的填補(bǔ)。本研究未考慮多重比較的校正,所有P值均為未調(diào)整的P值。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)分布情況 發(fā)放并回收問卷452份,有效問卷440份(97.3%)。表1顯示,兒童平均年齡為(5.1±0.9)歲,男童228名(51.8%),BMIZ評分為0.33±1.15,女童和男童的人口學(xué)分布情況類似。問卷填寫人中72.0%為兒童母親,64.1%為兒童的主要飲食負(fù)責(zé)人。父母大?；虮究埔陨?75%,74.6%的家庭年收入>20萬,80.2%的家庭日常就餐人數(shù)≥4人。

表1 研究對象的一般資料[n(%)]

2.2 中文版NQ-P量表評分

2.2.1 中文版NQ-P量表總分和各領(lǐng)域評分 表2顯示,440名兒童的總分為69.1±8.8,平衡領(lǐng)域評分為67.7±10.6,節(jié)制領(lǐng)域評分為63.0±19.1,環(huán)境領(lǐng)域評分為78.9±10.8。

表2 中文版NQ-P量表評分和百分位界值

2.2.2 中文版NQ-P量表評分在不同性別和年齡段的分布 表3顯示,環(huán)境領(lǐng)域評分在不同性別(P=0.023)和各年齡段(P=0.046)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,女童分?jǐn)?shù)高于男童,年齡較大者分?jǐn)?shù)高于年齡較小者?？偡?、平衡領(lǐng)域和節(jié)制領(lǐng)域評分在不同性別和不同年齡段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 NQ-P在不同性別和年齡段下的分布情況

2.2.3 相關(guān)性分析 表4顯示,填寫人為兒童飲食的主要負(fù)責(zé)人、母親教育程度越高、家庭年收入水平越高以及家長主動(dòng)記錄兒童飲食習(xí)慣的人群,其中文版NQ-P量表評分越高(相關(guān)系數(shù)r為0.10～0.19,P<0.05)。BMIZ評分、父親教育程度、兒童近期健康狀況和中文版NQ-P量表總分無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

表4 中文版NQ-P量表評分與各影響因素之間的關(guān)聯(lián)1)

2.3 效度檢驗(yàn) 中文版NQ-P量表總分的比較擬合指數(shù)(CFI)、Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)、 標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(SRMR)、近似誤差均方根(RMSEA)分別為0.768、0.715、0.067和0.063,平衡領(lǐng)域分別為0.905、0.810、0.030和0.043;節(jié)制領(lǐng)域分別為0.909、0.727、0.021和0.031;環(huán)境領(lǐng)域分別為0.905、0.810、0.03和0.043。

2.4 信度檢驗(yàn)

2.4.1 內(nèi)部一致性信度 經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化加權(quán)后,中文版NQ-P量表總分的Cronbach-α系數(shù)為0.736,平衡領(lǐng)域、節(jié)制領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域分別為0.774、0.747和0.706。

2.4.2 重測信度 中文版NQ-P量表中14個(gè)條目內(nèi)容的重測Kappa值為0.79～0.98(表5)。100名家長中有22名并不是同一填寫人,將其排除后得到的重測Kappa值0.83～0.97。

3 討論

本研究引入NQ-P量表并進(jìn)行規(guī)范的翻譯、文化調(diào)適和預(yù)試驗(yàn)之后,首次在國內(nèi)學(xué)齡前兒童家長中對中文版NQ-P進(jìn)行調(diào)查和信效度檢驗(yàn)。研究結(jié)果顯示,中文版NQ-P量表擁有較好的效度和信度,可用于針對中國家長的學(xué)齡前兒童飲食行為習(xí)慣的初步評估。

NQ-P量表在韓國412名3～5歲兒童家長中的NQ-P總分為60.6±9.1,平衡領(lǐng)域、節(jié)制領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域評分分別為60.5±13.1、51.5±18.0和71.7±15.4,與韓國另一項(xiàng)NQ-P調(diào)查結(jié)果相近[10]。本文中文版NQ-P量表評分平均比韓國高7～10分,其可能原因有:①NQ-P量表的研究人群為全國調(diào)查范圍,包括一線和二、三線城市或農(nóng)村地區(qū),年齡和家庭規(guī)模相對更小,社會(huì)經(jīng)濟(jì)教育水平的差異、家長健康意識(shí)的差異以及地區(qū)代表性的差異可能導(dǎo)致研究人群存在評分上的差異;②問卷調(diào)查的形式不同,韓國2項(xiàng)調(diào)查分別采用社區(qū)群訪或電子問卷調(diào)查的形式,這可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的差異。然而中文版NQ-P量表與NQ-P量表各領(lǐng)域評分傾向相似,均表現(xiàn)為環(huán)境領(lǐng)域評分最高,節(jié)制領(lǐng)域評分最低,在性別和年齡段上均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的分布情況也相似,說明學(xué)齡前兒童的飲食習(xí)慣和行為模式存在相近的特點(diǎn),這與學(xué)齡期兒童NQ量表在國內(nèi)的調(diào)查結(jié)果相近[4]。與已經(jīng)建立全國標(biāo)準(zhǔn)參考值的NQ評分不同, NQ-P評分即使在韓國也尚未建立全國標(biāo)準(zhǔn)參考值,可參考的標(biāo)準(zhǔn)為以研究人群為基礎(chǔ)建立的百分位界值,因此不同研究的百分位界值存在差異。對于NQ-P評分是否可以在我國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)參考值尚待進(jìn)一步調(diào)查。

綜合來看,本次中文版NQ-P量表的各項(xiàng)效度指數(shù)較NQ-P(GFI=0.854,Adjusted GFI=0.7928,RMR=0.004 4,SRMR=0.090 3,P<0.05)[5]整體表現(xiàn)為擬合指數(shù)降低,而SRMR反而更優(yōu),其原因可能有:(1)中文版NQ-P量表沿用了原版NQ-P量表的加權(quán)系數(shù),這個(gè)系數(shù)是原作者根據(jù)驗(yàn)證性因子分析中的路徑系數(shù)直接得出,受樣本影響較大,在外推性不確定的情況下,應(yīng)用于另一個(gè)研究人群,其模型擬合度可能會(huì)下降。(2)驗(yàn)證性因子分析也受樣本數(shù)據(jù)本身影響,使結(jié)果產(chǎn)生了一定主觀性判斷的可能。考慮到NQ-P量表本身快速、便捷、條目數(shù)少的優(yōu)勢,其擬合優(yōu)度較條目數(shù)多、更復(fù)雜的量表低是符合預(yù)期的結(jié)果。與原版NQ-P量表開發(fā)的意義相同,本研究引進(jìn)NQ-P量表的主要目的是希望在幼兒園、社區(qū)等基層范圍能夠做到快速、間接地評估學(xué)齡前兒童在各領(lǐng)域以及總體的飲食習(xí)慣質(zhì)量,達(dá)到最大程度降低工作人員和家長的填寫負(fù)擔(dān),最高效率獲取綜合量化評估指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示中文版NQ-P量表信度較好,Cronbach’s α系數(shù)在0.7～0.8,兩次重測之間統(tǒng)一度也較高,較NQ-P量表的條目內(nèi)容更側(cè)重于學(xué)齡前兒童普遍的各種飲食習(xí)慣特點(diǎn),而不是精準(zhǔn)定位于某種食物攝入,在短期內(nèi)生活環(huán)境較穩(wěn)定的兒童來說,其飲食攝入和相關(guān)習(xí)慣特點(diǎn)也較為穩(wěn)定。需要說明的是,本次重測的100名兒童家長,有22名并非同一填寫人,將其排出后,重測信度只是略有上升,間接說明父母雙方只要和兒童長期居住,即使不是主要飲食負(fù)責(zé)人,只要對兒童的飲食習(xí)慣和行為有基本的了解,其NQ-P評分不會(huì)有巨大的差異,這對NQ-P的實(shí)際應(yīng)用可能有一定的參考價(jià)值。

雖然NQ-P量表是評估兒童自身的飲食行為和飲食質(zhì)量的問卷,但相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),中文版NQ-P量表評分仍受家長個(gè)人認(rèn)知、家庭教育、經(jīng)濟(jì)水平和飲食環(huán)境影響。由于學(xué)齡前兒童在喂養(yǎng)上還受幼兒園等保育機(jī)構(gòu)的餐食和飲食環(huán)境影響,而父母等監(jiān)護(hù)人對此很難完全了解[4]。因此,結(jié)合父母和保育人員在兒童喂養(yǎng)上的行為評估和教育,可能會(huì)對NQ-P的應(yīng)用有參考價(jià)值。

NQ-P主要針對3～5歲的學(xué)齡前兒童,考慮到我國幼兒園年齡分布情況和實(shí)用性,本研究納入了6～6.5歲學(xué)齡前兒童,結(jié)果顯示,6～6.5歲兒童評分和5歲相比并無明顯差異。此外,還發(fā)現(xiàn)中文版NQ-P量表評分與BMI水平無顯著相關(guān)性,這與韓國2項(xiàng)調(diào)查結(jié)果類似[3, 10]。雖然體重異常的兒童在評分上并不一定比體重正常的兒童更低,但是NQ-P在應(yīng)用上更側(cè)重于將體重過輕或過重的兒童作為重點(diǎn)評估對象。若體重異常且評分低于平均水平,提示對該兒童及家長加強(qiáng)健康宣教具有更重要的意義,這對中文版NQ-P量表未來的應(yīng)用方向可能具有參考價(jià)值。

本研究的局限性:①上海地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)和教育水平較發(fā)達(dá),評分也較高,在結(jié)果外推性上有一定局限,未來是否可以在全國范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)查并建立相應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步探究;②本研究為橫斷面研究,限定了1個(gè)月之內(nèi)的時(shí)間范圍,但是縱向重復(fù)調(diào)查是非常有必要的,不僅可以探究評分是否隨時(shí)間和季節(jié)變化,也可以減少填寫人的填寫誤差。這種誤差包括隨機(jī)性,也包括兒童自身的飲食變化、填寫人的個(gè)人感受變化、以及主觀意愿的影響導(dǎo)致評分傾向于家長所希望的方向發(fā)展;③由于人口學(xué)信息由家長自填,部分信息的填寫(例如兒童身高和體重、家庭年收入水平)可能存在主觀上的誤差,也有部分家長沒有透露家庭的經(jīng)濟(jì)和教育情況。綜合考慮到其優(yōu)勢,若要進(jìn)一步證明中文版NQ-P量表的有效性,增加重復(fù)測量和擴(kuò)大調(diào)查范圍以及抽取更具代表性的人群也是未來會(huì)考慮的解決方向。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

致謝:感謝幼兒園負(fù)責(zé)人朱瑛和黃海娟老師的現(xiàn)場協(xié)調(diào)工作,為本次調(diào)查提供了寶貴的幫助,感謝參與調(diào)查的每一位家長。