ACTED護(hù)理模式聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中青年腦卒中偏癱患者的影響

王艷艷,袁景茹,符玲萍,昌愛(ài)慧

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南洛陽(yáng)471000)

隨著當(dāng)今娛樂(lè)方式多樣化,中青年群體由于不節(jié)制的飲食與生活習(xí)慣導(dǎo)致腦卒中發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。有研究表明,由于受高血壓、糖尿病、血管炎等影響,腦卒中患者平均年齡呈年輕化趨勢(shì)[1]。由于腦卒中影響患者肢體功能造成偏癱,對(duì)患者生活質(zhì)量與社會(huì)功能造成極大影響,且臨床常規(guī)護(hù)理缺乏針對(duì)性,容易忽視患者需求與出院后管理,以致患者康復(fù)效果不佳或反復(fù)住院等,虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練是指運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù),將康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容融入虛擬場(chǎng)景中,使患者體驗(yàn)沉浸式康復(fù)訓(xùn)練,國(guó)內(nèi)已有研究將其運(yùn)用于患者的預(yù)后護(hù)理,均證實(shí)虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練有助于疾病恢復(fù),改善患者肢體功能,有效緩解患者負(fù)性情緒[2-3]。ACTED護(hù)理,即指A為影響康復(fù)預(yù)后因素評(píng)估,C為以患者為中心康復(fù)模式,T為多因素干預(yù),E為康復(fù)效果評(píng)價(jià),D為院外延續(xù)性康復(fù)。ACTED護(hù)理主要是以患者出院干預(yù)為基點(diǎn),針對(duì)不同患者需求予以不同的護(hù)理方案,已有相關(guān)研究將ACTED護(hù)理應(yīng)用于骨折術(shù)后患者的出院后護(hù)理工作當(dāng)中,證實(shí)其能有效提高患者康復(fù)率[4]。目前,國(guó)內(nèi)對(duì)于ACTED護(hù)理在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用研究較少,故本研究擬探討ACTED護(hù)理模式聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中青年腦卒中偏癱患者肢體功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年9月1日～2022年9月30日收治的68例中青年腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)確診者。納入標(biāo)準(zhǔn):①不限男女,年齡18～60歲,符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②Brunnstrom分期≥3期者;③入組前各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),意識(shí)清楚,可以自行或在護(hù)理人員幫助下完成量表填寫(xiě)者;④腦卒中發(fā)生前無(wú)肢體功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):①Brunnstrom分期<3期者;②入組前心力衰竭癥狀經(jīng)判斷無(wú)法參加臨床試驗(yàn)者;③存在肝、腎等器官功能?chē)?yán)重衰弱或惡性腫瘤者;④參與其他干預(yù)性臨床試驗(yàn)者;⑤意識(shí)昏迷,認(rèn)知障礙者;⑥不接受試驗(yàn)相關(guān)安排或中途退組者。以拋硬幣隨機(jī)法將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組各34例。聯(lián)合組男20例、女14例,年齡26～44(32.49±5.86)歲;病程6個(gè)月～2年,平均(1.41±0.32)年;受教育程度:初中及以下6例,高中至大專(zhuān)15例,本科及以上13例;疾病類(lèi)型:腦出血16例,腦梗死18例。對(duì)照組男22例、女12例,年齡25～44(31.79±6.41)歲;病程8個(gè)月～2年,平均(1.45±0.33)年;受教育程度:初中及以下8例,高中至大專(zhuān)14例,本科及以上12例;疾病類(lèi)型:腦出血17例,腦梗死17例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用腦卒中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括出入院指導(dǎo),在院期間接受常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練(如肩肘關(guān)節(jié)鍛煉、腕關(guān)節(jié)、手指鍛煉等)與腦卒中知識(shí)教育。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行ACTED護(hù)理聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練,具體措施如下。①影響康復(fù)預(yù)后因素評(píng)估:組織護(hù)理人員就既往腦卒中患者預(yù)后康復(fù)影響因素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié),建立初步干預(yù)方案,針對(duì)不同患者的出院需求進(jìn)行基本信息(包括社會(huì)支持、行為能力、感知、合并癥、生存環(huán)境等)收集,為后期制訂個(gè)性化出院準(zhǔn)備計(jì)劃書(shū)提供依據(jù)。②個(gè)性化中心康復(fù)模式:聯(lián)合腦卒中及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)專(zhuān)家對(duì)本次入院患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與肢體功能進(jìn)行會(huì)診與評(píng)估,根據(jù)患者基本信息與出院需求進(jìn)行研討,詢問(wèn)患者本人及家屬意見(jiàn)后制訂個(gè)性化出院準(zhǔn)備計(jì)劃,以書(shū)面形式交代患者出院后的任務(wù)與目標(biāo),患者出院前護(hù)理人員需每日對(duì)患者的需求進(jìn)行詢問(wèn)與評(píng)估,并向患者講解出院準(zhǔn)備計(jì)劃書(shū)中有關(guān)腦卒中護(hù)理內(nèi)容。③多因素干預(yù):分別從住院期間、出院日、出院后3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行。a.住院期間:護(hù)理人員加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,為患者制訂個(gè)性化訓(xùn)練方式,并對(duì)固定陪護(hù)家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),指導(dǎo)其輔助患者進(jìn)行日常康復(fù)訓(xùn)練與心理干預(yù),熟悉復(fù)診流程;通過(guò)聯(lián)系患者所在社區(qū)的服務(wù)機(jī)構(gòu),建立聯(lián)動(dòng)型院外干預(yù)管理系統(tǒng);b.出院日:當(dāng)日核查患者及家屬日?？祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容的掌握情況,復(fù)述出院準(zhǔn)備計(jì)劃書(shū)中內(nèi)容,對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)調(diào),確認(rèn)與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)銜接良好;c.出院后:出院后2周由所在社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行家庭隨訪,對(duì)患者出院準(zhǔn)備計(jì)劃書(shū)的執(zhí)行情況進(jìn)行確認(rèn)與指導(dǎo),若有異常狀況應(yīng)及時(shí)反饋,由專(zhuān)家研討后進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。④康復(fù)效果評(píng)價(jià):根據(jù)患者出院隨訪結(jié)果,主要從準(zhǔn)備計(jì)劃書(shū)的執(zhí)行情況、患肢功能恢復(fù)、自我效能改善、生活質(zhì)量方面對(duì)出院計(jì)劃的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤延伸護(hù)理:患者出院后進(jìn)行為期2個(gè)月的線上健康知識(shí)教育,講課內(nèi)容主要涉及腦卒中疾病認(rèn)知、日?？祻?fù)訓(xùn)練、飲食注意事項(xiàng)、家庭護(hù)理等,并向患者提供聯(lián)系方式以備長(zhǎng)期咨詢。虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練具體為:運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(EM-BURT02),在安靜空曠的場(chǎng)所進(jìn)行訓(xùn)練,先將傳感器固定于患者肢體,采用智能人體捕捉技術(shù)進(jìn)行人體識(shí)別定位,在電腦軟件上設(shè)定訓(xùn)練項(xiàng)目及指定訓(xùn)練部位,包括:a.坐姿訓(xùn)練。通過(guò)劃船游戲要求患者擺出劃船姿勢(shì),放松肩關(guān)節(jié),背部坐直貼靠椅背,不過(guò)度后仰,膝蓋微微張開(kāi),保持曲度,“劃船”時(shí)腿部及臀部肌肉用力,持續(xù)2 s后放松,患者若贏得劃船比賽系統(tǒng)隨即給予虛擬獎(jiǎng)牌及觀眾喝彩;10次為一組,3組/d。b.站姿平衡訓(xùn)練。通過(guò)木頭人游戲要求患者鍛煉正確站姿,即雙足并攏,挺胸抬頭,腰部挺直,保持身體平衡,堅(jiān)持5 min后放松,患者每次堅(jiān)持成功系統(tǒng)隨即給予鼓勵(lì)性話語(yǔ),訓(xùn)練3次/d。c.上肢綜合訓(xùn)練。通過(guò)切水果游戲要求患者將掉落的水果切成兩半,主要訓(xùn)練患者的上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng),兩上肢交替進(jìn)行,各持續(xù)10 min,屏幕上實(shí)時(shí)記錄得分情況,每次游戲分?jǐn)?shù)若較上次有提升系統(tǒng)隨即予以激勵(lì)話語(yǔ),訓(xùn)練3次/d。d.步態(tài)行走訓(xùn)練。通過(guò)公園遛狗游戲要求患者開(kāi)展行走模擬訓(xùn)練,每前行一步系統(tǒng)給出相應(yīng)步數(shù),步數(shù)上升系統(tǒng)即予以鼓勵(lì),鍛煉30 min/d。兩組均護(hù)理直至出院,出院后均進(jìn)行常規(guī)延伸護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) ①肢體功能:分別于護(hù)理前后采用上肢功能評(píng)定表(DASH)[6]評(píng)估兩組上肢功能,量表分為身體功能、疼痛癥狀、情緒與社會(huì)功能共3個(gè)維度30個(gè)條目,采用5級(jí)評(píng)分法,評(píng)分越高表示難度越大,DASH總評(píng)分為所有項(xiàng)目計(jì)分之和減30,再除以1.2,分?jǐn)?shù)范圍0～100分,得分越高表示上肢功能恢復(fù)越差;量表信度>0.978,效度0.768。②神經(jīng)功能:采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評(píng)估兩組護(hù)理前后兩組神經(jīng)功能,包括11個(gè)條目,總分0～42分,評(píng)分越高表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越差,其中0～1分代表正常或趨于正常,1～4分代表輕度卒中,5～15分代表中度卒中,16～20分代表中至重度卒中,21～42分代表重度卒中。③自我效能:采用中文版腦卒中康復(fù)自我效能量表(SSEQ)[8]評(píng)估兩組護(hù)理前后自我效能,共包含11個(gè)條目,10級(jí)計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高表示患者自我效能越高,量表信度0.969,效度0.95、0.90。④出院準(zhǔn)備度:出院日采用出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表(RHDS)[9]評(píng)估兩組出院準(zhǔn)備度,量表涵蓋應(yīng)對(duì)能力、身體狀況、疾病認(rèn)知、社會(huì)支持4個(gè)因子、19個(gè)條目,評(píng)分范圍0～10分,第一條項(xiàng)目不計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高代表出院準(zhǔn)備度越好,量表信度0.901,效度0.98。⑤生活質(zhì)量:于護(hù)理前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[10]評(píng)估兩組生活質(zhì)量,量表共8個(gè)維度、36個(gè)條目,總分以百分制作為標(biāo)準(zhǔn)得分,得分越高表示生活質(zhì)量越好,量表信度0.889,效度0.612。⑥護(hù)理滿意度,采用護(hù)理滿意度量表[11]評(píng)價(jià)兩組護(hù)理滿意度。包括病室環(huán)境、護(hù)患交流、護(hù)理技術(shù)、認(rèn)知教育4個(gè)維度、26個(gè)條目,評(píng)分范圍1～5分,評(píng)分越高表示患者滿意度越高,量表信度0.984,效度0.832。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后DASH評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后DASH評(píng)分比較(分,

2.2 兩組護(hù)理前后NIHSS、SSEQ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后NIHSS、SSEQ評(píng)分比較(分,

2.3 兩組RHDS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組RHDS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較(分,

2.5 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分,

3 討論

腦卒中作為一種急性腦血管疾病,不僅具有高發(fā)病率、高致死率特點(diǎn),還會(huì)嚴(yán)重影響患者肢體功能形成偏癱。針對(duì)不同的腦卒中發(fā)病群體,有研究探討了青年腦卒中患者與老年腦卒中患者的危險(xiǎn)因素,證實(shí)中青年群體罹患腦卒中的危險(xiǎn)因素更多,因此中青年腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理工作需要引起格外重視[12-13]。

虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練作為一種新型的康復(fù)訓(xùn)練方式,其優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)仿真環(huán)境,帶給患者在現(xiàn)實(shí)生活中無(wú)法做到沉浸式體驗(yàn),加上虛擬世界的多感官刺激與互動(dòng)對(duì)患者形成正向激勵(lì),使患者能夠化被動(dòng)為主動(dòng),訓(xùn)練效果得以提升。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組DASH、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),SSEQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),證實(shí)ACTED護(hù)理模式聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)中青年腦卒中患者肢體功能及神經(jīng)功能的恢復(fù),并提升患者自我效能。其原因可能在于:通過(guò)虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練分散了患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)的注意力,患者在虛擬場(chǎng)景中能夠有愉快的感受和體驗(yàn),并且通過(guò)場(chǎng)景模擬補(bǔ)足了傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練與現(xiàn)實(shí)生活的割裂感,加之ACTED護(hù)理模式下護(hù)理人員加強(qiáng)與患者、家屬的溝通,使日常護(hù)理順利進(jìn)行,快速恢復(fù)肢體功能、神經(jīng)功能,且在正向激勵(lì)下提升自我效能,此結(jié)果與朱詩(shī)潔等[14-15]結(jié)果一致,均證實(shí)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)配合相關(guān)護(hù)理能提升腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能。本研究結(jié)果還表明,聯(lián)合組RHDS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因在于:ACTED護(hù)理模式下護(hù)理人員了解患者的出院需求,并于出院前與患者所在社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)形成聯(lián)動(dòng),確?；颊叱鲈汉蟮淖o(hù)理指導(dǎo),多因素干預(yù)下使患者的出院需求得到了全方位滿足,故出院準(zhǔn)備度得以提升。本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合組護(hù)理后SF-36、護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。提示ACTED護(hù)理模式聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練能有效提升中青年腦卒中患者的生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度,認(rèn)為與患者功能恢復(fù)更好、出院準(zhǔn)備度更理想及護(hù)理服務(wù)更有針對(duì)性等有關(guān)。

綜上所述,對(duì)中青年腦卒中偏癱患者行ACTED護(hù)理模式聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練,可促進(jìn)上肢功能、神經(jīng)功能的恢復(fù),提升患者自我效能感、出院準(zhǔn)備度,提高其生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度,本方案推薦在臨床推廣運(yùn)用。