ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者再喂養(yǎng)綜合征危險(xiǎn)因素分析及列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

陳夢(mèng)琳,陳云霞,孟曉冰

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

再喂養(yǎng)綜合征(RFS)是指在營(yíng)養(yǎng)不足的情況下,短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),導(dǎo)致代謝紊亂并發(fā)生一系列臨床癥狀[1]。其發(fā)病率因地區(qū)和臨床情況不同而異,據(jù)報(bào)道,在ICU中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者中發(fā)生率為10%～50%。ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的概率較高,主要因素有長(zhǎng)期臥床、腸道受到創(chuàng)傷、劇烈的應(yīng)激反應(yīng)、感染等[2]。RFS的病理生理機(jī)制復(fù)雜,目前認(rèn)為與胰腺和肝臟的代謝紊亂有關(guān)。而盡早診斷ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者RFS并進(jìn)行干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[3-5]。因此,盡早識(shí)別ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者RFS高危人群并進(jìn)行預(yù)防,有助于改善患者預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)回顧性收集ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的資料,探討ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者RFS的危險(xiǎn)因素,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以期為臨床治療提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年7月1日～2022年12月31日在我院ICU行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者109例,其中男70例、女39例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲者;②首次入住ICU者;③在ICU 內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間≥3 d者;④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①住院期間接受放化療者;②持續(xù)血液透析、高磷血癥治療后、近3個(gè)月內(nèi)行甲狀旁腺切除術(shù)等導(dǎo)致低磷血癥者;③妊娠期及哺乳期的女性者。按照是否發(fā)生RFS分為RFS組31例和非RFS組78例。

1.2 方法 收集患者一般資料,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表(NRS-2002)評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)、糖尿病史、飲酒史、入ICU的48 h內(nèi)喂養(yǎng)、喂養(yǎng)前禁食時(shí)間、喂養(yǎng)前是否使用抑酸劑、喂養(yǎng)前是否使用胰島素、喂養(yǎng)前是否行胃腸減壓、喂養(yǎng)前是否使用利尿劑、喂養(yǎng)前是否使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) ①NRS-2002評(píng)分:該量表包括年齡、疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)受損狀況 3 個(gè)維度,其中,年齡>70 歲計(jì) 1 分,≤70 歲計(jì) 0 分;疾病嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)受損狀況0～3分,總分7分[6]。②APACHEⅡ評(píng)分:包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分3個(gè)部分,總分71分,分值越高提示病情越危重[7]。③于清晨采集空腹靜脈血5 ml置于不含抗凝劑的真空采血管中,3000轉(zhuǎn)/min離心10 min,抽取上清采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)量白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二元Logistic回歸分析,通過(guò)二元Logistic回歸分析構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,采用Hosmer-Lemeshow評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度,P<0.05表明模型的預(yù)測(cè)值與觀測(cè)值存在差異,評(píng)分模型工作效果欠佳;P>0.05表明可接受水平上模型的估計(jì)擬合了數(shù)據(jù),評(píng)分模型工作效果良好;采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值,曲線下面積(AUC)為0.5～0.7提示評(píng)估準(zhǔn)確性低,AUC為0.7～0.9提示有一定準(zhǔn)確性,AUC>0.9時(shí)提示準(zhǔn)確性較高。

2 結(jié)果

2.1 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者RFS影響因素分析 見(jiàn)表1。

表1 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者RFS的單因素分析[例(%)]

2.2 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者RFS多因素二元Logistic回歸分析 以組別(RFS組賦值1,非RFS組賦值0)作為因變量,以單因素分析中P<0.05的因素作為自變量,具體賦值情況見(jiàn)表2,多因素二元Logistic回歸分析情況見(jiàn)表3。

表2 各因素賦值情況

表3 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者RFS多因素二元Logistic回歸分析

2.3 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者RFS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 以年齡、APACHEⅡ評(píng)分、ALB、PAB、入ICU的48 h內(nèi)喂養(yǎng)建立預(yù)測(cè)ICU腸內(nèi)患者RFS的列線圖模型,見(jiàn)圖1。Hosmer-Lemeshow擬合度檢驗(yàn)顯示,χ2=2.781,P=0.904,模型擬合優(yōu)度較好。ROC分析顯示,ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)模型的AUC為0.781,約登指數(shù)為0.562,敏感度、特異度分別為67.74%、88.46%,95%CI為(0.674,0.888),準(zhǔn)確性為82.57%(90/109)。見(jiàn)圖2、表4。

圖1 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線分析

圖2 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的列線圖

表4 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的診斷效能

3 討論

根據(jù)近些年來(lái)的數(shù)據(jù),ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者約占所有ICU患者的20%[8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者屬于高危人群,加上可能存在多重疾病因素,如感染、器官功能障礙等,易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或產(chǎn)生太多廢物物質(zhì)[9]。RFS常見(jiàn)于偏重營(yíng)養(yǎng)治療的科室,如ICU、內(nèi)分泌科等[10]。ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的概率較高,據(jù)研究,ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者中RFS的發(fā)生率為25%～50%[11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)單因素分析,年齡、NRS-2002評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、ALB、PAB、入ICU的48 h內(nèi)喂養(yǎng)是ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的影響因素(P<0.05,P<0.01),與既往研究結(jié)果相符[12-13]。由于隨著年齡增長(zhǎng),腸道功能逐漸下降,吸收能力也有所降低。NRS-2002評(píng)分是衡量患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的一種方法,高分表示患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高。APACHEⅡ是用于評(píng)估危重病患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo),高分表示病情嚴(yán)重,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也可能受到影響。ALB和PAB是人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的指標(biāo),其高低反映了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良或代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致這些指標(biāo)降低,進(jìn)而影響其他生命指標(biāo)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。入ICU的48 h內(nèi)喂養(yǎng)是ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的重要因素之一。過(guò)早或錯(cuò)誤的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可能會(huì)導(dǎo)致代謝失衡,增加RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這些指標(biāo)都可以反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、身體機(jī)能和臨床情況,對(duì)ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者是否容易發(fā)生RFS具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)多因素二元Logistic分析,年齡≥60歲、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、入ICU的48 h內(nèi)喂養(yǎng)是ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的危險(xiǎn)因素(P<0.05,P<0.01),ALB≥30 g/L、PAB≥150 g/L是ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的保護(hù)因素(P<0.05)。分析其原因:年齡≥60歲的患者腸道消化功能下降,吸收能力減弱,同時(shí)免疫狀況也可能出現(xiàn)變化,影響了營(yíng)養(yǎng)狀況。APACHEⅡ評(píng)分高的患者病情嚴(yán)重,代謝紊亂可能較明顯,而RFS與代謝紊亂密切相關(guān),所以APACHEⅡ評(píng)分高可能會(huì)增加RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。入ICU的48 h內(nèi)喂養(yǎng)過(guò)早或過(guò)量,可能加重機(jī)體代謝負(fù)擔(dān),導(dǎo)致器官功能異常,從而增加RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ALB和PAB是人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的指標(biāo),其高低反映了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。高水平意味著機(jī)體有足夠的蛋白質(zhì)支持新陳代謝和生理功能維持,從而降低RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)可能預(yù)示著患者免疫系統(tǒng)的強(qiáng)度和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好,對(duì)機(jī)體代謝紊亂的調(diào)節(jié)能力較強(qiáng),從而降低RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

APACHEⅡ評(píng)分是一種用于預(yù)測(cè)ICU患者病死率的評(píng)分系統(tǒng),包括心血管、呼吸、神經(jīng)、腎臟、代謝等系統(tǒng)。APACHEⅡ評(píng)分高通常表示病情嚴(yán)重,代謝紊亂可能較明顯,而RFS與代謝紊亂密切相關(guān),所以APACHEⅡ評(píng)分高可能會(huì)增加RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。年齡≥60歲的患者腸道消化功能下降,吸收能力減弱;肝臟和腎臟功能相對(duì)較差,代謝產(chǎn)物積聚,影響營(yíng)養(yǎng)狀況;免疫狀況也可能出現(xiàn)變化,影響了營(yíng)養(yǎng)狀況。入ICU的48 h內(nèi)喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS概率變高的原因可能是因?yàn)檫^(guò)早或過(guò)量地喂養(yǎng),可能加重機(jī)體代謝負(fù)擔(dān),導(dǎo)致器官功能異常,從而增加RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,過(guò)多過(guò)早地喂養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜萎縮、腸道菌群失衡等問(wèn)題,進(jìn)一步增加RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

ALB和PAB是血液中的蛋白質(zhì),均由肝臟合成。ALB和PAB都是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo),且兩者在機(jī)體代謝過(guò)程中有不同的生理作用。在ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者中,ALB和PAB的水平可以反映其營(yíng)養(yǎng)狀況。當(dāng)ALB和PAB水平低下時(shí),表示機(jī)體蛋白質(zhì)的合成和代謝出現(xiàn)異常,且可能存在肝臟、腎臟等器官功能障礙,這些因素均會(huì)增加RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ALB≥30 g/L和PAB≥150 g/L是ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的影響因素之一,原因可能是當(dāng)ALB和PAB水平較低時(shí),機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)支持狀態(tài),不能及時(shí)合成肝臟、腸道等器官細(xì)胞的蛋白質(zhì),特別是鈣結(jié)合蛋白,這些蛋白質(zhì)的缺乏會(huì)導(dǎo)致肌肉蛋白分解,導(dǎo)致RFS的發(fā)生。ALB≥30 g/L和PAB≥150 g/L是ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的預(yù)防措施之一,可以幫助保證機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的正常水平,降低RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究Hosmer-Lemeshow擬合度檢驗(yàn)顯示,χ2=2.781,P=0.904;受試者ROC曲線分析顯示,ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)模型的AUC為0.781,約登指數(shù)為0.562,敏感度、特異度分別為67.74%、88.46%,實(shí)際應(yīng)用的準(zhǔn)確性為82.57%。這表明該預(yù)測(cè)模型在早期預(yù)測(cè)RFS的發(fā)生,具有更好的靈敏度及敏感性。