內(nèi)在行為驅(qū)動力激發(fā)干預(yù)方案在血液透析患者中的應(yīng)用

許迪迪,晁文倩,于洋宗,胡弘毅,史靈芝

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

據(jù)調(diào)查,全球腎衰竭的患病率為9.4%～12.1%,隨著近年來糖尿病、高血壓等發(fā)病率增加,腎衰竭的發(fā)病率也明顯增加[1]?，F(xiàn)階段,血液透析是腎衰竭患者腎臟替代治療方式之一,通過彌散、超濾、吸附和對流原理進(jìn)行物質(zhì)交換,以清除機(jī)體內(nèi)的代謝廢物、維持酸堿平衡和電解質(zhì),達(dá)到凈化血液的目的。雖可有效緩解臨床癥狀,但長期治療可引發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生,延緩治療進(jìn)展,從而嚴(yán)重增加其心理陰影。加之常規(guī)健康教育僅為單一填鴨式指導(dǎo)輸注,患者與護(hù)理人員認(rèn)知體系均存在差異,難以全面內(nèi)化宣教知識點(diǎn),從而導(dǎo)致其自我管理能力嚴(yán)重下降,延緩病程恢復(fù)[2-4]。而激發(fā)患者內(nèi)在行為驅(qū)動力,可提升其遵醫(yī)行為。內(nèi)在行為驅(qū)動力激發(fā)即為以需求為主旨,在此基礎(chǔ)上引發(fā)的緊張狀態(tài)或喚醒內(nèi)部情況,可通過實(shí)施有機(jī)活動達(dá)到彌補(bǔ)需求的內(nèi)部動能性。護(hù)理人員通過換位思考等方式逐漸激發(fā)患者學(xué)習(xí)積極性,促使患者自覺掌握準(zhǔn)確的自護(hù)能力,在不間斷的正向支持中,改善患者心理狀態(tài),減少并發(fā)癥的發(fā)生。由鄒惠琴等[5]研究可知,通過對腎衰竭患者實(shí)施內(nèi)在行為驅(qū)動力激發(fā)的護(hù)理方案,可改善其腎功能指標(biāo)。本研究主要探討內(nèi)在行為驅(qū)動力激發(fā)干預(yù)方案在血液透析患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2022年11月30日收治的90例血液透析患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合《慢性腎衰竭診療指南》[6]中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);②透析時(shí)間≥2個(gè)月者;③通過影像學(xué)檢測,進(jìn)行上肢動靜脈內(nèi)瘺透析治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他臟器功能異常者,如心功能異常;②合并認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者進(jìn)行隨機(jī)編號(1～90)后混合,根據(jù)抽樣的起點(diǎn)和規(guī)定的抽樣順序依次從隨機(jī)號碼表上抽取樣本單位號碼進(jìn)行錄取,分為觀察組和對照組各45例。對照組男25例、女20例,年齡40～72(57.89±4.77)歲;透析時(shí)間7～22(18.74±3.31)個(gè)月;受教育程度:高中23例,大專15例,本科及以上7例。觀察組男24例、女21例,年齡41～71(57.99±4.98)歲;透析時(shí)間7～22(19.74±3.31)個(gè)月;受教育程度:高中21例,大專15例,本科及以上9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理,具體措施如下。①體征檢測:入院后,護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識及動脈搏動情況,于每次透析結(jié)束后給予心電監(jiān)護(hù)。注意觀察治療期間患者恢復(fù)情況。②健康教育:每次透析前1 h,護(hù)理人員采用血液透析相關(guān)書籍為患者及家屬普及相關(guān)知識,同時(shí)還可借助短視頻(即為將血液透析治療方案等相關(guān)視頻收集整理)幫助患者明確了解透析后并發(fā)癥及疼痛情況,以提升其護(hù)理配合度。健康教育結(jié)束后,護(hù)理人員隨機(jī)抽查健康教育知識點(diǎn)對患者進(jìn)行考核,查看患者掌握情況,針對掌握不佳者,再次采取簡潔易懂的語言進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。頻率為每次30 min。③心理護(hù)理:護(hù)理人員通過延長每次與患者交談時(shí)間(25 min左右),采取問答式對話明確患者的治療需求及心理變化(如“您需希望的治療方法有哪些?”或“您對預(yù)后康復(fù)護(hù)理有哪些意見”等),針對性給予患者心理疏導(dǎo),以緩解其情緒(鼓勵(lì)患者可將自身情緒及需求進(jìn)行宣泄)。④飲食護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)健康飲食的重要性,監(jiān)督其按照要求進(jìn)食,定時(shí)定量的進(jìn)食。飲食原則為低鹽、低脂的優(yōu)質(zhì)蛋白,同時(shí)需控制食物中的鉀和磷。

1.2.2 觀察組 實(shí)施內(nèi)在行為驅(qū)動力激發(fā)干預(yù)方案,具體措施如下。①組建小組:由10名血液凈化中心護(hù)理人員及2名主管護(hù)師組建小組,所有人員均具備5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn),其中主管護(hù)師擔(dān)組長和副組長職位,負(fù)責(zé)方案擬定、修改及最終決定權(quán)。由科室主任對組內(nèi)成員開展健康培訓(xùn),采用相關(guān)書籍講解血液凈化和內(nèi)在行為驅(qū)動力激發(fā)干預(yù)等相關(guān)知識,于下次培訓(xùn)開始前進(jìn)行考核,考核合格者方可進(jìn)行后續(xù)照護(hù)工作(其中滿分100分,≥90分合格),頻率為每次40 min,每2 d 1次。②激發(fā)學(xué)習(xí)主動性:當(dāng)患者首次入院后,護(hù)理人員與患者開展為期10 min的健康訪談,通過問答式交談明確患者當(dāng)前階段所存在的行為問題(如因患者普遍年齡較大,其對疾病的認(rèn)知與治療的配合度較低,致使治療效率較差),從而結(jié)合患者當(dāng)前情況結(jié)合本院治療進(jìn)展制訂針對性干預(yù),即為護(hù)理人員分別將患者及家屬組成干預(yù)對子,發(fā)放筆和記事本。首先,引導(dǎo)患者及家屬采用文字的形式將本次治療中的需求、想掌握和了解的知識點(diǎn)記錄至記事本中。并抽取3 min的時(shí)間幫助患者明確最終想掌握的認(rèn)知描寫出。隨后護(hù)理人員整理、分析患者及其家屬的共性知識點(diǎn)進(jìn)行報(bào)備,記錄在檔案內(nèi),將其作為干預(yù)關(guān)鍵點(diǎn)以實(shí)施后續(xù)研究闡述。為最大限度提高患者認(rèn)知功能和求知欲望,護(hù)理人員將所講述的血液透析相關(guān)知識點(diǎn)采取手機(jī)進(jìn)行錄制(如實(shí)施頻率、形式等),約為15 min。視頻錄制結(jié)束后,護(hù)理人員重新播放視頻,根據(jù)錄制內(nèi)容再次實(shí)施教育講解,以幫助患者及其家屬重點(diǎn)記憶。最后,護(hù)理人員指導(dǎo)雙方以文字的形式將自身所掌握的健康知識點(diǎn)記錄在記事本中。于每天睡前15 min,患者及家屬采用回顧式分析相關(guān)知識點(diǎn),針對記憶模糊或遺漏處的內(nèi)容,可查詢記錄視頻進(jìn)行回憶,重點(diǎn)講解謹(jǐn)遵醫(yī)囑和積極配合治療的意義(縮短治療周期),頻率為每次30 min。③正向情感護(hù)理:于患者第2次入院后開始,護(hù)理人員準(zhǔn)備好若干張紙質(zhì)卡片、黑筆和垃圾桶。于安靜、舒適的房間內(nèi)與患者開展為期20 min的健康交談,即為護(hù)理人員以患者的情感精神為話題,內(nèi)容為:“請將我視為您最好的朋友,您將現(xiàn)階段的消極心態(tài)或情緒書寫在卡片上,并緩慢地采取簡潔的語言描述,隨后將卡片扔進(jìn)垃圾桶內(nèi)”“現(xiàn)在起,我則是心理輔導(dǎo)朋友,將從情緒宣泄中分析您現(xiàn)階段的心態(tài)變化,從中查詢影響因素,以開展針對性心理輔導(dǎo)。請您對您目前生活狀態(tài)及治療生活進(jìn)行全面思考,并將消極情緒狀態(tài)記錄在白色卡片上”。護(hù)理人員則閱讀卡片上內(nèi)容,將重心放置于情緒問題。護(hù)理人員可巧妙闡述心理狀況對疾病進(jìn)程的影響,從而指引患者以積極的健康信念面對治療。引導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)(如轉(zhuǎn)移注意力,當(dāng)患者自身存在焦慮、憂郁等負(fù)性情緒,可聆聽20 min的輕音樂,或進(jìn)行戶外散步、打太極等活動,頻率為30 min),確保其始終保持積極心態(tài),并邀請治療成功者講述自身治療經(jīng)歷及經(jīng)驗(yàn),以改正其認(rèn)知偏差,從而激發(fā)患者內(nèi)在的行為轉(zhuǎn)變意愿,使其從內(nèi)在動機(jī)層面逐漸剖析,給予情感反饋[7]。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生情況:由護(hù)理人員詳細(xì)記錄并對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括貧血(表現(xiàn)為乏力、易疲勞及頭暈等癥狀)、皮膚瘙癢(透析部位局部瘙癢,瘙癢處無原發(fā)的皮膚病損,抓撓過后皮膚可出現(xiàn)抓痕、血痂,進(jìn)而誘發(fā)皮膚感染)及低血壓[即為患者血壓低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]。②知識掌握程度:由本院護(hù)理人員參考自擬血液透析健康知識掌握問卷表,以問卷調(diào)查的形式向兩組患者發(fā)放,詳細(xì)記錄并對比收回結(jié)果。內(nèi)容包含血液透析、腎衰竭及預(yù)后康復(fù)護(hù)理3個(gè)方面,共計(jì)21題,每題3分,滿分63分,分?jǐn)?shù)越高表明知識掌握程度越強(qiáng)。量表的Cronbach′s α為0.894,再測信度為0.871,信效度較好。③自我管理能力:于入院時(shí)、干預(yù)后由護(hù)理人員采用疾病自我管理評分量表(CDSMS)對兩組進(jìn)行評估,包括運(yùn)動鍛煉、與醫(yī)護(hù)人員的溝通及認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐3個(gè)測評維度,各包含10個(gè)條目,每個(gè)條目以Likert 5評分法計(jì)分,總分為50分,總分越高表明其自我管理能力越強(qiáng)。量表的Cronbach′s α與半信度均為0.876,重測效度為0.844,信效度較好[8]。④心理狀態(tài):于入院時(shí)、干預(yù)后護(hù)理人員采用心理狀態(tài)評估量表(POMS)對兩組進(jìn)行評估,該量表共包含4個(gè)分量表(緊張、壓抑、憤怒及慌亂)。每個(gè)分量表分別包括若干個(gè)形容詞(如不愉快、不稱心、恐慌及無精打采)共10個(gè)形容詞。每項(xiàng)評價(jià)分量表均采用5級答題,即為0～4分,分?jǐn)?shù)越低表明患者心理狀態(tài)越差。量表的Cronbach′s α為0.876,分半系數(shù)為0.875,信效度較好[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組知識掌握程度比較 見表2。

表2 兩組知識掌握程度比較(分,

2.3 兩組入院時(shí)、干預(yù)后POMS評分比較 見表3。

表3 兩組入院時(shí)、干預(yù)后POMS評分比較(分,

2.4 兩組入院時(shí)、干預(yù)后CDSMS評分比較 見表4。

表4 兩組入院時(shí)、干預(yù)后CDSMS評分比較(分,

3 討論

由本研究可知,觀察組POMS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),與付華等[9]研究一致。分析原因:內(nèi)在行為驅(qū)動力激發(fā)干預(yù)方案以激發(fā)患者內(nèi)在行為驅(qū)動力為主旨,為患者預(yù)后病情恢復(fù)提供基礎(chǔ)的保障與前提。經(jīng)研究顯示,內(nèi)在行為驅(qū)動力與認(rèn)知架構(gòu)、貯備等存在直接的關(guān)系,起到相輔相成的作用。入院首日,護(hù)理人員通過激發(fā)患者學(xué)習(xí)主動性,鼓勵(lì)患者詳細(xì)描述自身問題,可更加深入明確其當(dāng)前心理狀態(tài)及治療需求,并將其詳細(xì)記錄至記事本中,便于后續(xù)研究。通過正向情感支持,采取情感傳遞、情緒宣泄及復(fù)述等方式,積極引導(dǎo)患者描述自身現(xiàn)階段所存在心理問題,調(diào)節(jié)其興趣點(diǎn),逐漸提升內(nèi)在驅(qū)動力,以強(qiáng)化患者治療依從性和認(rèn)知度[10-12]。同時(shí),護(hù)理人員強(qiáng)化與患者間溝通,結(jié)合其心理矛盾實(shí)施相應(yīng)的心理開導(dǎo),并講述本院治療成功案例,可增強(qiáng)患者參與性,并在參與過程中收獲更多正能量,從而緩解心理狀態(tài),減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組知識掌握度、CDSMS評分均高于對照組(P<0.05,P<0.01),與夏丹等[13]研究一致。究其原因:一方面,內(nèi)在行為驅(qū)動力激發(fā)干預(yù)方案更加注重健康教育的多樣性、全面性及互動性,以多元化健康教育體系作為干預(yù)點(diǎn),通過線下互動的形式開展健康教育,幫助患者主動掌握準(zhǔn)確的自護(hù)行為與意識,逐漸梳理認(rèn)知能力,以達(dá)到消除錯(cuò)誤,開展正確自護(hù)能力和提升知識掌握度的目的;另一方面,通過面對面?zhèn)鬟f信息,使復(fù)雜抽象的健康教育內(nèi)容更為直接,促使護(hù)理人員更為明確掌握患者病程進(jìn)展,幫助其樹立正確治療觀念[14-15]。在不間斷的記事本記錄中,激發(fā)患者內(nèi)在行為驅(qū)動力,調(diào)整其主觀動能性,可使患者主動參與至預(yù)后恢復(fù)及病情管理中,提升其認(rèn)知能力及疾病管理能力,幫助患者早日恢復(fù)健康[16-17]。

綜上所述,內(nèi)在行為驅(qū)動力激發(fā)干預(yù)方案有利于幫助血液透析患者補(bǔ)充疾病相關(guān)知識,糾正其錯(cuò)誤的治療觀念,增強(qiáng)患者治療信心,養(yǎng)好良好的治療意識與習(xí)慣,提高其知識掌握度、自我管理能力。同時(shí),還可降低血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率,減輕患者痛苦、家庭負(fù)擔(dān)及再次入院風(fēng)險(xiǎn),值得臨床廣泛推廣。但因本次研究觀察對象數(shù)量受限,代表性較小,缺乏科學(xué)的依據(jù),往后續(xù)臨床研究者可針對該項(xiàng)不足進(jìn)行改進(jìn)。