小兒先天性心臟病介入術(shù)后早期并發(fā)心律失常危險因素預(yù)測模型的構(gòu)建

張倩玉

先天性心臟病(先心病)指胚胎發(fā)育期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常,或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的情形。歐美國家相關(guān)監(jiān)測顯示,先心病發(fā)病率約為9‰[1],我國相關(guān)數(shù)據(jù)報道為低于8‰[2],但根據(jù)通過先心病注冊信息,推算我國先心病的真實發(fā)病率約為11.1‰,最常見的類型包括室間隔缺損 (VSD),動脈導(dǎo)管未閉(PDA), 房 間 隔 缺 損 (ASD)[2]。其中,VSD長期存在可造成患兒血流動力學(xué)異常,導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重,極易誘發(fā)肺動脈高壓、心律失常等,危及患兒生命安全[3]。在檢查方面常規(guī)可通過心臟彩超,在李姝等[4]研究中,采用256層CT進(jìn)行增強可以多方位清晰顯示心臟大血管結(jié)構(gòu)。在治療方面,中國每年先心病介入治療3萬多例,其中繼發(fā)孔型ASD封堵術(shù)約占44.30%,VSD封堵術(shù)約占15.13%,二者成功率分別為98.78%及96.16%[5],而在并發(fā)癥方面常見的有VSD封堵術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2%～15%,其中心律失常占比為30%～50%,溶血也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[5]。為及早評估出并發(fā)癥的風(fēng)險因素,采取干預(yù)措施,本研究通過單因素、多因素分析,據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型?，F(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2019年1月至2023年5月收治的先心病介入術(shù)后患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合小兒先心病診斷標(biāo)準(zhǔn),以ASD、VSD為主,且經(jīng)超聲、心電及影像學(xué)檢查確診;年齡0～18 歲,行介入封堵術(shù),且術(shù)程順利,術(shù)后心臟超聲復(fù)查封堵滿意無醫(yī)源性心內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能異常;無惡性腫瘤或臟器功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn):半年內(nèi)曾行心臟手術(shù)治療;合并有其他心血管畸形;感染性心內(nèi)膜炎;合并出血性疾病;未進(jìn)行介入封堵術(shù)治療患兒。共納入研究病例69例,男26例,女43例,<3歲39例,≥3歲30例。

1.2 研究方法 采用前瞻性方法,即患兒進(jìn)入介入室后,護(hù)理人員通過醫(yī)院病例管理系統(tǒng)搜索患兒資料,按自制一般資料量表登記患兒信息,包括性別、年齡、查看VSD解剖類型、VSD直徑、VSD上緣到主瓣距離、封堵器直徑、合并膜部瘤、封堵器類型、封堵器直徑、手術(shù)時間、術(shù)前心律失常、術(shù)后殘余分流等,患兒進(jìn)入病房后進(jìn)行隨訪。

ASD介入治療:常規(guī)消毒鋪巾,置入6F股靜脈鞘。根據(jù)體質(zhì)量把肝素鈉從鞘管推入體內(nèi)。從股靜脈上5F帶側(cè)孔的端側(cè)導(dǎo)管置于右房內(nèi),通過ASD口把導(dǎo)管送到右上肺靜脈。在右上肺靜脈造影,測量缺損的大小,選擇合適的封堵器。選擇加硬導(dǎo)絲,交換出造影導(dǎo)管。選擇合適的輸送鞘,沿著加硬導(dǎo)絲送至肺靜脈。把封堵器固定在輸送鋼纜上,沿著輸送鞘送入。到達(dá)位置后先打開一面?zhèn)惚P,然后往后拖,碰到阻力后固定輸送鋼纜退輸送鞘,當(dāng)?shù)诙鎮(zhèn)惚P打開后,做推拉試驗。使用超聲機(jī)觀察傘盤與心臟瓣膜的關(guān)系,封堵器是否封堵完全等。超聲沒問題的情況下,旋轉(zhuǎn)鋼纜釋放封堵器。拔出輸送鞘,常規(guī)按壓包扎,術(shù)后叮囑注意事項及觀察穿刺點出血情況。

VSD介入治療:常規(guī)消毒鋪巾,置入5F股動脈鞘及6F股靜脈鞘。根據(jù)體質(zhì)量把肝素鈉從鞘管推入體內(nèi)。小兒選擇4F豬尾導(dǎo)管放置在左心室造影,C臂探測器選擇左斜45°頭25°(造影劑劑量根據(jù)按照小兒體質(zhì)量設(shè)置)。根據(jù)造影結(jié)果測量缺損大小選擇合適的封堵器。選擇2.6M 0.032直徑的導(dǎo)絲,從左心室通過VSD口到達(dá)右心室,把導(dǎo)絲頭端置于肺動脈內(nèi)。從靜脈系統(tǒng)上抓捕器到達(dá)肺動脈,抓住2.6M導(dǎo)絲頭端,抓出體外。成功建立軌道。沿著軌道送入輸送鞘,把輸送鞘壓入左室內(nèi)。從股動脈送4F豬尾導(dǎo)管至左心室內(nèi),行左心室造影術(shù)。觀察輸送鞘位置及再次確認(rèn)封堵器大小。把封堵器固定在輸送鋼纜上,沿著輸送鞘送入。到達(dá)位置后先打開一面?zhèn)惚P,然后往后拖,碰到阻力后固定輸送鋼纜退輸送鞘,當(dāng)?shù)诙鎮(zhèn)惚P打開后,做推拉試驗。豬尾導(dǎo)管再次造影(造影劑量同上),觀察封堵器封堵情況,位置合適的情況下旋轉(zhuǎn)鋼纜釋放封堵器。如果位置不理想,可以把封堵器收入輸送鞘中再調(diào)整。封堵器釋放完成后,拔出輸送鞘及豬尾,常規(guī)按壓包扎。術(shù)后叮囑注意事項及觀察穿刺點出血。

轉(zhuǎn)至病房實施24 h心電監(jiān)護(hù),術(shù)后1～3 d 復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖(trans esophageal echocardiography,TEE)、心電圖(electrocardiogram,ECG),并采取相應(yīng)康復(fù)治療或護(hù)理措施[6-7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗和多因素lasso回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 小兒ASD、VSD術(shù)后并發(fā)癥影響因素的單因素分析 結(jié)果顯示,并發(fā)癥的影響因素有年齡、性別、VSD直徑、封堵器直徑、合并膜部瘤、術(shù)前心律失常(P<0.01)(見表1)。

表1 小兒ASD介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常危險因素的單因素分析(n)

2.2 小兒ASD、VSD術(shù)后并發(fā)癥危險因素的lasso回歸分析 lasso回歸分析結(jié)果顯示,性別、年齡、VSD直徑、合并膜部瘤、封堵器直徑、術(shù)前心律失常均與并發(fā)早期心率失常有關(guān)(F=9.485、10.483、9.4738、11.374、8.4637、12.038、8.665,P<0.01)(見圖1)。當(dāng)模型lambda值=0.000 038時,模型系數(shù):性別為-7.329,年齡為-7.781,VSD直徑為2.046,合并膜部瘤為0.065,封堵器直徑為19.93,術(shù)前心律失常0.319(見圖2)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡、VSD直徑、合并膜部瘤、封堵器直徑、術(shù)前心律失常均與并發(fā)早期心律失常有關(guān),因數(shù)據(jù)存在共線性,采用lasso回歸分析,結(jié)果顯示,性別、年齡為并發(fā)癥的保護(hù)因素,年齡越大、性別為女的患兒,越不易發(fā)生并發(fā)癥,而VSD直徑、術(shù)前心律失常、合并膜部瘤、封堵器直徑為其危險因素。在性別研究中,查閱相關(guān)文獻(xiàn)報道為女性并發(fā)癥較少的未索引到,因而需要進(jìn)一步深入研究,而手術(shù)年齡大是保護(hù)因素與鄭鴻雁等[8]報道一致,這可能與為小兒先心病介入封堵術(shù)治療中要多次建立動靜脈軌道、選擇封堵器,易導(dǎo)致手術(shù)操作時間長,且易對ASD、VSD周圍組織造成損傷,小兒耐受力有限等導(dǎo)致術(shù)后早期心律失常風(fēng)險增大有關(guān)[9]。VSD直徑≥5 mm為危險因素,是因其距離心臟傳導(dǎo)束較近,手術(shù)中傳導(dǎo)束易受到相關(guān)刺激,封堵器具有壓迫作用,易導(dǎo)致?lián)p傷;VSD直徑較大,其血流動力學(xué)變化增大,更易出現(xiàn)心肌損傷,缺損邊緣纖維化風(fēng)險大,影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),易誘發(fā)心律失常[10-11]。

術(shù)前心律失常導(dǎo)致并發(fā)癥增加,可能與血流動力學(xué)異常引導(dǎo)心臟傳導(dǎo)阻滯有關(guān),介入術(shù)中如機(jī)體血流動力學(xué)異常未得到糾正,加之手術(shù)刺激,傳導(dǎo)束壓迫增大,極易引發(fā)心律失常,相關(guān)研究也顯示早期并發(fā)癥中患兒術(shù)前心律失?；純赫急瘸^了70%[12-14]。嚴(yán)帆等[15-16]研究提示,膜部瘤是因為心臟血流持續(xù)沖擊,導(dǎo)致三尖瓣隔瓣與VSD周圍組織出現(xiàn)粘連、纖維化,持續(xù)的高壓,可致三尖瓣隔瓣出現(xiàn)瘤樣改變,進(jìn)而誘發(fā)膜部瘤,導(dǎo)致VSD直徑縮小、閉合,易引起心律失常并發(fā)癥。

封堵器直徑大,導(dǎo)致封堵器邊緣距離接近心臟傳導(dǎo)束,VSD邊沿的張力增大,心肌結(jié)構(gòu)受到壓力,導(dǎo)致周圍出現(xiàn)水腫,早期心律失常風(fēng)險顯著增大,在相關(guān)研究[17-18]中VSD介入術(shù)中VSD直徑應(yīng)>1～3 mm,確保有效封堵下VSD直徑盡可能小。

綜上所述,在先心病介入封堵術(shù)中,在小兒能耐受下,年齡越大越不易出現(xiàn)并發(fā)癥,在術(shù)前應(yīng)盡可能控制術(shù)前心律失常,合理選擇封堵器直徑,對于膜部瘤積極予以控制,采取綜合措施才能降低術(shù)后的并發(fā)癥。