胰膽管水成像和穩(wěn)態(tài)快速成像技術(shù)在膽總管梗阻疾病的診斷價(jià)值

蔣會(huì)東,李 軍,孟慶濤,劉文景,林亞茹

MR胰膽管水成像(MR cholangiopancreatography,MRCP)作為無(wú)創(chuàng)性膽道梗阻診斷和鑒別診斷的方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床檢查中[1]。MRCP對(duì)膽道梗阻性疾病定位診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)100%[2]。屏氣2D MRCP應(yīng)用單次激發(fā)SSFSE厚層掃描檢查,掃描速度快,可以顯示膽管內(nèi)稍大的充盈缺損。呼吸觸發(fā)3D MRCP應(yīng)用快速自旋回波薄層掃描檢查,使用容積方式進(jìn)行采集,能進(jìn)行任意斷面的重建。穩(wěn)態(tài)快速成像(fast imaging employing steady state acquisition,FIESTA)序列用于腹部成像時(shí),能夠獲得較高信噪比,呈現(xiàn)高信號(hào)的為靜態(tài)或緩慢流動(dòng)的液體(如胰液、膽汁),呈現(xiàn)低信號(hào)的是肝脾等實(shí)質(zhì)器官,而快速流動(dòng)的血液呈現(xiàn)無(wú)信號(hào),在黑色無(wú)信號(hào)以及灰色低信號(hào)的襯托下,白色高信號(hào)顯示清晰,類(lèi)似造影的效果[3]。2D、3D MRCP及FIESTA序列在診斷膽胰管病變中各有其優(yōu)缺點(diǎn)。本研究通過(guò)回顧性分析44例均行2D和3D MRCP聯(lián)合FIESTA成像的胰膽管疾病的病例,探索這3種成像方法圖像特點(diǎn)及對(duì)膽總管阻塞疾病的診斷價(jià)值,進(jìn)一步優(yōu)化胰膽管系統(tǒng)MRI檢查序列,更好地為臨床提供精準(zhǔn)的診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2020年12月在我科住院病人44例,其中男19例,女25例,年齡24～83歲。納入標(biāo)準(zhǔn):普通外科手術(shù)或腹腔鏡病理證實(shí)的膽總管梗阻病人,主要表現(xiàn)為不同程度腹部不適、疼痛、黃疸等。排除標(biāo)準(zhǔn):肝、腎功能不全者,不能完全配合掃描者及孕婦。44例中膽總管結(jié)石35例,胰頭癌3例,急性胰腺炎3例,膽囊癌2例,十二指腸惡性腫瘤1例。所有病人術(shù)前均常規(guī)行3.0T MR檢查。

1.2 檢查方法 MRCP檢查前病人禁食禁水6 h以上,心理指導(dǎo),練習(xí)呼吸頻率。采用3.0T超導(dǎo)磁共振成像儀(Signa HDxT,GE Healthcare,Milwaukee,WI),體部8通道線圈,病人仰臥位;2D MRCP:采用多角度屏住呼吸單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSFSE),TR/TE 6000/800 ms,層厚/間隔5 mm;3D MRCP:采用3D非屏氣重T2加權(quán)FS FSE序列,TR/TE 2590/900 ms,層厚/間隔2 mm,采集原始數(shù)據(jù)后對(duì)圖像進(jìn)行多角度MIP重建;FIESTA:采取屏氣冠狀位或軸位快速擾相梯度回波(FSPGR)T1WI,TR/TE4.2/1.5 ms,層厚/間隔5 mm。

1.3 影像資料分析

1.3.1 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由兩位有10年以上MRI工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師對(duì)三組序列的MRI圖像,從解剖細(xì)節(jié)、病變顯示及是否有胃腸道與膽道系統(tǒng)信號(hào)互相重疊影響三方面進(jìn)行評(píng)價(jià),取得一致意見(jiàn)后記錄。按照?qǐng)D像顯示肝內(nèi)外膽管、胰膽解剖結(jié)構(gòu)的清晰程度、病變形態(tài)及部位、背景有無(wú)胃腸道液體高信號(hào)重疊等為質(zhì)量為主、客觀評(píng)價(jià)條件,分為優(yōu)、好、差3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)優(yōu):肝、膽、胰管道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示清楚,病變部位、周?chē)M織顯示良好,背景無(wú)明顯胃腸道液體高信號(hào)重疊;(2)好:肝、膽、胰管道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)部分顯示清楚,病變可見(jiàn)但大小形態(tài)周邊界限顯示欠清,背景有部分胃腸道液體高信號(hào)重疊;(3)差:圖像差,解剖結(jié)構(gòu)和病變均顯示模糊,信噪比差,偽影多,背景有胃腸道和膽管系統(tǒng)信號(hào)互相重疊。

1.3.2 膽管結(jié)石和腫瘤的觀察和評(píng)價(jià) 膽總管結(jié)石是最常見(jiàn)的良性病變,惡性病變是胰頭癌和壺腹癌。膽總管結(jié)石最特征性的表現(xiàn)為管腔內(nèi)圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形低或無(wú)信號(hào)的充盈缺損,周?chē)@高信號(hào)的膽汁呈 “環(huán)球征”等。惡性病變以胰頭癌和壺腹癌多見(jiàn),表現(xiàn)為膽總管局部不規(guī)則狹窄,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,阻塞下端呈“殘根征”“鼠尾征”或表現(xiàn)為膽管系統(tǒng)的“軟藤征”。胰膽管梗阻擴(kuò)張形成“雙管征”為膽管系統(tǒng)腫瘤的影像診斷依據(jù)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2D、3D MRCP和FIESTA序列檢查圖像質(zhì)量比較 對(duì)三種序列的圖像質(zhì)量以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量評(píng)級(jí)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2D MRCP的圖像質(zhì)量要優(yōu)于3D MRCP及FIESTA,而3D MRCP與FIESTA采集的圖像質(zhì)量無(wú)明顯差異(見(jiàn)表1、圖1～9)。

表1 44例2D、3D MRCP和FIESTA序列圖像質(zhì)量比較

2.2 2D、3D MRCP和FIESTA序列對(duì)膽總管梗阻疾病的診斷信息比較 2D MRCP診斷準(zhǔn)確率為77.3%;2D+3D MRCP診斷準(zhǔn)確率為88.6%;2D、3D MRCP聯(lián)合FIESTA診斷準(zhǔn)確率為97.7%;對(duì)三種方法診斷準(zhǔn)確率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中2D MRCP診斷準(zhǔn)確率低于2D、3D MRCP聯(lián)合FIESTA診斷準(zhǔn)確率(見(jiàn)表2、圖1～9)。

表2 2D、3D-MRCP和FIESTA序列對(duì)44例膽總管梗阻疾病的診斷價(jià)值比較(n)

3 討論

膽總管梗阻是因?yàn)槟懝塥M窄或閉塞,膽汁不能通暢流過(guò)而引起的一系列臨床癥狀,術(shù)前進(jìn)行梗阻部位、良惡性判斷,對(duì)治療方式的選擇和病人的愈合都有著重要意義。MRI判斷阻塞位置的依據(jù):(1)膽總管近端阻塞,在進(jìn)入胰腺前即發(fā)生梗阻,同時(shí)主胰管也明顯擴(kuò)張,提示胰頭部的病變;(2)梗阻在膽總管遠(yuǎn)端,伴全部主胰管擴(kuò)張,提示病變?cè)趬馗共?(3)左右肝管及肝總管擴(kuò)張、膽囊體積明顯增大,膽總管不擴(kuò)張,提示膽囊管水平的病變;(4)如肝總管明顯擴(kuò)張,膽囊體積不增大,提示病變?cè)谀懩夜芙艘陨纤健?5)狹窄膽管長(zhǎng)度>1 cm 且逐漸變窄,提示良性病變[5]。(6)胰頭癌可見(jiàn)“黑環(huán)征”,膽總管下段癌、壺腹癌未見(jiàn)。“黑環(huán)征”中的“黑環(huán)”即是質(zhì)硬腫瘤向心性包繞、推擠的膽管壁,其內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)的膽汁[6]。

2D、3D MRCP及FIESTA序列是肝膽胰系無(wú)創(chuàng)性MRI檢查方法。具有軟組織對(duì)比度高、無(wú)需對(duì)比劑等優(yōu)勢(shì),便于病變定位定性[7]。MRCP診斷膽總管梗阻的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別是81%～100%、85%～100%、82%～100%、94%～100%[8],MRCP檢查是通過(guò)利用胰液與膽汁中的大量水分T2信號(hào)明顯較周?chē)M織長(zhǎng)這些特點(diǎn),采取重T2加權(quán)充分顯示出前兩者高信號(hào)[9],同時(shí)結(jié)合脂肪抑制技術(shù),使周?chē)窘M織及實(shí)質(zhì)性臟器呈低信號(hào),并結(jié)合口服對(duì)比劑技術(shù),降低胃腸道內(nèi)液體信號(hào)影干擾。通過(guò)最大密度投影重建獲得類(lèi)似“T”管造影的圖像,能更真實(shí)直接地顯示胰膽管的梗阻的長(zhǎng)度、梗阻的部位、梗阻的程度、周?chē)闆r[10];同時(shí)MRCP圖像能真實(shí)客觀地檢查出生理狀態(tài)下膽總管直徑的大小、膽總管是否移位等。

本組44例檢查,2D MRCP為單層面定層厚采集,采用屏氣掃描,可以直接顯示成像,不需要三維后處理,且掃描時(shí)間很短(2～7 s)。圖像受呼吸及胃腸蠕動(dòng)等運(yùn)動(dòng)干擾小,偽影少,重疊影少,圖像質(zhì)量清晰度高,對(duì)細(xì)節(jié)顯示好。3D MRCP其為多層薄層掃描,產(chǎn)生冠狀位原始數(shù)據(jù),經(jīng)MIP處理后,可產(chǎn)生如同ERCP的圖像,可以360°旋轉(zhuǎn),從不同角度觀察胰膽管。其可在自由呼吸下完成。但層間距的設(shè)定、層面方向的選擇等影響圖像的清晰度。當(dāng)胃腸道液體信號(hào)與本來(lái)因病變而移位的胰膽管前后重疊時(shí),而被異常高信號(hào)重疊遮擋,影響觀察膽管內(nèi)小的病變,容易漏診。3D掃描時(shí)間較長(zhǎng),多采用呼吸觸發(fā),病人的配合非常重要。本組研究發(fā)現(xiàn)上述兩者的缺點(diǎn)是不能反映膽管壁本身和管腔外的情況,不能顯示管壁及周?chē)M織的解剖關(guān)系,對(duì)外壓性所致管腔狹窄易誤診。而FIESTA序列部分彌補(bǔ)了以上兩者的不足,其用于膽總管梗阻性病變具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)能清楚顯示膽管內(nèi)外病灶的情況;(2)能清楚顯示腹部臟器邊界及解剖;(3)能清楚顯示肝靜脈、門(mén)靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及受侵情況;其缺點(diǎn)為:(1)軟組織之間對(duì)比較差,查出實(shí)性病灶的能力較差,容易漏診實(shí)質(zhì)性較小病灶;(2)容易出現(xiàn)磁化率偽影[11]。本組資料中,采用圖像質(zhì)量評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)幾種序列獲得圖像的優(yōu)良存在顯著性差異,2D MRCP的圖像質(zhì)量要優(yōu)于3D MRCP及FIESTA,這與2D MRCP為厚層圖像采集,獲得的信噪比更高密切相關(guān),而3D MRCP與FIESTA采集的圖像質(zhì)量稍次于2D MRCP,但兩者之間無(wú)明顯差異;3D MRCP由于掃描時(shí)間較長(zhǎng),受到呼吸及胃腸蠕動(dòng)偽影的影響較大,而FIESTA由于是梯度回波序列,圖像質(zhì)量易受到磁敏感偽影的干擾;如前所述,MRCP技術(shù)利用其重T2加權(quán)結(jié)合脂肪抑制技術(shù)對(duì)膽總管管腔內(nèi)病變的顯示有明顯優(yōu)勢(shì),同時(shí)結(jié)合FIESTA能實(shí)現(xiàn)3種成像序列的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在本研究中發(fā)現(xiàn),MRCP空間分辨率較小,對(duì)微小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石,診斷顯示有一定困難,時(shí)宏等[12]報(bào)道,MRCP結(jié)合薄層T2序列顯示膽總管小結(jié)石檢出率91.66%,MRI厚層顯示膽總管擴(kuò)張而未顯示管腔內(nèi)小結(jié)石,可經(jīng)薄層FIESTA掃描清晰顯示,原因即為FIESTA掃描圖像層厚小,無(wú)層間隔,受周?chē)惓Ｐ盘?hào)影響小,尤其對(duì)<5 mm的結(jié)石更敏感,因此在MRCP診斷膽系結(jié)石時(shí),須加上薄層FIESTA圖像,將有助于病變的顯示。王曉虎等[9]采用MRCP聯(lián)合FIESTA對(duì)結(jié)石顯示的研究表明,兩種方法聯(lián)合使用可明顯提高膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率。本組病例中,研究結(jié)果顯示三種序列聯(lián)合運(yùn)用不僅能提高膽總管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率,對(duì)其他低位膽管梗阻疾病的診斷正確率也明顯提高,準(zhǔn)確率達(dá)97.7%,這為臨床準(zhǔn)確診斷該類(lèi)疾病需充分結(jié)合幾種序列的圖像信息有一定的提示作用。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),有些病人的因素可能影響到圖像質(zhì)量,從而對(duì)診斷準(zhǔn)確率造成影響,比如呼吸控制不協(xié)調(diào)的病人。因此,我們對(duì)于呼吸頻率快慢不規(guī)律的病人,要求醫(yī)師提前訓(xùn)練病人的呼吸頻率及快慢節(jié)奏,同時(shí)和病人溝通,安慰并去除其恐懼心理,在得到病人充分配合后重新進(jìn)行檢查。我們發(fā)現(xiàn)采用這種方法可使相當(dāng)一部分病人重新掃描時(shí)呼吸頻率明顯規(guī)律,圖像質(zhì)量也得以提高。

綜上所述,2D、3D MRCP加FIESTA在膽總管梗阻疾病中的應(yīng)用價(jià)值值得肯定。三者聯(lián)合檢查,對(duì)臨床膽管結(jié)石和占位有很高診斷準(zhǔn)確率,值得廣泛推廣應(yīng)用。但是,對(duì)膽管完全狹窄無(wú)膽汁的病例,以及不能配合的病人,還需要結(jié)合其他檢查輔助診斷。還有磁共振檢查時(shí)間的縮短,提高病人的舒適性方面,還有待進(jìn)一步提高。