非齲性頸部缺損病人口腔習(xí)慣調(diào)查及牙合接觸特征分析

邢 田,徐靜怡,王一帆,萬宇輝,李 炯,王 楠

非齲性頸部缺損(non-carious cervical lesions,NCCL) 指發(fā)生在釉牙骨質(zhì)界處的非齲性牙體硬組織喪失,可同時(shí)累及多顆患牙,淺凹狀、碟狀及楔狀病損形成光滑表面,由冠部向根部延伸,溫度及機(jī)械刺激可引起患牙敏感癥狀,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致牙髓感染甚至冠根折裂,影響美觀和咀嚼功能。NCCL在青少年階段即可發(fā)生,隨年齡增長患病率逐漸增加[1],不同地域不同人群患病率為9%～93%,平均患病率為47%[2]。如不及時(shí)干預(yù),NCCL損傷范圍的廣度和深度可逐漸擴(kuò)大[3]。NCCL病因尚不明確,早期研究[4]表明,牙齒缺失與磨損和酸蝕有關(guān),這一觀點(diǎn)并不能完全解釋所有類型NCCL的產(chǎn)生,特別是位于齦下根面的損傷。本研究通過評(píng)估口腔習(xí)慣、動(dòng)態(tài)咬合參數(shù)對(duì)于NCCL的影響,為臨床早期預(yù)防、治療措施和修復(fù)材料的改進(jìn)提供一定策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院綜合科就診的病人及安徽醫(yī)科大學(xué)教師學(xué)生志愿者共87人,其中,NCCL病人(NCCL組)29例,男13例,女16例,年齡18～47歲;對(duì)照組58名,男25名,女33名,年齡18～48歲。2 組受試者一般資料均具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) NCCL組及對(duì)照組均需符合以下標(biāo)準(zhǔn):全口總牙數(shù)≥28顆;個(gè)別正常牙合(第一磨牙中性關(guān)系);顱頜系統(tǒng)功能正常,口腔衛(wèi)生良好,無系統(tǒng)性疾病史和長期用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn):除NCCL外,其他各種牙體硬組織疾病造成的牙體缺損;已完成牙齒頸部缺損修復(fù)。病人均知情同意。

1.3 方法

1.3.1 問卷調(diào)查 記錄所有受試者的一般信息,完成口腔習(xí)慣問卷調(diào)查,問卷參考口腔行為清單[5]與第四次全國口腔流行病學(xué)口腔健康調(diào)查表[6]改編,經(jīng)口腔醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)專家審核后,進(jìn)行修改、完善,最終定稿。包括刷牙頻率、刷牙方式、食用酸性食物或碳酸飲料的頻率、夜磨牙或緊咬牙等副功能運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

1.3.2 T-scan Ⅲ 數(shù)字化咬合分析 NCCL組均參與T-scan Ⅲ咬合分析。記錄口內(nèi)患牙磨耗指數(shù)(tooth wear index,TWI)[7],確定患牙和對(duì)照牙:(1)單頜單顆患牙,對(duì)側(cè)同名牙為對(duì)照牙;(2)單頜成對(duì)患牙,TWI計(jì)數(shù)高者為患牙,對(duì)側(cè)同名牙為對(duì)照牙。患牙所在牙弓側(cè)記為患側(cè),對(duì)照牙所在牙弓側(cè)記為對(duì)照側(cè)。

T-scan Ⅲ 數(shù)字化咬合分析儀傳感片60 μm厚,由聚酯薄膜覆蓋的壓敏油墨柵格制成,在牙合力作用下,實(shí)時(shí)顯示牙合力分布及牙合接觸特征,并轉(zhuǎn)變?yōu)槎繑?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[8]。

咬合評(píng)估步驟:通過溝通使受試者了解實(shí)驗(yàn)基本流程,放松顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌。指導(dǎo)受試者練習(xí)并掌握咬合動(dòng)作,正中牙合:受檢者從下頜姿勢位自然閉合至正中牙合,保持穩(wěn)定2 s;前伸牙合:先正中牙合保持2 s后,保持上下牙齒接觸下頜向前滑動(dòng)至前牙對(duì)刃;側(cè)方牙合:正中牙合保持2 s后,保持上下牙齒接觸向左側(cè)或右側(cè)滑動(dòng)下頜,至該側(cè)上下尖牙牙尖接觸。開啟T-scan Ⅲ 系統(tǒng),選擇合適大小的壓力測量傳感器薄膜放入相應(yīng)的傳感器架上,放入病人口內(nèi),在上頜中切牙之間形成支撐位置引導(dǎo),將傳感器手柄平行于咬合平面,調(diào)整敏感度以適合病人的最大咬合力,達(dá)到最多顯示3個(gè)紅色圖形。咬合“去程序化”,受試者取稍后傾的正坐位,清潔干燥牙合面,囑受試者依次完成上述咬合動(dòng)作,重復(fù)2次,以上所有操作均由同一檢查者完成。

通過軟件檢測分析牙合力中心(central occlusal force,COF)、單側(cè)牙合力百分比、單側(cè)牙合力百分比峰值、牙合分離時(shí)間( disclusion time,DT)、牙齒牙合力百分比、牙齒牙合力百分比峰值、早接觸點(diǎn)、咬合高點(diǎn)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2組不同口腔習(xí)慣比較 結(jié)果顯示,NCCL組和對(duì)照組的刷牙頻率、刷牙方式及食用酸性食物/碳酸飲料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。44.8%的NCCL受試者有夜磨牙或緊咬牙習(xí)慣,明顯高于對(duì)照組的17.2%(P<0.01)(見表1)。

表1 2組口腔習(xí)慣比較[n;百分率(%)]

2.2 T-scan Ⅲ 咬合分析 結(jié)果顯示,NCCL組受試者正中牙合COF中偏患側(cè)20例,占比69.0%,COF與灰色橢圓中心的距離均值為偏患側(cè)2.345 mm;前伸牙合中COF偏患側(cè)16例,占比55.2%,COF與灰色橢圓中心的距離均值為偏患側(cè)1.000 mm(見圖1)。

2.3 NCCL組患側(cè)與對(duì)照側(cè)牙合力百分比與分離時(shí)間的比較 以患牙所在牙弓側(cè)為患側(cè),對(duì)照牙所在牙弓側(cè)為對(duì)照側(cè)記錄咬合參數(shù)分析統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示,患側(cè)正中牙合、前伸牙合單側(cè)整體牙合力百分比均高于對(duì)照側(cè)組(P<0.01和P<0.05)。側(cè)方牙合時(shí),患側(cè)作為工作側(cè)與對(duì)照側(cè)作為工作側(cè),整體牙合力百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是DT檢測中,患側(cè)作為工作側(cè)DT高于對(duì)照側(cè)作為工作側(cè)(P<0.05);DT過長共有25次,患側(cè)占比72%,高于對(duì)照側(cè)的28%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 8.51,P<0.05) (見表2)。

表2 NCCL組患側(cè)與對(duì)照側(cè)牙合力百分比與分離時(shí)間的比較

2.4 NCCL組患牙與對(duì)照牙合力百分比的比較 患牙和對(duì)照牙咬合分析顯示,患牙正中牙合牙合力百分比、前伸牙合牙合力百分比峰值、側(cè)方牙合牙合力百分比峰值均高于對(duì)側(cè)對(duì)照牙(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 NCCL組患牙與對(duì)照牙牙合力百分比的比較

2.5 NCCL組患牙與對(duì)照牙正中牙合早接觸、咬合高點(diǎn)統(tǒng)計(jì)情況 29顆患牙中,15顆(51.7%)出現(xiàn)正中牙合早接觸,明顯高于對(duì)照牙的17.2%(5顆)(P<0.01)。9顆患牙(31.0%)出現(xiàn)正中牙合咬合高點(diǎn),高于對(duì)照牙的6.9%(2顆)(P<0.05)(見表4)。

表4 NCCL組患牙與對(duì)照牙正中牙合早接觸、咬合高點(diǎn)統(tǒng)計(jì)情況[n;百分率(%)]

3 討論

口腔習(xí)慣對(duì)于NCCL的影響在前期的臨床研究中顯示出不同的結(jié)果。LUSSI等[9]對(duì)比1996年和2006年18～25歲入伍新兵的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),牙齒頸部缺損的發(fā)生和位置與刷牙時(shí)間、飲食習(xí)慣和藥物作用沒有顯著相關(guān)性。2018年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照[10]試驗(yàn)中,實(shí)驗(yàn)組18～65歲受試者減少了正餐之間水果和飲料等酸性飲食的攝入量,6個(gè)月后牙體硬組織的丟失量顯著少于未行飲食控制組。在本研究中,NCCL組受試者的刷牙頻率、使用橫刷法比例、酸性食物和碳酸飲料的攝取量與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)體外研究[11]表明,不同硬度的牙刷均不能磨損牙釉質(zhì),而較硬的刷毛可增加牙本質(zhì)的表面粗糙度,單純磨損尚不能成為牙頸部釉質(zhì)崩解的始動(dòng)因素。牙釉質(zhì)的脫礦與再礦化維持著一種動(dòng)態(tài)平衡,唾液中的微量氟離子能抑制釉質(zhì)脫礦并促進(jìn)其再礦化,但作用有限,氟及氟化物是再礦化作用更強(qiáng)的物質(zhì);針對(duì)大學(xué)生[12]及口腔疾病病人[13]口腔健康知識(shí)的調(diào)查分析顯示,不同受試者均對(duì)“氟可增加牙齒抗酸能力”的知曉率較高,且能增加氟使用頻率,這一因素可能成為酸性飲食對(duì)NCCL影響較小的潛在原因。然而,NCCL組受試者夜磨牙或緊咬牙習(xí)慣的比例顯著高于對(duì)照組。這與一項(xiàng)針對(duì)91名受試者的咬合研究[14]結(jié)果相近。YANG等[15]對(duì)1 320名不同年齡段的受試者進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)NCCL廣度或深度與牙合面磨損的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。這些研究結(jié)果顯示,重復(fù)的咬合負(fù)荷產(chǎn)生的生物力學(xué)效應(yīng)可能與引發(fā)NCCL有關(guān)。

評(píng)估NCCL病人咀嚼過程中的咬合接觸特征可以提供牙合力分布的準(zhǔn)確細(xì)節(jié),從而探索牙合力在NCCL發(fā)病過程中的具體作用。本研究中,T-scan Ⅲ 咬合分析結(jié)果顯示,NCCL組受試者正中牙合和前伸牙合時(shí)COF多偏患側(cè),且COF與灰色橢圓中心的距離均值較長;通過比對(duì)正中牙合和前伸牙合患側(cè)和對(duì)照側(cè)的牙合力比值,結(jié)果顯示患側(cè)的咬合力明顯高于對(duì)照側(cè),靜態(tài)和對(duì)稱性下頜運(yùn)動(dòng)中左右側(cè)牙合力失衡,可能是頸部破壞的危險(xiǎn)因素。T-scan Ⅲ同時(shí)引入時(shí)間這一變量,能夠記錄分析各牙位的咬合順序[16]。正常情況下DT應(yīng)<0.4 s,側(cè)方牙合時(shí),患側(cè)作為工作側(cè)與對(duì)照側(cè)作為工作側(cè)產(chǎn)生的牙合力大小雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是患側(cè)顯示出過長的DT,過于密集的咬合接觸狀態(tài),在尖牙保護(hù)牙合和組牙功能牙合引導(dǎo)性咬合中使得尖牙和前磨牙區(qū)的牙合力集中。短期的、間歇性的垂直咬合負(fù)荷通常不會(huì)產(chǎn)生病理效應(yīng),因?yàn)檠浪韬脱乐苣け倔w感受反饋會(huì)限制牙合力的過度釋放,然而本研究中,NCCL患牙在正中牙合、前伸牙合和側(cè)方牙合時(shí)具有較高的牙合力百分比,且表現(xiàn)出過早的咬合接觸以及咬合運(yùn)動(dòng)中持續(xù)高水平的咬合力量,這都可能是損傷的咬合性促成因素。三維有限元研究[17]顯示,在垂直向負(fù)荷作用下,完整的牙齒呈現(xiàn)出較低的應(yīng)力,與相同強(qiáng)度的垂直向負(fù)荷相比,200 N的水平向負(fù)荷在完整的下頜前磨牙頸部能引起接近5倍的拉應(yīng)力,10倍的結(jié)構(gòu)變形;對(duì)于已存在頸部病變的牙齒,咬合負(fù)荷引起的應(yīng)力會(huì)更高,在NCCL缺損最深部位測量的應(yīng)力可達(dá)240 MPa。牙齒組織結(jié)構(gòu),尤其是牙釉質(zhì),抗壓強(qiáng)度明顯大于抗拉強(qiáng)度,對(duì)拉伸應(yīng)變比壓縮應(yīng)變更為敏感;且牙頸部釉牙本質(zhì)界處礦物含量低,蛋白含量高,孔隙體積較大,釉質(zhì)和本質(zhì)的機(jī)械嵌合力較弱[18],組織結(jié)構(gòu)容易崩解形成NCCL;且不均衡非垂直向咬合負(fù)荷,使得NCCL患牙伴隨缺損內(nèi)部應(yīng)力放大效應(yīng),導(dǎo)致現(xiàn)有損傷的進(jìn)展。

本研究結(jié)果顯示,與正常對(duì)照組相比,NCCL受試者夜磨牙或緊咬牙的副功能運(yùn)動(dòng)更多。NCCL患牙可能作為咬合運(yùn)動(dòng)中的早接觸點(diǎn)和咬合高點(diǎn),在正中牙合、前伸牙合和側(cè)方牙合時(shí)承受更大牙合力,咬合因素在NCCL的病程中具有重要的作用。本研究采用回顧性問卷調(diào)查且樣本量有限,后續(xù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)還需通過大樣本隊(duì)列研究更有效地評(píng)估咬合對(duì)于NCCL進(jìn)展和修復(fù)效果的影響。