兩種PFNA鎖定技術(shù)在股骨粗隆間骨折中的療效比較

朱孝勇,鄭 治,楊 科

股骨粗隆間骨折多見于老年人,與骨質(zhì)疏松密切相關(guān),女性多于男性,病死率高達(dá)15%～20%[1]。病人一般合并其他基礎(chǔ)內(nèi)科疾病,如治療不及時(shí),易出現(xiàn)繼發(fā)性并發(fā)癥,死亡率明顯增加[2]。因此,應(yīng)高度重視股骨粗隆間骨折的治療。針對股骨粗隆間骨折,常缺乏內(nèi)側(cè)壁支撐的情況下,不合適的內(nèi)固定容易出現(xiàn)外側(cè)壁的破裂、內(nèi)翻畸形或內(nèi)固定失敗等問題,而作為經(jīng)典的髓內(nèi)固定,股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)已成為目前臨床上較常用的內(nèi)固定方式之一[3]。而在PFNA植入過程中,遠(yuǎn)端螺釘?shù)逆i定常采用靜態(tài)配合動(dòng)態(tài)鎖定和動(dòng)態(tài)鎖定兩種方法。靜態(tài)配合動(dòng)態(tài)鎖定由于靜態(tài)鎖定后遠(yuǎn)端螺釘與主釘之間沒有活動(dòng),骨折穩(wěn)定性較好,若出現(xiàn)骨折愈合不良,再改動(dòng)力化促進(jìn)骨折愈合。而動(dòng)態(tài)鎖定即遠(yuǎn)端螺釘與主釘間是可以在垂直方向上微動(dòng),其作用主要是防旋轉(zhuǎn)[4]。本文就PFNA遠(yuǎn)端靜態(tài)配合動(dòng)態(tài)鎖定技術(shù)治療股骨粗隆間骨折的應(yīng)用效果作一探討?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2021年9月我院行PFNA治療的股骨粗隆間骨折病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)骨折<3周,符合股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)(Evans分型Ⅰ～Ⅴ型);(2)自愿并已簽署知情同意書;(3)擬行股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)全身狀況較差,無法耐受手術(shù);(2)傷前存在同側(cè)下肢(包含膝、踝關(guān)節(jié))手術(shù)史,合并下肢功能障礙;(3)病理性骨折。按照遠(yuǎn)端螺釘?shù)逆i定方式將病人分為對照組50例和觀察組50例,對照組遠(yuǎn)端螺釘行動(dòng)態(tài)鎖定,觀察組遠(yuǎn)端螺釘行動(dòng)靜均鎖定。2組病人一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過(倫理批號(hào):LYWZLL2023-0801)。

表1 2組病人術(shù)前一般資料比較

1.2 方法 2組病人手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。觀察組:腰硬聯(lián)合麻醉或全麻滿意后,病人仰臥位置于牽引床上,患肢于輕度外展外旋位縱向牽引,后內(nèi)收、內(nèi)旋復(fù)位骨折端,使用C形臂透視確認(rèn)復(fù)位是否滿意,同時(shí)健肢后伸呈剪刀位,方便術(shù)中透視。常規(guī)消毒鋪巾,如骨折復(fù)位滿意,則行常規(guī)置釘;如復(fù)位較差,則首先行股骨外側(cè)小切口,經(jīng)切口置入骨撬、復(fù)位骨溝或復(fù)位鉗等方法輔助復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定。置釘過程如下:在大轉(zhuǎn)子上方髂前上棘水平做長約4 cm切口,切開皮膚、皮下及闊筋膜,分離臀中肌止點(diǎn)部分,以大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)、大粗隆中前1/3為進(jìn)針點(diǎn),透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后,擴(kuò)髓,旋入PFNA主釘,調(diào)整主釘深度,連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器,經(jīng)瞄準(zhǔn)器保護(hù)套筒,打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針,直至關(guān)節(jié)面下5 mm,導(dǎo)針前后位影像位于股骨頸中下1/3處,側(cè)位位于股骨頸中心。測深后植入合適長度螺旋刀片,鎖緊。最后在定位器輔助下植入遠(yuǎn)端鎖定2枚螺釘,遠(yuǎn)端螺釘選擇動(dòng)靜態(tài)均鎖定。最后取下瞄準(zhǔn)器并安放尾帽,充分清洗后沿筋膜、皮下組織,皮膚逐層縫合。

對照組:手術(shù)步驟和觀察組基本相同,僅植入鎖釘不同,遠(yuǎn)端植入1枚動(dòng)態(tài)鎖釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素,皮下注射低分子肝素鈣,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后早期行股四頭肌等長收縮及髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。病情評(píng)估良好時(shí)鼓勵(lì)病人早期床邊站立及不負(fù)重行走,并逐步過渡到部分負(fù)重或完全負(fù)重行走。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期門診復(fù)診,行X線攝片觀察骨折愈合及內(nèi)固定情況。觀察組骨折若出現(xiàn)骨折愈合不良,達(dá)到一期愈合骨痂后,將靜態(tài)鎖定盡早取出,達(dá)髓內(nèi)釘動(dòng)態(tài)固定,促進(jìn)骨折進(jìn)一步愈合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)比較2組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后早期并發(fā)癥。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期門診復(fù)診,并行X線評(píng)估,記錄骨折愈合時(shí)間及內(nèi)固定失效、髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折、髖內(nèi)翻、患肢短縮等晚期并發(fā)癥。(2)比較2組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[5],分別從疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)等四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),總分為100分,≥90分以上為優(yōu),80～89分為良,70～79分為尚可,<70分為差。Harris評(píng)分優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)比較2組病人治療滿意率度,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[6],按非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5級(jí)排序,分別賦值1～5分,量表得分越高,說明住院病人的滿意度越高,反之則越低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人圍手術(shù)期指標(biāo)及早期并發(fā)癥比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。2組均無切口感染、肺部感染、深靜脈血栓等早期并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組病人圍手術(shù)期資料比較

2.2 2組病人骨折愈合時(shí)間和遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 2組病人骨折均愈合,其中觀察組骨折愈合時(shí)間(10.23±1.28)周,明顯短于對照組的(12.45±1.39)周(t=8.31,P<0.01)。2組病人隨訪期間均有1例發(fā)生內(nèi)固定失效,并進(jìn)行了翻修治療,2組均有1例髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折,2例均有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,且均由跌倒所致。觀察組2例髖內(nèi)翻,1例患肢短縮,對照組4例髖內(nèi)翻,2例患肢短縮,2組病人總并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.92,P>0.05)。

2.3 2組病人髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 術(shù)后12個(gè)月,觀察組病人髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為94.00%,高于對照組的68.00%(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)評(píng)分情況(n)

2.4 2組病人治療滿意度比較 觀察組病人治療總滿意度為100.00%,高于對照組88.00%(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人治療滿意度比較(n)

2.5 典型病例 病人,女,55歲,術(shù)前X線片示左股骨粗隆間骨折(見圖1A);術(shù)前CT示股骨粗隆間骨折Evans Ⅰ型(見圖1B);采用PFNA主釘遠(yuǎn)端靜態(tài)配合動(dòng)態(tài)鎖定治療,術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好(見圖1C);術(shù)后1個(gè)月隨訪,骨折無移位,內(nèi)固定牢固、無松動(dòng)(見圖1D);術(shù)后3個(gè)月隨訪骨折愈合(見圖1E);術(shù)后6個(gè)月隨訪,顯示骨性愈合(見圖1F);術(shù)后12個(gè)月隨訪骨折愈合良好,無髖內(nèi)翻及股骨短縮(見圖1G)。

3 討論

股骨粗隆間骨折的最佳內(nèi)固定方式仍存在一定的爭議,盡管目前并沒有有力的證據(jù)證實(shí)髓內(nèi)固定較髓外固定更具優(yōu)勢[7-8],但髓內(nèi)釘因其更好的生物力學(xué)性能、微創(chuàng)植入以及早期負(fù)重等優(yōu)勢,在股骨粗隆間骨折中已成為主流治療方式,并有著良好的治療效果[3]。 PFNA作為一種髓內(nèi)定裝置,切口僅5.0 cm左右,無需骨折端切開重建,通過閉合復(fù)位即可實(shí)現(xiàn)骨折端的微創(chuàng)固定[9],具有創(chuàng)傷小,出血少等優(yōu)點(diǎn)[10]。寬大的刀片能增加釘-骨的受力面積,對骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)起填塞擠壓作用,形成牢固的鉚釘效果,且主釘與螺釘?shù)镀g的自鎖裝置明顯提高該裝置的抗旋轉(zhuǎn)能力,從而滿足了病人對牢固固定和早期活動(dòng)的要求[10-11]。

在近端鎖定良好的基礎(chǔ)上,遠(yuǎn)端螺釘?shù)逆i定選擇具有重要意義。遠(yuǎn)端動(dòng)靜態(tài)均鎖定和單純動(dòng)態(tài)鎖定均可,但選擇何種鎖定方式仍具有爭議性[12]。王彥科[13]研究顯示,遠(yuǎn)端靜態(tài)配合動(dòng)態(tài)鎖定較動(dòng)力化鎖定骨折愈合時(shí)間更短,并發(fā)癥更少,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好,本研究結(jié)果與之一致。究其原因在于靜態(tài)配合動(dòng)態(tài)鎖定提供了更好的穩(wěn)定性,對于股骨粗隆間骨折,尤其是不穩(wěn)定型及合并骨質(zhì)疏松的骨折,有利于病人早期負(fù)重、骨折愈合及PFNA結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[14]。但靜態(tài)配合動(dòng)態(tài)鎖定早期會(huì)因?yàn)殪o力孔固定產(chǎn)生應(yīng)力遮擋,隨時(shí)間增加而嚴(yán)重,影響骨折愈合,動(dòng)力化鎖定可改變局部壓力及血液供應(yīng),促進(jìn)骨愈合[10]。因此若出現(xiàn)骨折愈合不佳,先將靜態(tài)鎖釘取出,達(dá)到髓內(nèi)釘動(dòng)態(tài)固定狀態(tài),促進(jìn)骨折進(jìn)一步愈合。而動(dòng)態(tài)鎖定雖然一定程度減少了股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力,但也導(dǎo)致內(nèi)植物的整體穩(wěn)定性下降,使不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折局部一直處于微動(dòng)的狀態(tài),盡管不影響粗隆間骨折的整體愈合率,但這一不穩(wěn)定打破了骨折愈合所需的堅(jiān)強(qiáng)固定環(huán)境,導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長,更易引起髖內(nèi)翻及骨折端的畸形愈合。而股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力的減低并未降低髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生[15]。

綜上所述,PFNA遠(yuǎn)端靜態(tài)配合動(dòng)態(tài)鎖定能夠增加股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性,加快骨折愈合,更有利于病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。