頸動(dòng)脈支架術(shù)前血壓變異性與術(shù)后頸動(dòng)脈竇反應(yīng)的相關(guān)性研究

殷 亮,趙新秀,許娟娟,李倩倩

在我國(guó)腦血管病是一種致死或致殘率高發(fā)的疾病。腦卒中作為一種急性腦血管疾病,是大腦血管受到各種原因?qū)е碌拈]塞或破裂引起出血,或由于堵塞引起的腦組織缺血、缺氧[1],表現(xiàn)出高發(fā)病率、致殘率以及死亡的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道,在中國(guó)每年有超過(guò)200萬(wàn)腦卒中新病例,是所有疾病中因殘疾而損失生命最高者[2]。缺血性腦卒中可以占到所有腦卒中發(fā)病類(lèi)型的80%左右,因而被認(rèn)為是一種最常見(jiàn)的類(lèi)型。頸動(dòng)脈狹窄作為缺血性腦卒中最常見(jiàn)的發(fā)病原因之一,臨床上30%～60%的缺血性腦卒中是由頸動(dòng)脈病變引起的[3-4]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和器械材料的改進(jìn),頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting,CAS)被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的一種新的微創(chuàng)方法,其具有易操作、創(chuàng)傷小、安全高效且費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),已被確定為高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人的一種選擇[5]。盡管如此,CAS會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥,其中頸動(dòng)脈竇反應(yīng)(carotid sinus reaction,CSR)是一種常見(jiàn)的CAS后并發(fā)癥。CSR導(dǎo)致的血壓低、心率慢以及昏厥等癥狀嚴(yán)重影響病人預(yù)后,甚至?xí)?dǎo)致病人致殘和死亡[6]。因此,本研究旨在通過(guò)回顧性分析病人CAS術(shù)前24 h內(nèi)血壓變異性各項(xiàng)指標(biāo),尋找可以預(yù)測(cè)術(shù)后CSR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素以對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)有效預(yù)防措施,從而使病人及其家庭受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年8月至2023年2月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科完成24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)后接受頸動(dòng)脈起始部支架置入手術(shù)的59例病人。根據(jù)CSR的定義(支架或球囊置入后,收縮壓<90 mmHg或心率<60次/分的任何發(fā)作)[7],分為CSR組和非CSR組。進(jìn)一步將CSR病人分為三類(lèi)亞型,分別是低血壓型[收縮壓(SBP)<90 mmHg(或)SBP基線(xiàn)降低了>30 mmHg],心動(dòng)過(guò)緩型[心率<60次/分(并)心率基線(xiàn)降低了>20次/分],以及同時(shí)并發(fā)二者的混合型。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn),頸動(dòng)脈狹窄率>50%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄,包括黑矇、短暫性腦缺血或非致殘性腦卒中;(2)高于70%的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄;(3)術(shù)前改良Rankin評(píng)分量表(MRS)評(píng)分<2分;(4)接受單側(cè)、單個(gè)且僅頸動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在腦出血或其他顱內(nèi)疾病的病人;(2)MRS評(píng)分≥3分;(3)半個(gè)月內(nèi)發(fā)生心梗病人;(4)伴有惡性高血壓或低血壓病人;(5)有顱內(nèi)出血傾向;(6)合并嚴(yán)重心、肝、腎病以及全身感染的病人;(7)預(yù)期壽命低于1年的病人。本研究已通過(guò)蚌埠醫(yī)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì),同時(shí)所有參與研究的病人均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)血壓變異性(BPV)指標(biāo) 采用全自動(dòng)無(wú)創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀,在病人接受頸動(dòng)脈起始部支架置入手術(shù)前1天將監(jiān)護(hù)儀袖帶綁在手臂上并連接儀器24 h。設(shè)置日間監(jiān)測(cè)時(shí)間為早06:00-22:00,共測(cè)量45次;夜間為22:00-06:00,共測(cè)量13次。24 h內(nèi)共完成58次測(cè)量并分別記錄24 h平均收縮壓(24 h MSBP)、24 h平均舒張壓(24 h MDBP)以及各自的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和變異系數(shù)(CV),日間及夜間SBP、舒張壓(DBP)以及各自的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和變異系數(shù)(CV)。術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)血壓及心率。

1.3 頸動(dòng)脈起始部支架手術(shù)流程 術(shù)前病人進(jìn)行拜阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)以及阿托伐他汀(40 mg/d)用藥3 d治療。術(shù)前局部麻醉,經(jīng)股動(dòng)脈入路穿刺置管。術(shù)中全身肝素化,長(zhǎng)鞘或?qū)б龑?dǎo)管置于患側(cè)頸總動(dòng)脈近端后送入腦保護(hù)裝置。根據(jù)NASCET標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算病變血管狹窄率和狹窄長(zhǎng)度,合適球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,再選擇合適支架置入狹窄段,復(fù)查造影后撤移腦保護(hù)裝置和導(dǎo)引導(dǎo)管。術(shù)中進(jìn)行血壓、心率和血氧飽和度的檢測(cè)。病人術(shù)后服用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)聯(lián)合治療3個(gè)月,依據(jù)耐藥情況進(jìn)行單獨(dú)用藥,并長(zhǎng)期維持。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析、Mann-Whitney檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析、χ2檢驗(yàn)、二元logistic回歸分析和多元logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料比較 59例病人中,CSR病人34例(57.63%)、非CSR病人25例(42.37%)。在CSR病人中,低血壓型為19例(55.88%),心動(dòng)過(guò)緩型8例(23.53%),混合型7例(20.59%)。CSR組與非CSR組年齡大小、性別分布、糖尿病、冠心病以及飲酒史、三酰甘油、膽固醇水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);CSR組病人高血壓、吸煙史和血管狹窄程度均高于非CSR病人組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。進(jìn)一步logistic二元回歸分析顯示高血壓為CSR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 二元logistic回歸分析CSR的基本風(fēng)險(xiǎn)因素

2.2 病人動(dòng)態(tài)血壓基本參數(shù)及BPV比較 2組病人除MSBP外(P>0.05),CSR病人組24 h血壓基本指標(biāo)與BPV各指標(biāo)均高于非CSR病人組(P<0.05～P<0.01);在日間和夜間2組病人MSBP和MDBP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),CSR病人組其他各指標(biāo)均高于非CSR病人組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 CSR與非CSR組病人動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)以及BPV比較

2.3 血壓基本參數(shù)及BPV與CSR發(fā)病的相關(guān)性及功能預(yù)測(cè)分析 采用Spearman相關(guān)性繼續(xù)分析所納入病人24 h平均SBP、DBP及對(duì)應(yīng)SD、CV與CSR發(fā)病相關(guān)性。結(jié)果顯示,病人24 h MSDP、MDBP與SR的發(fā)病相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.181、0.251,P>0.05),SBP/DBP-SD以及SBP/DBP-CV均與CSR的發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.848、0.586、0.745、0.743,P<0.01),即提示病人術(shù)前24 h血壓BPV越高,術(shù)后CSR發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。

為進(jìn)一步判斷24 h術(shù)前BPV對(duì)術(shù)后CSR發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值,使用ROC曲線(xiàn)對(duì)與CSR發(fā)生呈顯著相關(guān)性的術(shù)前24 h BPV指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,24 h SBP/DBP的SD和CV的ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.994 7、0.991 8、0.935 3、0.934 1(見(jiàn)圖1),均高于0.9,說(shuō)明每項(xiàng)單獨(dú)指標(biāo)具備良好的對(duì)術(shù)后CSR發(fā)病的預(yù)測(cè)功能。

2.4 3個(gè)CSR亞型間的血壓差異性比較 CSR病人中低血壓型、心動(dòng)過(guò)緩型和混合型三個(gè)亞型之間的血壓比較顯示,混合型CSR病人24 h DBP的CV高于低血壓型和心動(dòng)過(guò)緩型病人(P<0.05),混合型日間和夜間SBP的SD和CV均高于低血壓型和心動(dòng)過(guò)緩型(P<0.05),在夜間混合型病人的DBP的SD和CV也均高于低血壓型病人的(P<0.05);但24 h、日間和夜間,BPV任何指標(biāo)組在低血壓型和心動(dòng)過(guò)緩型組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 CSR 3個(gè)亞組間的血壓差異性比較

2.5 3個(gè)CSR亞組的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素分析 為進(jìn)一步明確3個(gè)CSR亞組的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,使用分類(lèi)的無(wú)序logistic回歸將CSR類(lèi)型設(shè)置為因變量,并將上述結(jié)果中有差異的24 h、日間及夜間的MSBP/DBP及其各自的SD以及CV作為自變量,以低血壓型作為參考類(lèi)別進(jìn)行比較分析。多元logistic模型擬合信息顯示,當(dāng)加入以上自變量時(shí)相比無(wú)任何自變量存在顯著差異(P<0.05),提示模型擬合度良好,自變量重要性高。24 h僅DBP的CV是影響混合型CSR的獨(dú)立因素(P<0.05);然而,日間和夜間SBP和CV均是影響混合型CSR的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 CSR 3個(gè)亞組間的多元logistic回歸分析

續(xù)表5

3 討論

CSR是CAS術(shù)中及術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。位于頸動(dòng)脈起始部的頸動(dòng)脈竇是人體壓力感受器的重要組成部分,主要感受頸動(dòng)脈血管擴(kuò)張的刺激。病人接受球囊擴(kuò)張或支架植入手術(shù)時(shí)會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器進(jìn)行壓迫,當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄解除后血流會(huì)大量涌入,這將增加了對(duì)術(shù)中頸動(dòng)脈壓力感受器的刺激,這會(huì)引起短暫性的頸動(dòng)脈竇反應(yīng)[8]。目前多采用的自膨式支架通過(guò)逐漸膨脹,對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)刺激。植入后會(huì)引起血管內(nèi)膜和粥樣斑塊表面撕裂,改變頸動(dòng)脈壁順應(yīng)性及受體敏感性,產(chǎn)生持續(xù)性低血壓,多發(fā)生在術(shù)后[9]。因此,CSR危險(xiǎn)因素包括球囊或支架手術(shù)中擴(kuò)張壓力、持續(xù)時(shí)間、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、擴(kuò)張次數(shù)以及頸動(dòng)脈狹窄程度等。

研究顯示頸動(dòng)脈竇調(diào)節(jié)全身血壓的作用是短暫的,但仍有不少病人在接受CAS后出現(xiàn)相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的低血壓癥狀。這可能是由于進(jìn)行CAS術(shù)后自膨式支架擴(kuò)張呈狀態(tài),從而對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生持續(xù)刺激作用,引起的反射性低血壓癥狀會(huì)持續(xù)一段時(shí)間[10]。由于術(shù)后持續(xù)低血壓是CAS預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,SBP變化大于50 mmHg時(shí)會(huì)引起腦卒中等神經(jīng)并發(fā)癥,因此預(yù)防CSR具有重要意義。在進(jìn)行CAS前要對(duì)病人血壓、狹窄程度、球囊或支架型號(hào)進(jìn)行全面評(píng)估,以做好術(shù)后頸動(dòng)脈竇反應(yīng)的預(yù)防措施[9]。目前已有研究顯示增加的BPV是心血管病發(fā)生和死亡的重要危險(xiǎn)因素[11],且與頸動(dòng)脈竇反應(yīng)發(fā)生相關(guān)[12]。本研究旨在通過(guò)對(duì)接受頸動(dòng)脈支架手術(shù)病人前24 h BPV 分析與術(shù)后頸動(dòng)脈竇反應(yīng)的相關(guān)性,從血壓變化方向?qū)ふ铱梢灶A(yù)測(cè)頸動(dòng)脈竇發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示,僅發(fā)現(xiàn)高血壓是頸動(dòng)脈竇發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素,提示高血壓病人接受CAS后有著更高的CSR發(fā)病率,這與李雯等[13]臨床研究結(jié)論保持一致。高血壓升高時(shí)血管的牽張作用增強(qiáng),通過(guò)迷走神經(jīng)和竇神經(jīng)傳至心血管中樞,從而使心率下降及心輸出量下降。損傷彈性大動(dòng)脈,增厚其管壁促進(jìn)彈性大動(dòng)脈硬化斑塊形成。通過(guò)對(duì)病人術(shù)前24 h血壓的持續(xù)監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)CSR病人的術(shù)前MDBP及其SD和CV,以及SBP的SD和CV均顯著高于非CSR病人,提示CSR病人血壓基本參數(shù)和變異性會(huì)在術(shù)前表現(xiàn)出顯著異常升高,與RYU等[12]研究觀(guān)點(diǎn)類(lèi)似。我們進(jìn)一步細(xì)分了CSR病人分別在日間和夜間血壓參數(shù)和變異性的差異,發(fā)現(xiàn)不論在日間或夜間CSR病人收縮壓和舒張壓的SD及CV均高于非CSR病人,然而未見(jiàn)MDBP或SBP間的差異。周茂松等[14]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病人24 h、白天及夜間收縮壓SD均高于非高血壓人群,提示單高血壓因素即可改變收縮壓變異性,進(jìn)一步提示血壓對(duì)心血管疾病的重要作用。BPV作為血壓波動(dòng)參數(shù)指標(biāo),可以反映機(jī)體迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用[15],與靶器官損傷的研究備受關(guān)注。STERGIOU等[16]的研究指出BPV相比平均血壓對(duì)靶器官的損傷有著更強(qiáng)的相關(guān)性,可直接影響心血管病的預(yù)后。同時(shí),ROTHWELL等[17]提出,SBP BPV可以不依賴(lài)平均血壓而單獨(dú)預(yù)測(cè)心血管疾病。本研究也提示更多的SBP和DBP BPV在CSR病人中顯著異常,與這些報(bào)道論點(diǎn)基本相符。

依據(jù)病人頸動(dòng)脈支架術(shù)后的血壓及心率較術(shù)前的變化,我們將術(shù)后發(fā)生CSR的病人分為了低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和混合型三類(lèi)。并發(fā)現(xiàn)24 h DBP的CV在三個(gè)亞型間顯著異常,同時(shí)混合型CSR病人SBP和DBP BPV在24 h、日間和夜間均高于低血壓和心動(dòng)過(guò)緩型,且24 h DBP的CV以及日間和夜間SBP的SD和CV均可預(yù)測(cè)混合型CSR的發(fā)生。然而,大多數(shù)研究的結(jié)果提示SBP比DBP與心血管疾病的發(fā)生關(guān)系更強(qiáng),且白天和夜間SBP BPV增加對(duì)應(yīng)不同的血管癥狀,機(jī)制與睡眠期間的血壓變化和自主神經(jīng)的緊張活動(dòng)有關(guān)[18-19]。本研究的結(jié)果與之前類(lèi)似,同時(shí)也提出DBP的預(yù)測(cè)價(jià)值,尤其是在混合型CSR類(lèi)型中,其機(jī)制有待進(jìn)一步分析。這些結(jié)果為預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈支架術(shù)后混合型CSR的發(fā)生提供了潛在的指標(biāo),針對(duì)進(jìn)一步確認(rèn)病人術(shù)后低血壓型或心動(dòng)過(guò)緩型,仍需要更精細(xì)的數(shù)據(jù)分析支持。

綜上所述,本研究通過(guò)對(duì)病人頸動(dòng)脈支架術(shù)前24 h BPV的分析,首次展示了與術(shù)后頸動(dòng)脈竇發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)因素,并對(duì)不同的CSR類(lèi)型進(jìn)行了區(qū)分。提示24 h術(shù)前BPV對(duì)術(shù)后不同類(lèi)型CSR的發(fā)生具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值,為將來(lái)使用術(shù)前BPV數(shù)據(jù)作為CSR病人的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)提供了依據(jù)。