參地補腎接骨膠囊聯(lián)合膝關節(jié)鏡下微骨折術治療肝腎虧虛型膝骨關節(jié)炎的臨床觀察

何秋華,陳先進

(安徽中醫(yī)藥大學附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖 241000)

關節(jié)炎涉及關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、囊、滑膜和關節(jié)周圍肌肉的結構改變,疼痛是其主要癥狀。膝關節(jié)是骨關節(jié)炎常見的部位,其次是手和髖關節(jié)。膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的發(fā)病率較高,研究顯示,我國KOA 的發(fā)病率約為8.1%,女性發(fā)病率高于男性[1]。膝關節(jié)鏡下軟骨修復術是治療KOA 的微創(chuàng)療法,其中微骨折術療效較佳,但影響KOA 療效的因素較多,如年齡、體質量、性別及病因等[2]。本研究觀察蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑參地補腎接骨膠囊聯(lián)合膝關節(jié)鏡下微骨折術對肝腎虧虛型KOA 的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年8月至2022年3月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨關節(jié)一科住院治療的42例肝腎虧虛型KOA 患者。將42例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組21 例。對照組女14 例,男7例;平均年齡(66.06±7.57)歲;平均病程(5.41±2.59)年。治療組女16例,男5例;平均年齡(65.30±8.02)歲,平均病程(5.41±2.31)年。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核并批準[審批號:倫審(2021-07-23)]。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參照《骨關節(jié)炎診治指南(2007版)》[3]制定。①近1個月內(nèi)膝關節(jié)反復疼痛,不能自行緩解。②患膝正側位片及全長位片示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)邊緣骨質增生。③穿刺抽取關節(jié)液(至少兩次)清亮、黏稠,關節(jié)液生化檢驗提示白細胞(WBC)＜2 000個/m L。④中老年患者(≥40歲)。⑤膝關節(jié)晨僵≤30 min。⑥患膝活動時可觸及骨摩擦音(感)。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,可診斷為KOA。分級標準采用KOA Kellgren-Lawrence(K/L)分級。

(2)中醫(yī)診斷標準 依據(jù)《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020 年版)》中肝腎虧虛型膝痹的診斷標準[4]。①主癥:近期有膝關節(jié)疼痛,酸痛或隱痛。②次癥:痿弱乏力,不能久立久行,耳鳴目眩,心悸氣短,遇勞加重,休息后減輕。③舌脈象:舌質紅少苔或無苔,脈沉細弱無力。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;K/L 分級為Ⅱ、Ⅲ級的單側KOA;年齡40～70周歲,男女不限;可進行膝關節(jié)鏡治療;同意參與本課題研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并其他關節(jié)疾病,如痛風性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、肌肉韌帶損傷、嚴重肢體畸形等;凝血功能障礙或嚴重感染患者;嚴重心、肺、腎功能不全者,不能耐受手術者;近期已進行KOA 治療者。

2 治療方法

兩組患者入院后明確診斷,完善術前檢查,簽署手術同意書。

2.1 對照組 ①予以膝關節(jié)鏡下微骨折術,手術方法:患者取仰臥位,采用硬膜外麻醉或全身麻醉,大腿根部綁扎止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。選取膝關節(jié)鏡標準入路(內(nèi)外側膝眼入路),用大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔,依次檢查髕上囊、髕骨關節(jié)、外側溝、內(nèi)側溝、內(nèi)側間室、髁間窩及外側間室,評估軟骨損傷情況。切除部分影響關節(jié)活動的破損半月板及骨贅,等離子刀清理增生滑膜組織,清除關節(jié)腔內(nèi)游離體。用刨削器將軟骨缺損面修理光整,用等離子刀消除缺損邊緣臺階,用微骨折尖錐在缺損軟骨區(qū)鉆孔,鉆孔范圍為軟骨缺損區(qū)邊緣至缺損區(qū)中間,每個孔距3～4 mm,鉆孔深度為4 mm,孔間距保持3～4個/cm,并成同心圓形均勻分布。打孔后用吸引器吸引鉆孔,發(fā)現(xiàn)有血液及骨髓等物質從孔中溢出,缺損位置逐漸形成血塊,其含有干細胞,可促進關節(jié)軟骨恢復。關節(jié)腔內(nèi)液體排盡后,注射地塞米松棕櫚酸酯2 m L及0.9%氯化鈉注射液2 m L的混合液體。退出關節(jié)鏡,完成手術操作。麻醉復蘇后即可進行踝泵鍛煉,術后24 h即可拄拐部分負重行走,6周內(nèi)禁止負重勞動及完全蹲下。②術后內(nèi)服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(香港澳美制藥廠,國藥準字JX20020089,0.75 g/片),每次0.75 g,每日兩次,治療6周。

2.2 治療組 在對照組手術治療的基礎上,予以院內(nèi)制劑參地補腎接骨膠囊口服,方藥組成:生地黃15 g,熟地黃15 g,干毛姜15 g,淫羊藿8 g,當歸5 g,丹參10 g,紅花10 g,川續(xù)斷10 g,杜仲10 g,自然銅10 g,肉蓯蓉2 g,鹿角膠2 g,龜甲膠2 g,乳香5 g,枸杞子7 g,知母5 g,川厚樸5 g,黃芪5 g,何首烏5 g,土鱉蟲5 g。每日3次,每次10 g,治療6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①視覺模擬評分法(VAS)評分。0分,無痛;VAS≤3分,輕度疼痛,能忍受;VAS 評分為4～6分,疼痛能忍受,但睡眠受到影響;VAS 評分為7～10分,疼痛強烈且不能忍受,睡眠和食欲均受到影響。②Lysholm 膝關節(jié)功能評分。評分內(nèi)容由疼痛、不適感、腫脹程度、肢體跛行、上下樓梯、蹲姿及使用支撐物等問題組成,總分100 分,優(yōu):≥95分,良:85～94分,可:65～84分,差:＜65分。③血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平,以及紅細胞沉降率(ESR)。④臨床療效。參考《實用骨科手冊》制定[5]。治愈:患肢膝部腫痛癥狀完全消失,周圍無明顯壓痛,屈伸活動范圍正常,日常生活無障礙;顯效:患肢膝部疼痛較前明顯緩解、關節(jié)周圍可有輕壓痛,關節(jié)無明顯腫脹,關節(jié)屈伸稍受限;有效:患肢膝關節(jié)疼痛、腫脹及關節(jié)活動度較前改善,但緩解不明顯;無效:治療后臨床癥狀無明顯改善。總有效率為治愈率、顯效率及有效率之和。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)VAS 評分比較 治療前,兩組患者VAS 評分、Lysholm 膝關節(jié)功能評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分較治療前降低,Lysholm 膝關節(jié)功能評分較治療前升高,且治療組上述指標優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肝腎虧虛型膝骨關節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評分法評分及Lysholm 膝關節(jié)功能評分比較(分,±s)

表1 兩組肝腎虧虛型膝骨關節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評分法評分及Lysholm 膝關節(jié)功能評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)時間視覺模擬評分法評分 Lysholm 膝關節(jié)功能評分治療組21治療前6.56±1.42 51.62±6.28治療后3.07±1.13△▲86.32±4.35△▲對照組21治療前6.54±1.50 52.09±6.10治療后4.24±1.25△73.64±5.44△

(2)炎癥因子水平比較 治療前,兩組患者CRP、ESR、IL-6 和PCT 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者CRP、ESR、IL-6 和PCT 水平均較治療前降低,且治療組上述指標均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肝腎虧虛型膝骨關節(jié)炎患者治療前后炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組肝腎虧虛型膝骨關節(jié)炎患者治療前后炎癥因子水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 白細胞介素-6(ng/mL)降鈣素原(ng/mL)C反應蛋白(mg/L)紅細胞沉降率(mm/h)治療組 21 治療前 69.53±16.45 9.19±2.18 29.01±7.9 26.39±8.89治療后 21.68±14.72△▲2.39±0.45△▲13.23±2.9△▲ 7.65±1.25△▲對照組 21 治療前 67.39±13.45 9.24±2.32 32.13±6.7 23.41±6.71治療后 31.85±11.89△ 3.74±1.12△ 18.45±3.7△9.23±0.90△

(3)臨床療效比較 治療后,治療組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肝腎虧虛型膝骨關節(jié)炎患者臨床療效比較

4 討論

KOA 是以關節(jié)軟骨損傷、軟骨下骨病變及周圍骨贅形成為特征的退行性疾病,其病因病機尚不能完全闡明,認為與年齡、肥胖、外傷、炎性反應等因素有關[6]。關節(jié)軟骨又稱彈性軟骨,其纖維化、破損后導致關節(jié)穩(wěn)定性下降,長期應力不均衡導致軟骨下骨改變,脫落后成為關節(jié)內(nèi)顆粒物,增加關節(jié)面磨損,刺激關節(jié)腔炎性反應[7]。由于關節(jié)軟骨缺乏血管和神經(jīng)的滋養(yǎng),其代謝緩慢,自身修復能力差,損傷后一般難以自愈[8]。采用膝關節(jié)鏡下微骨折術治療KOA,利用特制的尖錐在缺損軟骨面制造微骨折,讓鉆孔出血并使血凝塊覆蓋在缺損軟骨處,可以改善軟骨下骨內(nèi)的骨髓高壓,引導骨髓間充質干細胞覆蓋缺損面,愈合后形成纖維軟骨填充軟骨缺損,能在一定程度上緩解關節(jié)炎癥狀,延緩關節(jié)炎的進展[9]。

膝關節(jié)下微骨折術的臨床療效受患者年齡、病程、病情輕重、生理因素制約,外傷性軟骨損傷療效一般優(yōu)于退行性損傷,當缺損面積＞4 cm2時,療效一般不佳[10]。為了提高膝關節(jié)鏡下微骨折術的臨床療效,目前多主張聯(lián)合其他修復藥物或方法。HAPA O 等[11]采用富含血小板的血漿聯(lián)合微骨折術治療外傷性KOA,療效顯著。本研究中,對照組在手術治療的基礎上,聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊,氨基葡萄糖是一種天然氨基單糖補充劑,可刺激軟骨細胞產(chǎn)生正常多聚體結構的蛋白多糖,提高軟骨細胞活性,抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷脂酶A2,促進軟骨基質的修復和重建,改善軟骨基質成分比例,從而緩解骨關節(jié)的疼痛癥狀。中醫(yī)藥通過改善患者體質、改善微循環(huán)、抑制炎性反應等措施,有效減緩軟骨細胞的退變[12]。

中醫(yī)認為,KOA 屬于“骨痹”“骨痿”范疇。肝藏血,腎藏精,年老體弱或久病虛勞而致肝腎虧虛、精血不足,筋骨失于濡養(yǎng),則生痿病,正氣不存,腠理空虛,復外感風寒濕之邪而發(fā)痹病。目前臨床將KOA 分為氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證5種證型,同時分為發(fā)作期、緩解期、康復期3期,分期論治與辨證論治相結合。肝腎虧虛作為疾病的內(nèi)在病因病機,貫穿病程始終。蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑參地補腎接骨膠囊是由丹參、生地黃、熟地黃、淫羊藿、肉蓯蓉、當歸、杜仲、枸杞子、川續(xù)斷、何首烏、鹿角膠、龜甲膠、自然銅等中藥組成的復方制劑。丹參中的水溶性成分(丹酚酸A、丹酚酸B、迷迭香酸,丹參素等)、脂溶性成分(丹參酮ⅡA、甲基丹參酮等)、丹參類注射液及制劑,可通過抑制機體炎癥因子的釋放、抑制細胞凋亡以減輕炎癥疾病中的炎性反應[13]。生地黃中含有梓醇等化學成分,梓醇在成骨-破骨(OB-OC)共育體系中能刺激成骨細胞的增殖,提高成骨細胞堿性磷酸酶的活性,同時抑制破骨細胞(OC)活性,提示地黃可治療骨質疏松[14]。紅花可調(diào)節(jié)MC3T3-E1細胞核因子KB 配體傳導的受體激活劑,該激活劑可以調(diào)節(jié)破骨細胞的生成,使其具有抑制破骨細胞生成的能力[15]。續(xù)斷中含有的續(xù)斷總皂苷可以加快實驗鼠成骨細胞的增殖與分化,同時減少破骨細胞的分化,續(xù)斷水提液則可以促進骨痂的生長和愈合,也能降低白細胞介素、PCT 等炎癥因子水平[16]。骨碎補中骨碎補總黃酮有類似雌激素的作用,可以抑制破骨細胞的活性,促進成骨細胞活性,促進骨生長及加速軟骨重生[17]。乳香中含有三萜類、二萜類、單萜類及糖類等成分,乳香提取物可以提高疼痛閾值及對疼痛的忍耐時間,具有鎮(zhèn)痛效果[18]。淫羊藿中含有大量黃酮類化學成分,其中總黃酮在黃酮類中含量較多,總黃酮可以促進骨質疏松實驗鼠成骨細胞的增殖分化,還可以加快實驗鼠體內(nèi)礦化結節(jié)的形成,增強骨質疏松實驗鼠的骨質[19]。淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角膠主治腰脊痛,具有補腎陽、祛風除濕、強筋健骨的作用;杜仲、枸杞子、龜甲膠具有滋補肝腎的功效,凡肝腎不足者,皆可用之;自然銅、川續(xù)斷、土鱉蟲具有續(xù)筋接骨、活血止痛等功效;配伍丹參、當歸、乳香、何首烏等養(yǎng)血活血。本方功效為補肝腎、益精血、續(xù)骨療傷,擅治各類筋骨損傷或骨折術后骨不連,可促進骨折端生長。

本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組,VAS評分低于對照組,Lysholm 膝關節(jié)功能評分高于對照組,證實參地補腎接骨膠囊聯(lián)合膝關節(jié)鏡下微骨折術治療肝腎虧虛型KOA 的臨床效果顯著,能改善患者的疼痛程度,提高患者的關節(jié)活動能力和生活質量。本研究未對參地補腎接骨膠囊的藥理學機制進行深入探討,下一步應對參地補腎接骨膠囊中藥物的藥理作用進行闡述。