頻譜多普勒超聲對胎盤血管瘤孕婦胎兒血流動力學的應用

張娜，吳青青，孫麗娟，韓吉晶，李貞

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院超聲科，北京 100026；*通信作者 吳青青 qingqingwu@ccmu.edu.cn

胎盤絨毛膜血管瘤是一種常見的以血管成分為主的非滋養(yǎng)細胞良性腫瘤，發(fā)病率約為1%[1]，瘤體大小不一，多為單發(fā)的小腫瘤，當瘤體直徑＞5 cm為巨大血管瘤，可引起多種妊娠并發(fā)癥[2]。巨大胎盤血管瘤由于瘤體內(nèi)動靜脈瘺的存在，使循環(huán)血容量增加，心臟負荷增大，胎兒全身處于高動力的循環(huán)狀態(tài)，繼而出現(xiàn)心力衰竭、水腫等一系列表現(xiàn)。監(jiān)測心功能及血流指標變化對其臨床及早干預具有重要價值。目前，國內(nèi)外有關胎盤血管瘤與胎兒心功能的研究罕見，本研究通過探討胎盤血管瘤胎心功能及循環(huán)血流的改變，為宮內(nèi)監(jiān)測提供信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2015年9月—2018年12月于首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢的15例病理確診胎盤血管瘤孕婦的胎兒作為胎盤血管瘤組，孕婦年齡20～40歲，平均（32.8±3.7）歲，孕齡28～40周，平均（33.0±2.8）周；選擇91例正常胎兒作為對照組，孕婦年齡20～40歲，平均（29.3±2.8）歲，孕齡28～40周，平均（33.2±3.6）周。納入標準：單胎，不伴其他妊娠并發(fā)癥及胎兒畸形?；砻庋芯繉ο笾橥狻?/p>

1.2 儀器與方法 釆用Samsung WS80A超聲診斷儀，CA1-7A探頭，啟動機器預設心肌做功指數(shù)（myocardial performance index，MPI）程序，將取樣線放在心尖五腔心切面，左心室流入道與流出道之間，角度＜20°，同時獲得主動脈和二尖瓣瓣膜頻譜波形后凍結，分別測出等容收縮時間、等容舒張時間及射血時間，機器自動生成MPI（圖1）；連續(xù)測量3個周期取平均值。將取樣容積放在左、右房室瓣口下，調(diào)整角度＜30°，獲取左、右心房室瓣血流頻譜曲線；然后將取樣框放在臍帶游離段，采集臍動脈血流頻譜圖，獲取臍動脈搏動指數(shù)；設置取樣框在大腦中動脈近端1/3處，調(diào)整角度接近0°，采集大腦中動脈頻譜圖，獲取大腦中動脈搏動指數(shù)；放置取樣框于靜脈導管入下腔靜脈口處，調(diào)整角度＜30°，采集靜脈導管頻譜圖，獲得靜脈導管搏動指數(shù)，以上指標均反復測量取平均值。

圖1 左心室MPI頻譜圖。A.正常組胎兒；B.胎盤血管瘤組胎兒

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，兩組比較用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分比，兩組比較用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析左心室MPI與不良結局（新生兒轉(zhuǎn)ICU、低血糖、腦室出血、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、臍帶pH＜7.2中任意一個）的相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 15例血管瘤中，12例（＜5 cm、＞5 cm各6例）位于胎盤實質(zhì)或邊緣，3例位于臍根部。與對照組相比，胎盤血管瘤組孕婦年齡較大（P＜0.05），而孕齡、體重指數(shù)及胎兒生長發(fā)育各指標差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。胎盤血管瘤超聲檢查見圖2。

表1 兩組孕婦及胎兒一般資料比較（±s）

表1 兩組孕婦及胎兒一般資料比較（±s）

項目對照組（n=91）胎盤血管瘤組（n=15）t值P值年齡（歲） 29.3±2.8 32.8±3.7 -3.502 ＜0.001體重指數(shù)（kg/m2）0.714孕齡（周） 33.00±2.85 33.20±3.61 -0.235 0.815 26.60±2.90 26.90±3.14-0.367 0.732頭圍（cm） 30.3±2.0 30.6±2.3 0.666 0.507雙頂徑（cm）8.6±2.8 8.4±0.8-0.344腹圍（cm）28.6±3.6 29.5±3.3 0.990 0.324股骨（cm） 6.4±0.6 6.4±0.7 -0.009 0.993胎兒體重（g）2 267.3±602.1 2 277.7±687.2 0.067 0.947

圖2 女，29歲，孕29+2周，胎盤子面血管瘤大小約8.9 cm×7.3 cm，圖示胎盤臍帶插入點位

2.2 兩組胎兒心功能比較 與對照組相比，胎盤血管瘤組左心室MPI、二、三尖瓣口E/A比值較高，臍動脈搏動指數(shù)較低，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；兩組大腦中動脈搏動指數(shù)及靜脈導管搏動指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表2。

表2 2組胎兒心功能指標比較（±s）

表2 2組胎兒心功能指標比較（±s）

注：IRT為等容舒張時間；ICT為等容收縮時間；ET為射血時間；MPI為心肌做功指數(shù)；MV-E/A為二尖瓣口E/A比值；TV-E/A為三尖瓣口E/A比值；UA-PI為臍動脈搏動指數(shù)；MCAPI為大腦中動脈搏動指數(shù)；DV-PI為靜脈導管搏動指數(shù)

指標對照組（n=91）胎盤血管瘤組（n=15）t值P值IRT（ms） 41.91±5.69 46.68±8.46 0.214 0.031 ICT（ms）0.604 ET（ms） 1 68.64±14.12 1 73.32±14.81 1.303 0.195 33.02±7.81 34.00±5.35 0.521 0.033 MV-E/A 0.69±0.11 0.75±0.16 1.988 0.049 MPI（ms）0.44±0.05 0.47±0.06 2.156 0.048 UA-PI 0.88±0.12 0.78±0.15 -3.143 0.002 TV-E/A 0.71±0.10 0.76±0.14 1.764 0.957 DV-PI 0.51±0.20 0.55±0.20 0.746 0.457 MCA-PI 1.81±0.56 1.81±0.35 0.054

2.3 兩組新生兒一般情況比較 與對照組相比，胎盤血管瘤組新生兒出生孕齡、身高及體重降低（P均＜0.05），性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒一般資料比較

2.4 兩組新生兒結局比較 與對照組相比，胎盤血管瘤組新生兒轉(zhuǎn)ICU差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.5 MPI與妊娠結局的相關性 胎盤血管瘤組左心室MPI每升高0.1，新生兒轉(zhuǎn)ICU風險增加的比值比為10.754（95%CI2.354～49.140，P=0.002）。

3 討論

目前，評價心功能的傳統(tǒng)指標易受體位、心率等因素的影響，存在一定的局限性；且由于胎兒具有卵圓孔和降主動脈并存的特殊血液循環(huán)特點，評價胎兒整體心功能會更客觀。MPI是評價心臟整體功能的一種新方法，簡便易行，敏感度高，且獨立于心率、心臟負荷及心室?guī)缀涡螒B(tài)而存在，近年廣泛應用于高危妊娠心功能的評估。李雪蕾等[3]應用MPI評估小于胎齡兒與晚發(fā)型胎兒生長受限右心室功能，發(fā)現(xiàn)MPI可以評估胎兒心功能的變化，協(xié)助臨床發(fā)現(xiàn)真正晚發(fā)型胎兒生長受限。李凱凱[4]報道MPI對預測雙胎輸血綜合征療效有重要價值。覃翠優(yōu)等[5]發(fā)現(xiàn)重型α地中海貧血胎兒MPI較中間型及輕型顯著增大，具有預測貧血風險的價值。李天剛等[6]報道應用Tei指數(shù)可準確評價妊高征胎兒左心功能的變化。但是目前國內(nèi)外有關胎盤血管瘤與胎兒心功能的研究罕見。

本研究發(fā)現(xiàn)胎盤血管瘤組左心室MPI顯著性高于對照組，由于心功能障礙與MPI值增高相關[7]，表明胎盤血管瘤組整體心功能受損；胎盤血管瘤組等容舒張時間顯著大于對照組，而兩組等容收縮時間、射血時間均無顯著差異，這是因為等容舒張時間作為MPI最重要的參數(shù)，在心功能失調(diào)的早期階段已出現(xiàn)異常。心功能失調(diào)伴隨心肌鈣離子重攝減低、松弛性減退[8]、舒張功能障礙，與相關研究[9-10]結果一致。二、三尖瓣E/A比值作為評判心臟舒張功能的常用指標，能反映心臟前負荷及順應性。由于胎心的順應性發(fā)育不完善，早期缺氧時胎心率會出現(xiàn)一過性升高，在心臟結構未出現(xiàn)嚴重改變前，心臟舒張功能會發(fā)生改變。趙英[11]應用二、三尖瓣血流參數(shù)反映肺囊腺瘤畸形胎兒心臟舒張功能，并預測胎兒不良結局。本研究發(fā)現(xiàn)胎盤血管瘤組二、三尖瓣口E/A比值均顯著高于對照組，可能是胎盤血管瘤致胎兒循環(huán)血量增多，使心臟前負荷增加所致。

此外，本研究比較兩組胎兒的臍動脈、大腦中動脈及靜脈導管等外周血管的血流參數(shù)，反映心血管的循環(huán)功能，預測圍生結局。姚小林[12]報道臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)可以預測胎兒宮內(nèi)窘迫，本研究發(fā)現(xiàn)胎盤血管瘤組臍動脈搏動指數(shù)顯著低于對照組，而大腦中動脈及靜脈導管各參數(shù)兩組比較均無差異，原因可能是胎盤血管瘤致循環(huán)血量增加，胎盤血流量增加，使胎盤阻力下降導致臍動脈搏動指數(shù)下降，而宮內(nèi)缺氧狀況不明顯，尚未引起胎兒大腦中動脈及靜脈導管參數(shù)的改變。

有報道顯示若巨大血管瘤位于臍根部，需要重點關注并定期監(jiān)測胎兒心功能；若不位于臍根部，一般對妊娠結局無影響；當巨大血管瘤伴胎兒心功能不全可提示終止妊娠。本研究12例血管瘤位于胎盤實質(zhì)或邊緣，均足月分娩，新生兒身高及體重均正常。其余3例均位于臍根部，心功能明顯出現(xiàn)異常，與上述報道相符。MPI已證實與不良結局關系密切[13-14]，本課題組前期研究[15]發(fā)現(xiàn)MPI升高能預測膽汁淤積癥胎兒不良結局。本研究發(fā)現(xiàn)胎盤血管瘤組左心室MPI每升高0.1，新生兒轉(zhuǎn)ICU風險增加的比值比為10.754（95%CI2.354～49.140），表明MPI是預測新生兒轉(zhuǎn)ICU的獨立危險因素，在一定程度上能預測胎兒不良結局。

本研究樣本量較小，今后需要增加樣本量，深入探討胎盤血管瘤與胎兒心功能及外周循環(huán)的關系，為其宮內(nèi)監(jiān)測提供更多信息。

總之，多普勒超聲可評估胎盤血管瘤胎兒血流動力學的變化，為宮內(nèi)監(jiān)測及改善圍生結局提供依據(jù)。