超聲對(duì)克羅恩病累及闌尾與化膿性闌尾炎的鑒別診斷

張愛(ài)華，王璇，陳海蘭，陳燕，黃小花，劉新秀*

1.福建省第三人民醫(yī)院超聲科，福建 閩侯 350108；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350005；*通信作者 劉新秀 lauxinxiu@163.com

克羅恩?。–rohn's disease，CD）發(fā)病率在亞洲較低，每年約為0.54/10萬(wàn)人，病因尚未明確，組織學(xué)上多見(jiàn)肉芽腫。CD可累及胃腸道的任何部分，以回腸末段和結(jié)腸多見(jiàn)；隨著病程發(fā)展約50%的患者可出現(xiàn)并發(fā)癥，其中狹窄、腸瘺和膿腫最常見(jiàn)[1]，闌尾受累相對(duì)罕見(jiàn)[2]。CD累及闌尾通常采取內(nèi)科保守治療，臨床預(yù)后良好，僅出現(xiàn)狹窄、腸瘺等并發(fā)癥時(shí)才需要外科手術(shù)[3]?；撔躁@尾炎是外科常見(jiàn)急腹癥，其病理組織以化膿為主，急診手術(shù)切除是常見(jiàn)的治療方式。由于前者發(fā)病率明顯低于后者，臨床中常把CD累及闌尾當(dāng)作一般化膿性闌尾炎進(jìn)行外科手術(shù)切除[4]，但有研究[5]表明闌尾切除是CD發(fā)病的危險(xiǎn)因素，因此正確區(qū)分兩者具有重要臨床意義。既往研究多為超聲鑒別診斷兩者的個(gè)案報(bào)道，本研究擴(kuò)大樣本量，對(duì)兩者的超聲特征及臨床資料進(jìn)行分析，以提高兩者的鑒別診斷水平，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 CD累及闌尾組：回顧性收集2017年7月—2022年3月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，經(jīng)臨床確診為CD且超聲下闌尾有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的60例患者，男40例，女20例，年齡14～56歲，中位年齡25.0（14.3，35.8）歲，CD活動(dòng)度評(píng)分[6]7～425分，平均119.9（41.1，200.6）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷、治療及隨訪確診為CD且病變累及闌尾；②超聲下闌尾顯示清楚；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他可能引起闌尾壁增厚的疾?。@尾淋巴瘤、闌尾類(lèi)癌及黏液腺腫瘤、闌尾結(jié)核等）；②闌尾穿孔形成周?chē)撃[。化膿性闌尾炎組：使用Microsoft Excel的抽樣功能，隨機(jī)納入同期在本院住院手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)的化膿性闌尾炎82例，男50例，女32例，年齡13～57歲，中位年齡24.9（14.0，35.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲下闌尾顯示清楚，臨床資料完整。排除闌尾穿孔形成周?chē)撃[。收集患者臨床資料，包括主訴、癥狀體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）（WBC＞10×109/L、CRP＞8 mg/L為升高，WBC及CRP結(jié)果均在距超聲檢查2 d內(nèi)取得）。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（IEC-FOM-013-2.0），檢查前患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器和方法 采用GE Voluson-E10，GE LOGIQ E9以及西門(mén)子AcusonS2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～10.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，由具有中級(jí)以上職稱(chēng)且水平相當(dāng)?shù)?名醫(yī)師完成檢查，檢查時(shí)以回盲瓣為中心移動(dòng)掃查回腸末段、盲腸、升結(jié)腸，在盲腸末段尋找闌尾的起始點(diǎn)，聯(lián)合橫切面及縱切面掃查尋找闌尾至盲端，以高頻探頭為主，肥胖患者輔以低頻探頭，下腹部疼痛患者以壓痛點(diǎn)為中心360°加壓探頭旋轉(zhuǎn)掃查。觀察內(nèi)容：闌尾壁厚度、層次、蠕動(dòng)度、是否可壓癟、血流信號(hào)，闌尾腔是否積液，闌尾周?chē)的?、網(wǎng)膜回聲，回盲部是否存在病變等。

1.3 超聲圖像分析 由上述2名醫(yī)師采用盲法審閱所有圖像，有疑問(wèn)時(shí)經(jīng)高年資醫(yī)師討論達(dá)成一致。闌尾大小：于病變最明顯處縱切面3次測(cè)量取均值，闌尾外徑＞7.0 mm為闌尾腫大[7]，闌尾壁＞3.0 mm為增厚[8]。腸壁血流信號(hào)[9]：分為1～3級(jí)，0級(jí)表示無(wú)血流信號(hào)，1級(jí)表示有輕度血流信號(hào)，2級(jí)表示有中度血流信號(hào)，3級(jí)表示有重度血流信號(hào)。腸壁層次：正常腸壁超聲顯示為5層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)向外分別為：第一層高回聲為腸腔與黏膜的界面回聲，第二層低回聲為含有黏膜肌層的黏膜層，第三層高回聲為黏膜下層，第四層低回聲為固有肌層，第五層高回聲為漿膜層與周?chē)M織的界限回聲，以上層次消失為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件，對(duì)比兩組患者的臨床資料（年齡、性別、腹痛特點(diǎn)，是否伴腹瀉、排便異常及肛周膿腫等消化道癥狀，WBC及CRP值）及超聲征象（闌尾壁厚度、層次結(jié)構(gòu)、血流信號(hào)、是否可壓縮，闌尾腔積液，闌尾周邊網(wǎng)膜系膜及回盲部是否出現(xiàn)病變）。計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2或連續(xù)矯正χ2檢驗(yàn)；將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲參數(shù)設(shè)為因變量采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的單因素分析 兩組患者性別、年齡、有無(wú)壓痛及轉(zhuǎn)移性右下腹痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），有無(wú)腹瀉或排便異常、肛周膿腫、CRP、WBC值是否升高及CRP和WBC狀態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 CD累及闌尾與化膿性闌尾炎患者臨床資料的單因素分析[例（%）]

2.2 兩組超聲圖像特征 CD累及闌尾多表現(xiàn)為闌尾壁增厚，層次消失，闌尾壁與周?chē)M織粘連（圖1～3）；化膿性闌尾炎多表現(xiàn)為闌尾腔積液，壁較薄、層次結(jié)構(gòu)可見(jiàn)（圖4～6）。

圖1 女，26歲，小腸CD累及闌尾。超聲示闌尾壁在闌尾腔積液的襯托下，增厚、層次消失、僵硬、回聲減低（箭）

圖2 男，34歲，小腸及大腸CD累及闌尾。超聲示闌尾壁增厚（箭），回腸末段腸壁亦明顯增厚，回聲減低（箭頭），盲腸-闌尾起始段、回腸末段-闌尾糾結(jié)粘連呈“花瓣”征（星號(hào)）

圖3 女，29歲，小腸CD累及闌尾。超聲示闌尾壁增厚并粘連于右下腹后壁（箭）

圖4 男，24歲，化膿性闌尾炎。超聲示回盲部腸壁增厚，回聲增強(qiáng)（箭頭），闌尾腔積液但闌尾壁未見(jiàn)增厚（箭）

圖5 女，36歲，化膿性闌尾炎。超聲示闌尾腫大以闌尾腔積液為主，闌尾壁增厚不明顯，局部放大闌尾壁可顯示“三高二低”結(jié)構(gòu)（箭）

圖6 男，28歲，化膿性闌尾炎。超聲示闌尾壁厚度正常，闌尾腔內(nèi)見(jiàn)積液及糞石（箭），彩色多普勒示闌尾壁內(nèi)血流信號(hào)增加

2.3 兩組患者超聲征象的單因素及多因素分析 單因素分析顯示，兩組有無(wú)闌尾壁增厚、層次消失和闌尾腔積液差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；闌尾壁血流信號(hào)，有無(wú)闌尾周邊網(wǎng)膜、系膜增厚，闌尾壁的壓縮性及回盲部是否回聲異常差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者超聲征象的單因素分析 [例（%）]

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以不同病因?qū)е碌年@尾炎為因變量行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示闌尾壁增厚、層次消失是CD累及闌尾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR=50.79（95%CI10.817～238.544，P＜0.001）。

3 討論

隨著人民生活水平的提高與飲食結(jié)構(gòu)的改變，CD發(fā)病率逐年升高[10]，而CD累及闌尾仍為罕見(jiàn)病，其癥狀與化膿性闌尾炎相似[11]。由于缺乏特異性，在臨床中尤其是診斷經(jīng)驗(yàn)有限的基層醫(yī)院，常把CD累及闌尾當(dāng)作化膿性闌尾炎進(jìn)行治療，導(dǎo)致多數(shù)患者面臨診斷延遲，增加了病程的復(fù)雜度，給患者帶來(lái)巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。

在超聲圖像中，二維灰階圖像的腸壁厚度一直是最能映CD病變炎癥情況的指標(biāo)，也是最客觀的測(cè)量參數(shù)，且操作者間一致性好。腸壁增厚可發(fā)生于CD病變的急性期、慢性期及穩(wěn)定期[2]，厚度主要與疾病的活動(dòng)性呈正相關(guān)[12]，多數(shù)研究者采用3 mm或4 mm作為截?cái)嘀翟\斷CD。Bryant等[13]研究表明將腸壁厚度的截?cái)嘀翟O(shè)為3 mm時(shí)檢測(cè)炎癥性腸壁的敏感度較高（88%比75%），4.0 mm時(shí)特異度較高（93%比97%）；部分研究使用CT評(píng)估CD活動(dòng)性病變時(shí)也采用3.0 mm作為截?cái)嘀礫14-15]。結(jié)合臨床實(shí)踐，本研究將腸壁厚度＞3.0 mm定義為增厚，其鑒別診斷CD累及闌尾與化膿性闌尾炎的效能較高。兩組患者雖然均表現(xiàn)為闌尾外徑增大，但CD累及闌尾以闌尾壁增厚、分層消失為主，而化膿性闌尾炎以管腔內(nèi)積液增多為主，闌尾壁較薄、層次結(jié)構(gòu)多可見(jiàn)，與Lu等[2]的報(bào)道一致。此外，Han等[16]通過(guò)病理發(fā)現(xiàn)位于闌尾處CD腸壁增厚占92%，跨壁性炎癥占100%，與本研究結(jié)果基本符合，但該研究集中在患者的臨床癥狀體征、手術(shù)標(biāo)本及術(shù)后病理特征等。此外，CD病變周?chē)梢?jiàn)“脂肪爬行”為CD病變的特點(diǎn)[17]，與疾病活動(dòng)有關(guān)[18]，超聲表現(xiàn)為高回聲包繞病變腸管。但本研究發(fā)現(xiàn)在化膿性闌尾炎時(shí)病變周邊也有大量的系膜網(wǎng)膜增厚、回聲增強(qiáng)，超聲圖像也表現(xiàn)為高回聲，林麗萍等[19]將其作為診斷闌尾炎的間接征象之一，而本研究中此征象在兩組間無(wú)顯著差異。此外，在闌尾壁血流信號(hào)、闌尾壁是否可壓縮及回盲部是否出現(xiàn)病變方面兩者也無(wú)顯著差異。

在臨床癥狀方面，既往研究多認(rèn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛是化膿性闌尾炎的特征性表現(xiàn)，而本研究CD累及闌尾中出現(xiàn)該癥狀的患者占10.0%，化膿性闌尾炎中也僅為17.1%，兩組無(wú)顯著差異，這也是導(dǎo)致兩者鑒別困難的原因。本研究中多例CD患者以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為首發(fā)癥狀，基層醫(yī)院由于缺乏經(jīng)驗(yàn)當(dāng)作化膿性闌尾炎進(jìn)行治療后效果不佳，因此在臨床診療中，要特別注意轉(zhuǎn)移性右下腹痛并非化膿性闌尾炎所特有，周璞等[20]也有報(bào)道。此外，在全身癥狀方面，本研究發(fā)現(xiàn)CD累及闌尾患者多伴腹瀉、排便異常及肛周膿腫等消化道癥狀，部分患者以肛周膿腫為首發(fā)癥狀，而化膿性闌尾炎以上癥狀少見(jiàn)，因此重視此類(lèi)病史的采集，可提高兩者的鑒別診斷水平。

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本研究發(fā)現(xiàn)WBC或CRP值在化膿性闌尾炎組中多數(shù)出現(xiàn)異常或至少1項(xiàng)出現(xiàn)異常，而CD組中兩者均可表現(xiàn)為正常。這可能是由于CD為慢性疾病，其病程活動(dòng)期與緩解期交替，累及闌尾時(shí)患者可能部分處于緩解期，部分處于活動(dòng)期；而化膿性闌尾炎多呈急性發(fā)作，患者就診時(shí)多處于疾病早期，因此多出現(xiàn)WBC及CRP值異常，與Monsalve等[21]的研究一致。WBC及CRP值的檢測(cè)在各基層醫(yī)院均能實(shí)現(xiàn)，對(duì)兩種疾病的鑒別診斷可起到一定提示作用。

本研究的不足之處：①為回顧性、單中心研究，CD累及闌尾組所選病例均來(lái)自本院炎癥性腸病中心，存在一定的選擇偏倚；②闌尾穿孔患者未納入研究對(duì)象，在后續(xù)工作中，需要納入更多類(lèi)型的病例，結(jié)合病理和其他診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行前瞻性的研究探索。

總之，CD累及闌尾與化膿性闌尾炎均可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，前者多表現(xiàn)為闌尾壁增厚、分層消失，伴隨慢性消化道癥狀，部分患者以肛周膿腫為首發(fā)癥狀，而后者多表現(xiàn)為闌尾腔積液，闌尾壁薄、分層結(jié)構(gòu)可見(jiàn)，且常伴隨WBC或CRP值升高。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突