整合課程+多學科PBL教學模式在兒科專業(yè)中的應用實踐*

彭東紅,張燕平,蘭家駿,安云飛

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院:1.呼吸科;2.風濕免疫科;3.國家兒童健康與疾病臨床研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室/重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院江西院區(qū),重慶 400014)

隨著醫(yī)學教育水平的逐步提升,對兒科醫(yī)學優(yōu)秀人才培養(yǎng)的要求也逐步提高,實踐證明傳統(tǒng)的教學模式已不適用,對現(xiàn)代醫(yī)學教育模式和方法的進一步探索,培養(yǎng)出創(chuàng)新型的高級兒科醫(yī)學人才,是國內(nèi)兒科醫(yī)學教育工作者需長期面臨的問題。高等醫(yī)學院校PBL教學法的核心是把臨床基礎知識和臨床實踐結(jié)合起來,以疾病問題為基礎,以學生為中心,以教師為引導者,以自我學習和小組討論為形式的一種新的教學模式[1-2],已廣受教育者的推崇。而器官-系統(tǒng)整合課程模式是20世紀50年代由美國西余大學提出,該課程模式通過不斷地實踐應用、更新完善,現(xiàn)已成為國際醫(yī)學上較為推廣的一種理論教學方式,是醫(yī)學教育發(fā)展史上的必然[3]。該課程模式以人體器官-系統(tǒng)為主線,將基礎-臨床全線融合的課程整合探索,目前引入國內(nèi)教學也僅僅幾年時間。

在臨床教學過程中,一個病例常常會涉及多個學科的知識點,傳統(tǒng)的單一學科PBL教學模式從病例的選取到臨床問題的提出和解決,均是由某一個學科的教師完成,而由于專業(yè)能力有限,無法從每個方面進行更細致地教學,例如呼吸科教師對胸腔積液的超聲判讀無法達到專業(yè)水平,故單一學科的PBL教學模式很難達到較好的教學效果。而整合課程+多學科PBL教學從教材的編寫到授課均由多個學科教師共同協(xié)作完成,在多學科教師的引導下學生能形成更完整的知識體系,建立更加完善的臨床思維,從而能更加全面地解決臨床問題,提高學生的綜合能力。

2014年,國家六部門《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》決定開展“5+3”一體化臨床專業(yè)人才培養(yǎng)工作。因此,本校決定2015年啟動“5+3”臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學整合系列教材的編寫工作。目前呼吸系統(tǒng)等整合課程教材均已編寫完成。因此,作為師生均擁有一套順應目前教改且全新的呼吸系統(tǒng)整合教材,內(nèi)容包括呼吸系統(tǒng)解剖、組胚、病理生理、微生物、內(nèi)外科、兒科學、影像等相關的知識,參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱,按照從解剖結(jié)構(gòu)到功能,從正常到異常,從診斷到治療的順序?qū)粑到y(tǒng)相關知識進行整合。此種教育模式和傳統(tǒng)模式相比較而言,突出的優(yōu)點在于能將每個學科的醫(yī)學知識通過問題連接起來、重新整合,突破學科界限,使學生更高效地融會貫通每個學科的醫(yī)學知識,提升了解決實際醫(yī)學問題的能力。而呼吸系統(tǒng)整合課程及與多學科的PBL教學法尚未運用于“5+3”兒科本科階段學生,而“5+3”兒科專業(yè)學生也是重點培養(yǎng)的一批學生,因此十分有必要對于這種模式教學法的利弊進行深入的研究,將會對以后各個層次的學生教學方式改革提供有力的證據(jù)。學生在呼吸系統(tǒng)整合課程教材的引導下,結(jié)合開展多學科PBL教學的效果還不明確。兩者共同運用是否能更有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床綜合思維能力,本文則從上述問題出發(fā)進行以下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于重慶醫(yī)科大學就讀的2016級“5+3”兒科專業(yè)本科階段學生50人及2017級“5+3”兒科專業(yè)本科階段學生50人作為試驗組;2016級5年制兒科專業(yè)本科階段學生209人及2017級5年制兒科專業(yè)本科階段學生215人作為對照組。試驗組采用多學科的PBL教學方式。對照組采用傳統(tǒng)單一學科PBL教學方式。

1.2方法

1.2.1教學方法

1.2.1.1多學科的PBL 以呼吸系統(tǒng)整合課程為教材,由多學科教師包括呼吸科、胸外科、感染科、心內(nèi)科、超聲科、病理科、檢驗科、放射科等學科教師共同參與PBL教學。設置專門的教師,推選課程負責人。教師撰寫PBL教案、學生查找資料、分組討論、教師總結(jié)、評價考核等環(huán)節(jié)。一般情況下,一個PBL教學案例通過3次討論課來完成。病例內(nèi)容是分段逐步發(fā)給學生,最后一次討論課上需對本小組、本病例的討論情況進行總結(jié)。每次病例討論結(jié)束之后,召開全體學生參加的病例總結(jié)會。

例如,在呼吸系統(tǒng)的臨床教學中選擇了這樣一個實際案例?；颊?男,63歲。因“發(fā)熱、咳嗽、胸痛3 d ”入院,入院前3 d患者淋雨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,最高體溫39.8 ℃,有咳嗽、咳痰,痰為白色黏痰,無咳血,伴胸痛。入院體格檢查:體溫38.7 ℃,脈搏 110次/分,呼吸 28次/分,血壓 128/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清,急性熱病容,呼吸急促,咽部輕度充血,左下肺觸覺語顫增強,左下肺可聞及濕啰音,右肺未聞及干濕啰音。通過呼吸內(nèi)科負責人主持協(xié)調(diào)胸外科、放射科、超聲科、檢驗科、病理科等共同參與完成該病例的編寫,并共同確立該病例的學習目標及需要解決的問題。針對以上病例特點,向?qū)W生提出了以下問題:(1)如何對患者進行完整的病史詢問,要點有哪些?(2)為明確診斷,首先需進行的輔助檢查有哪些?其意義分別是什么?(3)對該疾病治療的原則是什么及預后隨訪需要注意哪些問題?然后學生對該例患者進行病史采集、體格檢查,課內(nèi)外查閱與肺炎相關的文獻,通過多學科知識的整合應用加深對問題的理解,一起討論肺炎病史采集的技巧、肺炎的診斷與治療原則及醫(yī)患溝通的側(cè)重點。最后由共同編寫該病例的多學科專業(yè)教師負責講解該疾病需要掌握的知識要點,例如放射科教師負責講解病例影像學的特點及傳授如何進行胸部影像學的判讀,以此能加深對問題的理解并加強對輔助檢查判斷的能力,而單一呼吸科教師由于專業(yè)方向限制,無法替代其他學科教師進行更專業(yè)的授課。最后各學科教師解答學生們在自主學習討論過程中遇到的疑惑。

1.2.1.2單一學科PBL 以呼吸系統(tǒng)傳統(tǒng)課程為教材,僅按照傳統(tǒng)單一學科PBL模式進行教學,以疾病問題為基礎,學生為中心,教師作為引導者,形式為自我學習和小組討論。例如使用“發(fā)熱、咳嗽”的肺炎病例,僅由呼吸內(nèi)科教師進行病例內(nèi)容和問題的編寫。將病例資料和問題分享給學生,由學生自行通過閱讀學習資料、接觸肺炎患者、課題討論來解決問題。然后每組選取學生代表向?qū)W生、教師匯報調(diào)查報告,最后由教師來進行點評,并對問題進行總結(jié)。

1.2.2考核方法 對呼吸系統(tǒng)疾病基礎與臨床知識的理論測試考核,考核滿分為100分。問卷調(diào)查法:設計學生調(diào)查問卷和教師調(diào)查問卷,調(diào)查內(nèi)容包括關于呼吸系統(tǒng)整合教材的系統(tǒng)性、學生的綜合分析能力、學生的學習興趣、學生的自學能力、理論課時數(shù)、學生的學習負擔、授課中存在的問題等。

2 結(jié) 果

2.1理論考核成績比較

2.1.12016級五年制本科及“5+3”專業(yè)兒科學生理論考核成績 2016級五年制本科學生的理論考核成績平均分為(77.70±11.71)分,高于2016級“5+3”專業(yè)平均分(75.80±7.95)分,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示在2016級兒科學生中整合課程與非整合課程可能教學效果相似。但2016級五年制本科學生的低分段(0～<60分)多于2016級“5+3”專業(yè),提示可能非整合課程在調(diào)動差生學習積極性方面要弱于整合課程。見表1。

表1 2016級學生2019-2020學年第2學期理論考核成績比較

2.1.22017級五年制本科及“5+3”專業(yè)兒科理論考核成績 2017級五年制的課程平均分為(73.10±13.50)分,低于2017級“5+3”課程的平均分[(77.40±9.35)分],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與2016級比較,2017級的整合課程在平均分方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢。2017級五年制本科80分以上學生約占26.5%,而“5+3”專業(yè)為46.0%,提示2017級整合課程高分段學生更多。2017級五年制本科學生的低分段(0～<60分)多于“5+3”專業(yè),提示可能非整合課程在調(diào)動差生學習積極性方面要弱于整合課程,整合課程可能更易于優(yōu)生的培育。見表2。

表2 2017級學生2020-2021學年第2學期理論考核成績比較

2.2問卷調(diào)查

2.2.12016級教師及學生問卷調(diào)查 2016級兒科專業(yè)五年制教師問卷各題總平均分為8.7分,2016級兒科專業(yè)八年制教師問卷各題總平均分為8.4分,對照組教師問卷評分平均分高于試驗組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2016級兒科五年制學生問卷各題總平均分為7.6分,2016級兒科“5+3”學生問卷各題總平均分為9.3分。2個專業(yè)在2016年學生評價問卷有差異,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),其中“5+3”整體評價更高,更接近于“符合評價”的結(jié)果。

2.2.22017級教師及學生問卷調(diào)查 2017級兒科專業(yè)五年制教師問卷各題總平均分為8.5分,2017級兒科專業(yè)“5+3”教師各題總平均分為8.9分,后者高于前者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2017級兒科五年制學生問卷各題平均分為8.1分,2017級兒科“5+3”學生問卷各題平均分為8.7分。后者高于前者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),2017級“5+3”專業(yè)學生的整體評價更高,更接近于“符合評價”的結(jié)果。

3 討 論

以PBL為載體,將PBL教學模式引入臨床教學,不僅有助于提高醫(yī)學生分析及處理臨床問題的能力,同時還能促進教師專業(yè)知識不斷更新、授課能力也不斷提高,起到了教學相長的效果[4-5]。但當前PBL教學中也存在一定的局限性,如缺乏臨床知識的系統(tǒng)性,無法適應我國醫(yī)學院校大班課教育的實施,以及普遍采用單學科PBL教學等[6]。

在我國傳統(tǒng)的以學科為基礎的醫(yī)學教育體制下,如何借鑒國外較為成功的PBL教學經(jīng)驗,在臨床教學中有效應用PBL教學模式,以培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力,提高教學效果,已成為全國范圍內(nèi)亟待解決的一個重大研究課題[7-9]。國內(nèi)多家醫(yī)學院校在進入臨床學習階段的兒科系醫(yī)學生中開展單學科PBL試點教學已有多年,積累了一定的實踐基礎和經(jīng)驗,已初見成效[10]。但教學實踐證明,這種分科PBL教學模式忽視了臨床醫(yī)學的整體和綜合的特點,不利于學生更加系統(tǒng)、全面地掌握醫(yī)學理論知識和提升臨床診療能力,并未實現(xiàn)真正意義上的基礎知識和臨床知識的融合[11]。故重慶醫(yī)科大學兒科學院內(nèi)科教研室以多學科整合全新的PBL模式在兒科學生示教中進行運用,同時申請獲得了重慶市高等教育教學改革研究重大項目,已獲得較好效果。

縱觀整個國際醫(yī)學,已經(jīng)有較多的醫(yī)學院校成熟應用了整合的PBL教學模式?，F(xiàn)國內(nèi)部分醫(yī)學院校也在醫(yī)學本科教育階段積極推廣了PBL教學法[12-13],但目前仍處于嘗試階段,PBL教學體系尚未發(fā)展成熟。大部分醫(yī)學院校都僅進行了分科的PBL教學法,其作用類似于病例討論的模式,尚未進行多個學科整合的PBL教學[14-15]。

本研究結(jié)果顯示,2017級學生中多學科PBL整合教學方法效果優(yōu)于傳統(tǒng)單學科PBL。多學科PBL整合教學方法有利于提高學生平均分,并且更能調(diào)動差生學習積極性,同時有利于優(yōu)等生的培育。多學科PBL整合教學方法能夠幫助專業(yè)學生樹立整體的醫(yī)學觀,通過自主學習及小組合作討論,教師的歸納總結(jié)反復訓練學生的臨床思維能力,使得學生能具備系統(tǒng)、全面的臨床思維方式,對于提高學生的綜合素質(zhì)和解決臨床問題的能力等都有明顯的優(yōu)勢[16]。

本研究顯示,學生們對呼吸系統(tǒng)整合課程中應用多學科的PBL教學模式的接受度、認可度、滿意度均較高。整合課程的多學科PBL教學模式能夠提高學生們的學習興趣,進一步提升其對學習醫(yī)學知識的主動性,并增強了其自主學習的能力。并在教師的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn),使用多學科的PBL教學的教師對教學目標、教學內(nèi)容、教學效果等方面均比使用傳統(tǒng)教學模式的教師滿意度更高。

總之,通過對比研究顯示呼吸系統(tǒng)整合課程結(jié)合多學科的PBL教學模式,獲得了教師團隊及學生群體的高度認可,并且在教學效果方面取得了顯著成效,較傳統(tǒng)教學模式更優(yōu)異,值得進一步推廣應用。