不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在高危型人乳頭瘤病毒感染后的轉(zhuǎn)歸比較*

董世慶,陳 萃

[重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)婦科,重慶 400020]

宮頸癌是女性生殖器最常見的惡性腫瘤,嚴重威脅女性健康和生命[1]。流行病學和分子生物學研究表明,高危型人乳頭瘤病毒(high risk human papillomavirus,HR-HPV)持續(xù)感染是促使宮頸癌發(fā)生的最主要因素[2]。宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)是宮頸癌的好發(fā)部位[2]。陰道鏡下將宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型:Ⅰ型和Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的生理性鱗柱交界完全可見;Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的生理性鱗柱交界為不完全可見(部分可見或完全不可見)[2]。宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展過程為“HR-HPV持續(xù)感染-宮頸上皮內(nèi)瘤變-宮頸癌”。為了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療宮頸上皮內(nèi)瘤變及早期宮頸癌。目前有多種宮頸癌的篩查策略,國際上推薦的策略為子宮頸細胞學與HPV聯(lián)合篩查、細胞學初篩、HPV初篩3種[3-6]。

目前,針對子宮頸HR-HPV感染尚無特效的治療方法。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),子宮頸HR-HPV感染的婦女期望盡早接受治療、盡快消除病毒,這導致臨床上出現(xiàn)過度治療、甚至過度手術治療的現(xiàn)象,缺乏個體化風險評估和管理方案。本研究通過追蹤隨訪不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后的轉(zhuǎn)歸差異及宮頸病變發(fā)生情況,探討HR-HPV感染及宮頸病變與宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型之間的關系,通過經(jīng)濟、簡易和無創(chuàng)的陰道鏡下檢查為子宮頸HR-HPV感染患者輔助預測宮頸病變的發(fā)展并進行風險管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年3月在本院取子宮頸脫落細胞行HPV23種基因分型檢測確診為子宮頸HR-HPV感染的婦女485例,先后失訪21例,最終納入464例,年齡18～61歲,平均(41±7)歲。納入標準:(1)有過正常性生活史;(2)子宮頸解剖結構完整。排除標準:(1)妊娠期及產(chǎn)褥期者;(2)首次檢查即確診子宮頸浸潤癌及宮頸高級別病變者;(3)認知功能異常或合并嚴重內(nèi)科疾病者。根據(jù)國際子宮頸病理和陰道鏡聯(lián)盟(International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy,IFCPC)2011解讀指南將宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過,所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1研究方法

采用前瞻性觀察性研究。從基線開始,第6、12、18個月動態(tài)觀察不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)感染HR-HPV后的轉(zhuǎn)歸及宮頸病變發(fā)生情況。研究對象在首次確診為HR-HPV感染時,行陰道鏡檢查識別宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型和宮頸病變擬診,同時完善子宮頸液基細胞學檢查 。當發(fā)現(xiàn)高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)和可疑癌,以及細胞學為不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell-cannot exclude hsil,ASC-H)及以上或不典型腺細胞(atypical glandular cell,AGC)及以上時行子宮頸活檢及子宮頸管搔刮病理檢查,病理活檢為宮頸病變確診標準。隨訪中確診為宮頸高級別病變或?qū)m頸癌需要行手術治療者完成隨訪,并進行相應治療。失訪數(shù)據(jù)缺失處理:本研究在基線進行初次檢查后,需在第6、12和18個月進行隨訪,任意一次失訪則退出。本研究因失訪在第6、12和18個月分別退出12、4和5例,共退出21例。

1.2.2陰道鏡檢查技術

采用萊夫凱爾公司開發(fā)的光-電一體化陰道鏡高清數(shù)字成像系統(tǒng)進行陰道鏡檢查。由兩位經(jīng)過陰道鏡專項培訓并取得資質(zhì)的陰道鏡醫(yī)師進行操作和擬診。第1步用0.9%生理鹽水棉球輕輕拭去子宮頸表面過多的分泌物和黏液;第2步用蘸取3%～5%醋酸溶液的大棉球,涂抹外陰、陰道、子宮頸,完全覆蓋子宮頸及輕輕涂抹陰道穹隆1 min后開始觀察宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型和上皮結構、顏色及血管形態(tài);第3步用5% Lugols復方碘溶液棉球輕輕涂抹子宮頸及陰道區(qū)域,進一步識別碘染色陽性與陰性的上皮。

1.2.3子宮頸液基細胞學檢查方法

患者取膀胱結石位,窺陰器充分暴露子宮頸,用棉拭子輕輕擦去子宮頸外口過多的分泌物,用特制的一次性子宮頸細胞采樣刷,將刷子尖端伸入子宮頸管內(nèi),刷尾緊貼子宮頸外口,順時針或逆時針單方向旋轉(zhuǎn)4～5周后停留10 s,慢慢取出取樣刷。將刷取的脫落細胞涮洗在裝有細胞保存液的收集瓶中(湖北錦源醫(yī)療科技有限公司,備案號:鄂孝械備20140015,規(guī)格:10 mL/瓶)送檢。由病理科對保存液進行離心、沉淀,去除標本中的血液、黏液,收集余下的上皮細胞制成超薄層細胞于載玻片上,經(jīng)兩位病理科醫(yī)師雙盲閱片,當判斷結果有分歧時請第3位醫(yī)師共同討論。按Bethesda系統(tǒng)分類法做出診斷。子宮頸異常細胞學診斷包括不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell,ASC)和AGC。其中,ASC又包括無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell of undetermined significance,ASC-US)、ASC-H、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、HSIL及鱗狀細胞浸潤癌;AGC又包括不典型腺細胞無具體指定(atypical glandular cell-not otherwise specified,AGC-NOS)、不典型腺細胞傾向瘤變(atypical glandular cell-favor neoplastic,AGC-FN)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)及腺癌。

1.2.4子宮頸脫落細胞HPV23種基因分型檢測方法

患者取膀胱結石位,窺陰器充分暴露子宮頸,用棉拭子輕輕擦去子宮頸外口過多的分泌物,用特制的一次性子宮頸HPV采樣刷置入子宮頸外口,順時針或逆時針單方向旋轉(zhuǎn)4～5周后停留10 s,慢慢取出取樣刷。將子宮頸取樣刷置于裝有細胞保存液的取樣管中[亞能生物技術(深圳)有限公司,規(guī)格:3 mL/管],室溫保存送檢。嚴格按照說明書進行采集操作,對樣品中的DNA進行PCR擴增、雜交和顯色,自動采集圖像分析和報告檢測結果。同時檢測17種高危型別(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82)和6種低危型別(6、11、42、70、81、83)。

1.2.5子宮頸活組織檢查術

針對有指征患者排除禁忌證后進行子宮頸活檢術和/或子宮頸管搔刮術。常規(guī)消毒外陰陰道后鋪無菌洞巾,窺陰器暴露陰道和子宮頸,用聚維酮碘棉球反復消毒陰道和子宮頸,在陰道鏡指導下行定位活檢或多點活檢術。用子宮頸活檢鉗取選定部位的子宮頸組織,取材完整,取下的活檢組織最大徑達3 mm,包括上皮和上皮下間質(zhì);病灶位于子宮頸管內(nèi)或Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū),同時行子宮頸管搔刮術,用特制的細小子宮頸管刮匙深入子宮頸管內(nèi),從子宮頸內(nèi)口向外口方向全面搔刮子宮頸管2周。將子宮頸活檢組織及子宮頸管搔刮組織分別裝入40%甲醛液中固定,及時送檢。經(jīng)兩位病理科醫(yī)師雙盲閱片,當判斷結果有分歧時請第3位醫(yī)師共同討論做出診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS27.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,使用χ2檢驗進行比較;事后檢驗結果以調(diào)整后殘差顯示,其絕對值>3時,認為該組的觀測頻數(shù)與期望頻數(shù)之間的差異有統(tǒng)計學意義;以Cramer’sV相關系數(shù)衡量分類變量間的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染和轉(zhuǎn)歸情況

本研究隨訪觀察了464例子宮頸HR-HPV感染患者,結果顯示:基線時464例HR-HPV感染患者分布在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的占比分別為36.9%(171/464)、33.4%(155/464)、29.7%(138/464),Ⅰ型和Ⅱ型占比均高于Ⅲ型。第6個月時,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的患者HR-HPV陽性率分別為77.8%(133/171)、80.0%(124/155)、38.4%(53/138),Ⅰ型和Ⅱ型均高于Ⅲ型。而第18個月時,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的患者HR-HPV陽性率分別為47.4%(81/171)、44.5%(69/155)、30.4%(42/138),Ⅰ型和Ⅱ型均高于Ⅲ型。不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的患者HR-HPV陽性率變化情況,見圖1。

圖1 不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的患者HR-HPV陽性率變化情況

與基線時相比,第6、12及18個月時仍然存在HR-HPV感染的患者百分比在不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)間存在明顯差異(χ2=19.036,P<0.01)。其中,Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染后第6個月陽性病例數(shù)對應的調(diào)整后殘差為-3.0,第6個月時Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV陽性率明顯降低(P<0.05),見表1。

表1 不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染轉(zhuǎn)歸差異[觀察頻數(shù)(調(diào)整后殘差)]

2.2 不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染后發(fā)生的宮頸病變情況

隨訪18個月觀察464例HR-HPV感染患者宮頸病變情況,共計發(fā)生宮頸病變127例,包括炎癥(57例)、LSIL(36例)、HSIL和浸潤癌(34例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的患者分別發(fā)生42、38和47例宮頸病變,其中Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)現(xiàn)2例早期浸潤癌。結果顯示:子宮頸為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)的患者,其宮頸病變中炎癥的占比分別為66.7%(28/42)、60.5%(23/38)和12.8%(6/47);而宮頸病變中HSIL的占比分別為7.1%(3/42)、13.2%(5/38)和51.1%(24/47)。

另外,患者宮頸病變類型受宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型影響(χ2=40.632,P<0.001),呈中等相關性(Cramer’sV=0.40)。Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)對應炎癥的調(diào)整后殘差分別為3.5和2.3,對應HSIL+浸潤癌的調(diào)整后殘差分別為-3.5和-2.3,Ⅰ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)生的宮頸病變多為炎癥,少見HSIL(P<0.05);而Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)對應炎癥和HSIL+浸潤癌的調(diào)整后殘差分別為-5.6和5.6,Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)生的宮頸病變多為HSIL,甚至出現(xiàn)早期浸潤癌,而少見炎癥(P<0.05),見表2。

表2 同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后發(fā)生的宮頸病變分布情況[觀察頻數(shù)(調(diào)整后殘差)]

3 討 論

目前,國內(nèi)外有關子宮頸HPV感染的研究主要集中在流行病學調(diào)查、HPV基因分型、致癌機制、疫苗開發(fā)、HPV感染與宮頸癌前病變和癌變之間的關系等[7-12]。有研究報道,影響子宮頸HPV感染轉(zhuǎn)歸的因素有年齡、性伴侶數(shù)、生育次數(shù)、HPV型別、最初病毒負荷量、細胞學結果及治療方法等[13-16]。而宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的類型對子宮頸HPV感染轉(zhuǎn)歸的影響缺乏相關研究,本研究通過觀察比較不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后的轉(zhuǎn)歸差異,探討宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型是否為HR-HPV感染及預后的影響因素。

宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的分型對HR-HPV的易感性和轉(zhuǎn)歸預后有影響。本研究結果顯示:Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)較Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)對HR-HPV的易感性更高。Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后陽性率隨時間穩(wěn)定下降,Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染后陽性率在前6個月迅速下降,在隨后12個月趨于平緩。當Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)演化為Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)時,HR-HPV仍為陽性多提示為持續(xù)性感染。既往研究發(fā)現(xiàn),宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)雌孕激素受體高表達,對性激素調(diào)節(jié)高度敏感,雌激素可能通過影響HPV表達及改變子宮頸局部免疫微環(huán)境,促進宮頸癌前病變和癌變的形成[17-18]。單層柱狀上皮菲薄,在HR-HPV感染、炎癥或損傷因子刺激下壞死脫落,病毒隨之清除,當局部免疫力下降或病毒持續(xù)存在,HR-HPV侵入其下的儲備細胞成為真正的持續(xù)感染細胞。臨床應重視Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染患者的嚴密隨訪,縮短隨訪時間為6個月,若6個月復查HR-HPV仍為陽性應視為持續(xù)感染,行陰道鏡評估,陰道鏡擬診為LSIL及以上病變時應盡早活檢確診,警惕宮頸癌前病變和宮頸癌的漏診。

宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型對HR-HPV持續(xù)感染后所致宮頸病變的性質(zhì)有影響。本研究共計發(fā)生宮頸病變127例,包括炎癥、LSIL、HSIL和浸潤癌。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的子宮頸病變發(fā)生病例數(shù)分別為42、38和47例。其中Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)現(xiàn)2例早期浸潤癌。本研究結果還顯示,不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后的宮頸病變性質(zhì)不同,且宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型與宮頸病變性質(zhì)存在中等強度相關性;Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)生宮頸病變時多為炎癥,少見HSIL(P<0.05);Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)生宮頸病變時多為HSIL,甚至出現(xiàn)早期浸潤癌,而少見炎癥(P<0.05)。與黃瑾等[19]研究不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)與宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)關系的結果不同,該研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸癌前病變和宮頸癌的發(fā)生率最高;而與雷燕等[20]對子宮頸聯(lián)合篩查漏診CIN Ⅲ級及以上病變的危險因素分析結果相似,該研究提示Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)容易漏診高級別CIN。

本研究的臨床價值在于提示針對臨床大量的子宮頸HR-HPV感染婦女,應根據(jù)陰道鏡下宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型和病變情況,進行風險評估和個體化管理。本研究中Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)生的宮頸病變多為炎癥,提示臨床應重視Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染合并慢性炎癥的抗炎治療。當Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染伴分泌物增多,血性分泌物、膿性分泌物、接觸性出血的患者,經(jīng)積極抗炎治療效果不好者應建議行破壞性物理治療,促使柱狀上皮脫落和鱗狀上皮化生,有利于清除HR-HPV感染,減少HPV重復感染和多重感染概率。此外,臨床應更加重視Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV的持續(xù)感染,病變隱藏于宮頸管內(nèi)容易漏診,應嚴密隨訪子宮頸細胞學及陰道鏡評估,當發(fā)現(xiàn)LSIL及以上病變或AGC及以上病變時盡早取子宮頸活組織檢查及進行子宮頸管搔刮,及早診治宮頸癌前病變。

綜上所述,Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后更易發(fā)生炎癥,Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)則更易發(fā)生HSIL及浸潤癌,提示可基于陰道鏡下不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染建立個體化管理,并早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療高危型HPV持續(xù)感染,阻止宮頸癌前病變的發(fā)生,切實做好宮頸癌的二級預防。本研究的不足之處在于無法排除年齡、卵巢內(nèi)分泌功能、宮頸萎縮等因素對宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型的影響,將患者宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型設定為從基線至研究結束固定不變;另外,由于樣本量較小,隨訪時間較短,研究結果可能存在局限性,有待進一步研究證實。