全身麻醉復合胸橫肌平面阻滯在重癥肌無力經(jīng)胸骨擴大切除術患者中的應用*

薛 沙,周勇安,鄭蘭蘭,尹遜亮△

(1.西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,西安 710038;2.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胸外科,西安 710038;3.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院麻醉科,西安 710038)

隨著免疫醫(yī)學的不斷發(fā)展,臨床發(fā)現(xiàn)胸腺與重癥肌無力之間關系密切,胸腺切除術已成為治療重癥肌無力的首要方案[1]。經(jīng)胸骨擴大胸腺切除術是臨床上治療重癥肌無力最常見的術式,在正中胸骨做切口可獲得較好的手術視野,充分暴露胸腺及其縱隔內重要器官,便于胸腺的切除與縱隔內脂肪組織清掃,有效治療重癥肌無力[2-3]。但經(jīng)胸骨擴大胸腺切除術中劈開胸骨、固定胸骨等操作將引起患者強烈的機體應激反應,且術后疼痛明顯,需使用大量阿片類鎮(zhèn)痛藥,影響患者術后恢復。選擇合適的手術麻醉方式,提高手術安全性,減輕患者術后疼痛程度,是目前重癥肌無力手術的重點研究內容。

胸橫肌平面(transversus thoracis muscle plane,TTMP)阻滯是近年來新發(fā)展起來的一種筋膜麻醉神經(jīng)阻滯技術,將局部麻醉藥物從胸骨旁4、5肋間注入肋間內肌及胸橫肌之間,可有效阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支,為胸骨旁及乳腺內側區(qū)域切口的手術提供良好的圍術期鎮(zhèn)痛保障[4-5]。為提高重癥肌無力經(jīng)胸骨擴大切除術圍術期麻醉效果,豐富手術麻醉手段,本研究對手術患者采用雙側TTMP阻滯聯(lián)合全身麻醉與術后自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月至2022年1月,空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院98例擇期行經(jīng)胸骨擴大切除術治療的重癥肌無力患者作為研究對象。(1)納入標準:符合中國重癥肌無力診斷與治療專家共識確診標準[6],經(jīng)術后病理證實;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;BMI≤30 kg/m2。(2)排除標準:合并嚴重心腦血管疾病;合并氣道高反應性或呼吸系統(tǒng)疾病;既往開胸手術史;局部麻醉藥物及其他麻醉藥物過敏史;合并精神障礙。(3)采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為A、B兩組,A組術中行雙側TTMP阻滯聯(lián)合全身麻醉與PCIA,B組術中行單純全身麻醉聯(lián)合PCIA。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院倫理委員會批準(202006-10-KY-06-XW-02),參與者均知情且同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

(1)全身麻醉處理:患者進入手術室后常規(guī)連接心電監(jiān)護,開放外周靜脈。靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg進行常規(guī)麻醉誘導。后行單腔氣管插管機械通氣,初設呼吸頻率為每分鐘12次,潮氣量(tidal volume,VT)8～10 mL/kg,呼吸比1∶2,吸入氧流量2 L/min,根據(jù)術中血氧飽和度(SpO2)與呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)調節(jié)呼吸參數(shù),維持SpO2及PETCO2分別為98%～100%、35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚6 mg·kg-1·h-1+順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1·h-1,根據(jù)臨床需要間斷追加舒芬太尼,術中維持BIS值為45～55,血壓波動幅度不超過基礎血壓的20%。

(2)TTMP阻滯:A組在全身麻醉的基礎上行超聲引導下TTMP阻滯。選擇患者胸骨旁第4、5肋骨間隙中點作為穿刺點,將高頻超聲探頭置于胸骨橫斷面,掃描定位,平面內進針,在超聲圖像上觀察到穿刺針達到肋間內肌與胸橫肌間隙之間時,注入1 mL藥物,確定藥物在筋膜間隙擴散時,回抽無血后將20 mL 0.25%羅哌卡因注射至胸橫肌筋膜層,采用同樣的方法進行對側TTMP阻滯。

(3)PCIA處理:手術結束前30 min連接PCIA,將舒芬太尼100 μL+氟比洛芬酯100 mg+昂丹司瓊24 mg,加生理鹽水稀釋至100 mL,設定0.5 mL/h,自控每次3 mL,鎖定時間20 min。

(4)術后處理:術后將患者送入麻醉恢復室,待完全清醒,恢復各種反射,潮氣量及通氣量正常后拔管。

1.2.2手術方法

按照標準經(jīng)胸骨擴大切除術相關步驟進行手術操作,全身麻醉后經(jīng)單腔氣管插管機械通氣,取胸部正中切口,切口上方起自胸骨上緣,下至劍突,胸骨鋸劈開胸骨,切除胸腺后清除前縱隔脂肪組織,徹底止血,放置胸腔閉式引流管,以鋼絲固定胸骨,縫合切口。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組圍術期血流動力學指標:分別于患者進入手術室(T0)、氣管插管后(T1)、切皮時(T2)、鋸胸骨時(T3)、手術結束前5 min(T4)測量兩組患者平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)。(2)比較兩組圍術期機體應激反應:分別于T0、T1、T2、T3、T4及術后6、12 h及24 h,采集患者外周靜脈血,3 000 r/min高速離心,留取血漿,ELISA法檢測血漿β-內啡肽(β-endorphin,β-EP)及血管緊張素-Ⅱ(angiotensin Ⅱ,Ang-Ⅱ)水平,試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司,嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(3)比較兩組患者術中舒芬太尼用量。(4)比較兩組患者術后疼痛程度:分別于拔管后2、6、12、24、48 h,采用視覺模擬自評量表(visual analogue scale,VAS)[7]對患者疼痛程度進行評估,并統(tǒng)計術后48 h內PCIA自控給藥次數(shù)及術后舒芬太尼使用總量。(5)比較兩組術后惡心嘔吐及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。(6)比較兩組術后下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩組圍術期血流動力學指標比較

兩組圍術期HR及MAP均在T3時刻達到最高,A組T2、T3、T4時刻HR均低于B組,T3、T4時刻的MAP均低于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍術期血流動力學指標比較

2.3 兩組圍術期機體應激反應比較

兩組血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均在T3時刻達到最高,A組T2、T3、T4及術后6、12 h及24 h血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均低于B組同時段水平,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組圍術期機體應激反應比較

2.4 兩組術中舒芬太尼用量

A組術中舒芬太尼用量[(100.85±19.88)μg]低于B組[(149.59±23.56)μg],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組術后疼痛程度比較

A組拔管后2、6、12、24 h及48 h,VAS評分均低于B組同時段水平,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后自評VAS評分比較分)

2.6 兩組術后48 h內PCIA自控給藥次數(shù)及舒芬太尼使用量比較

A組術后48 h內PCIA自控給藥次數(shù)及舒芬太尼用量均低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組術后48 h內PCIA自控給藥次數(shù)及舒芬太尼使用量比較

2.7 兩組術后惡心嘔吐及肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組術后惡心嘔吐發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組術后PONV及肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.8 兩組術后下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間比較

A組術后下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間均短于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組術后下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間比較

3 討 論

胸腺切除治療重癥肌無力的有效率為40%～90%,是目前治療重癥肌無力的有效方法之一[8]。隨著手術技術的不斷提高,胸腺切除術術式不斷更新,包括胸腔鏡經(jīng)右胸或左胸胸腺擴大切除術、經(jīng)劍突肋緣下胸腺切除及縱隔脂肪分區(qū)清掃術、經(jīng)頸胸腺擴大切除術等,但經(jīng)胸骨擴大切除術依舊是目前使用最為廣泛的胸腺切除術。該術式可充分暴露手術視野,便于胸腺的完整切除與縱隔內脂肪組織的清掃,避免組織殘留導致治療失敗[9]。

但經(jīng)胸骨擴大切除術需劈開胸骨,術中侵入性危害大,應激重,術后疼痛程度高,并發(fā)癥多,故該術式對手術麻醉的要求更高[10-11]。TTMP阻滯可將局部麻醉藥物精確注射至肋間內肌與胸橫肌之間,有效阻滯經(jīng)過該筋膜平面的肋間神經(jīng)前皮支,為胸壁切口部位的手術提供良好的麻醉效果[12]。隨著超聲可視化技術在麻醉領域的應用,超聲引導下TTMP阻滯逐漸被應用于臨床。有研究顯示,TTMP阻滯在女性經(jīng)乳腔鏡甲狀腺手術及各類心臟外科手術中均具有良好的應用價值,可提供良好的圍術期鎮(zhèn)痛效果,促進患者術后快速康復[13-14]。

本研究中A組經(jīng)胸骨擴大切除術治療的重癥肌無力患者術中采用全身麻醉聯(lián)合雙側TTMP阻滯與PCIA鎮(zhèn)痛的復合麻醉方案,結果顯示,與僅采用全身麻醉聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛的B組患者相比,A組患者術中血流動力學指標心率及MAP波動幅度更小,提示術中加用雙側TTMP阻滯更利于維持經(jīng)胸骨擴大切除術患者術中血流動力學穩(wěn)定。

應激反應是機體在遭遇不良刺激時的一種保護反射,經(jīng)胸骨擴大切除術涉及劈開胸骨、鋼絲固定胸骨、胸腺切除、縱隔脂肪組織清掃、氣管插管等侵入性操作,患者會出現(xiàn)較重的應激反應,進而造成血流動力學及內環(huán)境改變,導致免疫炎癥、心血管及神經(jīng)-內分泌反應等[15]。β-EP屬于內源性鎮(zhèn)痛物質,Ang-Ⅱ是應激反應下心血管作用物,可引起心血管不良反應,兩者均是機體應激反應的敏感指標[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn),鋸胸骨時,A、B兩組患者血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均達到最高水平,說明該階段機體所遭受的創(chuàng)傷大,患者機體應激反應大,A組患者切皮時、鋸胸骨時及手術結束前5 min,及術后6、12、24 h,血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均低于B組同時間段水平,提示聯(lián)合雙側TTMP阻滯可有效降低重癥肌無力患者術中機體應激反應強度。這與雙側TTMP阻滯可有效阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支,使胸骨旁及乳腺內側區(qū)域失去感覺相關。且A組患者術中舒芬太尼用量更少,這與雙側TTMP阻滯可有效阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支,使胸骨旁及乳腺內側區(qū)域失去感覺相關。

術后疼痛也是圍術期重要的應激原之一,TTMP阻滯作為復合麻醉的組成部分,可有效阻斷傷害刺激的傳導,TTMP阻滯聯(lián)合PCIA在術后鎮(zhèn)痛中的應用效果更好。本文中,A組患者術后各時間點疼痛VAS得分更低,PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量更低。此外,良好的術后鎮(zhèn)痛在一定程度上減輕了應激反應所帶來的惡心嘔吐及肺部并發(fā)癥等不良反應,縮短了A組患者術后下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間,符合快速康復外科理念。

綜上所述,雙側TTPM阻滯可降低重癥肌無力患者經(jīng)胸骨擴大切除術中機體應激反應,有利于維持圍術期血流動力學穩(wěn)定,減少術中及術后舒芬太尼用量,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高手術安全性。