體素內(nèi)不相干運動擴(kuò)散加權(quán)成像在乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)中的研究價值

蔣偉，鄧虹，張翔，賀紹云，趙雅琪，高明

0 前言

乳腺癌是女性群體最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)GLOBOCAN 2020 全球癌癥數(shù)量統(tǒng)計結(jié)果，2020 年女性乳腺癌新增病例達(dá)226 萬，占女性癌癥總數(shù)的24.5%，乳腺癌首次超過肺癌成為世界第一大癌癥[1-3]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌早期病灶轉(zhuǎn)移的主要方式，明確乳腺癌患者是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不僅關(guān)系到疾病治療方案的制訂，對治療效果和預(yù)后的評估也極為重要[4-6]。有研究表明，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者預(yù)后比未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者差[7]。選擇高效且無創(chuàng)的檢查方式評估乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前研究關(guān)注的重點。

MRI 檢查是乳腺癌患者診斷和術(shù)前評估主要的影像學(xué)方法，可以清晰顯示病灶形態(tài)學(xué)特征、血流動力學(xué)特征及組織細(xì)胞水分子擴(kuò)散情況等相關(guān)信息，具有安全及軟組織分辨率高等優(yōu)勢。目前乳腺常規(guī)MRI 掃描序列對乳腺癌患者腋窩是否存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷主要依賴于淋巴結(jié)大小、壞死及強(qiáng)化方式等形態(tài)學(xué)指標(biāo)。從乳腺MRI 的常規(guī)增強(qiáng)掃描序列獲得的圖像中，難以鑒別直徑≤5 mm 的腋窩轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)（small metastatic lymph nodes, SMLN）和腋窩良性淋巴結(jié)（benign lymph nodes, BLN）[8-10]。水分子在人體組織中的擴(kuò)散特性可通過擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）中的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）定量地反映，有研究表明DWI中的ADC值有助于在乳腺癌患者術(shù)前區(qū)分腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[11]，但存在因化學(xué)位移和運動所致偽影敏感度高等因素的影響，對小淋巴結(jié)評估不準(zhǔn)確。另一方面，在體素內(nèi)不相干運動（intravoxel incoherent motion, IVIM）的理論中，認(rèn)為人體內(nèi)的水分子的微觀運動不僅受到水分子的真的物理擴(kuò)散，還受到毛細(xì)血管的微循環(huán)灌注等多方面因素的影響。因此，基于常規(guī)單指數(shù)模型計算的ADC值不能完全反映生物組織的擴(kuò)散屬性。IVIM-擴(kuò)散加 權(quán) 成 像（diffusion-weighted imaging, DWI）是基于IVIM 雙指數(shù)模型的DWI 新技術(shù)，通過IVIM 定量參數(shù)，可以分別反映水分子的真實物理擴(kuò)散和毛細(xì)血管微循環(huán)灌注情況[12-13]，MAO 等[14]學(xué)者認(rèn)為IVIM 參數(shù)充足，在乳腺病變良惡性的鑒別方面明顯優(yōu)于ADC 值。本研究旨在探討IVIM-DWI 中的定量參數(shù)在診斷乳腺癌腋窩SMLN 的臨床價值，為臨床提供預(yù)測腋窩SMLN 的方法，對乳腺癌患者治療具有一定的指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，免除受試者知情同意（批準(zhǔn)文號：SKSKY-2022-079-01）。回顧性分析2017年9月至2020年12月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院因乳腺結(jié)節(jié)就診并經(jīng)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)或手術(shù)病理證實的乳腺癌腋窩SMLN 患者80 例（8 例為經(jīng)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)病理證實，72 例為手術(shù)病理證實，且均為術(shù)前由穿刺活檢術(shù)或手術(shù)醫(yī)生與影像科醫(yī)生共同閱片協(xié)商確定的淋巴結(jié)）和乳腺良性病變患者55例的影像和病例資料。所有患者術(shù)前均行雙側(cè)乳腺和腋窩MRI 動態(tài)增強(qiáng)檢查。80 例乳腺癌腋窩SMLN 組患者的年齡為18～72 歲，中位年齡45 歲。乳腺癌腋窩SMLN組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)或手術(shù)切除病理標(biāo)本證實為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）穿刺活檢術(shù)或手術(shù)切除腋窩淋巴結(jié)前1周內(nèi)行雙側(cè)乳腺及腋窩MRI動態(tài)增強(qiáng)檢查；（3）病理標(biāo)本的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)短徑≤5 mm，且術(shù)前與MRI所示的淋巴結(jié)對應(yīng)標(biāo)記，患側(cè)僅單個淋巴結(jié)短徑≤5 mm；（4）雙側(cè)乳腺和腋窩MRI檢查前未接受乳腺癌相關(guān)治療；（5）采集的乳腺及雙側(cè)腋窩MRI圖像無明顯偽影，圖像質(zhì)量滿足測量和分析要求。乳腺癌腋窩SMLN組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)乳腺和腋窩MRI檢查前行腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢手術(shù)。55 例乳腺良性病變BLN 組患者的年齡為21～64 歲，中位年齡44 歲。乳腺良性病變腋窩BLN 組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）健康志愿者且既往史中無惡性腫瘤病史；（2）雙側(cè)乳腺和腋窩MRI 診斷為BLN，影像學(xué)隨訪時間超過6 個月且大小無變化；（3）腋窩淋巴結(jié)短徑在5 mm 以下。乳腺良性病變腋窩BLN 組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）獲得的MRI 圖像偽影明顯影響腋窩淋巴結(jié)分析；（2）志愿者隨訪時間內(nèi)全身任何部位發(fā)生惡性腫瘤。

1.2 檢查方法

采用德國Siemens Skyra 3.0 T 超導(dǎo)MR 掃描裝置和原機(jī)自帶的16通道乳腺專用相位陣列線圈進(jìn)行乳腺MRI 常規(guī)序列和雙指數(shù)模型IVIM-DWI 掃描。所有患者均采用俯臥位檢查，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺和腋窩。MRI 掃描參數(shù)包括：橫斷位T1WI-Vibe 結(jié)合Dixon 技術(shù)，TR 5.38 ms，TE 2.46、3.69 ms，層厚1.5 mm，層間距0 mm，分辨率0.5 mm×0.5 mm，矩陣384×384；橫斷位T2WI 采用STIR 抑脂序列，TR 7600 ms，TE 75 ms，TI 230 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm，分辨率0.8 mm×0.8 mm，矩陣358×448。乳腺動態(tài)對比增強(qiáng)MRI 采用TWIST-VIBE 序列，橫斷位成像，F(xiàn)A 12°，TR 3.25 ms，TE 1.22 ms，NEX 1，層厚2.5 mm，層間距0.5 mm，矩陣187×256，分辨率0.7 mm×0.7 mm。自由呼吸狀態(tài)下行70 期不間斷掃描，單個時相掃描時間為6 s，第4 期掃描開始經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，注射劑量為0.1 mmol/kg，注射速率為3.5 mL/s，注射完成后以20 mL 生理鹽水沖管。IVIM 采用單激發(fā)自旋回波擴(kuò)散加權(quán)平面回波讀取序列，加載10 個b 值（0、10、30、50、100、200、400、600、800、1000 s/mm2），各b值對應(yīng)NEX分別為1、2、3、3、3、3、2、2、2、4，TR 6600 ms，TE 68 ms，回波間隙0.5 ms，分辨率1.5 mm×1.5 mm，矩陣94×128，層厚4 mm，層間距0.4 mm。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)測量

使用MITK-Diffusion 軟件對IVIM-DWI 原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理。由2名分別具有10年和15年工作經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師獨立進(jìn)行閱片和病灶徑線測量，在常規(guī)MRI序列圖像和增強(qiáng)圖像上選擇淋巴結(jié)最大層面作為感興趣區(qū)（region of interest, ROI）層面，ROI涵蓋整個結(jié)節(jié)，且盡量與病灶的邊緣保持一致且進(jìn)行手動繪制ROI。取兩人測量結(jié)果的平均值，用雙指數(shù)非線性模型計算ROI的真實擴(kuò)散系數(shù)（true diffusion coefficient, D）、灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)（perfusion related diffusion coefficient, D*）、灌注分?jǐn)?shù)（perfusion fraction, f）。使用單指數(shù)線性模型計算ADC值（b=0、800 s/mm2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件及MedCalc 15.2.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient, ICC）比較兩位醫(yī)師對兩組患者雙指數(shù)模型IVIM-DWI參數(shù)（D、D*和f值）和ADC值測量值間的一致性，ICC＞0.75 為一致性良好，采用兩位觀察者測量數(shù)據(jù)的平均值進(jìn)行后續(xù)的分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示。乳腺癌腋窩SMLN組與乳腺良性病變腋窩BLN 組的雙指數(shù)模型IVIM-DWI參數(shù)（D、D*和f值）和ADC值的比較采用獨立樣本t檢驗。繪制雙指數(shù)非線性模型參數(shù)（D、D*和f值）及ADC 值鑒別乳腺癌腋窩SMLN 組與乳腺良性病變腋窩BLN 組ROC 曲線，通過曲線下面積（area under the curve, AUC）分析乳腺癌腋窩SMLN 組和腋窩BLN 中各參數(shù)的診斷效果。根據(jù)約登指數(shù)確定各參數(shù)診斷乳腺癌腋窩SMLN 的閾值，并計算相應(yīng)的敏感度和特異度。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入的80 例乳腺癌腋窩SMLN 組患者中，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌60 例，乳腺浸潤性小葉癌7 例，乳腺黏液樣癌3例，乳腺未分化癌3例，其他類型7例。納入的55 例乳腺良性病變腋窩BLN 組患者中，乳腺纖維瘤35 例，乳腺硬化性腺病7 例，良性葉狀腫瘤5 例，乳腺錯構(gòu)瘤4 例，乳腺脂肪瘤4 例。80 例乳腺癌患者共納入80 個腋窩SMLN，其中左側(cè)腋窩淋巴結(jié)34 例，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)46 例，55 例乳腺良性病變共納入55 個腋窩BLN，其中左側(cè)腋窩淋巴結(jié)28 例，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)27例。

2.2 兩位觀察者測量結(jié)果的一致性

兩位觀察者對兩組患者雙指數(shù)模型IVIM-DWI參數(shù)（D、D*和f值）和ADC值測量結(jié)果的一致性良好，ICC均＞0.75，如表1所示。

表1 D、D*、f值和ADC值的ICC檢驗Tab.1 ICC test of the D, D*, f and ADC value

2.3 各組IVIM-DWI參數(shù)及ADC值的比較

乳腺癌腋窩SMLN 組與乳腺良性病變腋窩BLN 組之 間D 值（F=6.975，P＜0.01）、D*值（F=3.206，P＜0.01）和ADC 值（F=5.117，P＜0.01）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組之間的f值（F=-0.171，P＞0.05）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。乳腺癌腋窩SMLN 組的D 值和ADC 值均低于乳腺良性病變腋窩BLN 組（P＜0.001），D*值高于乳腺良性病變腋窩BLN 組（P=0.002）。兩組淋巴結(jié)IVIM-DWI 及ADC 值參數(shù)值見表2，兩組淋巴結(jié)IVIM-DWI各參數(shù)圖見圖1和圖2。

表2 兩組淋巴結(jié)IVIM-DWI及ADC值參數(shù)值的比較Tab.2 Comaparison of parameter values of IVIM-DWI and ADC values in lymph nodes

2.4 IVIM-DWI 參數(shù)鑒別乳腺癌SMLN 組與BLN 組的ROC曲線

D 值、D*值、ADC 值及ADC 與D 聯(lián)合預(yù)測在鑒別乳腺癌腋窩SMLN 與乳腺良性病變腋窩BLN 中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，AUC 分別為0.817、0.643、0.734 以及0.833。D 值、D*值和ADC 值的診斷閾值分別為0.750×10-3、17.5×10-3、0.836×10-3mm2/s，其 中D值的敏感度和特異度最高，分別為81.8%和80.0%。D 值、D*值、ADC 值和ADC 與D 聯(lián)合預(yù)測用于鑒別乳腺癌腋窩SMLN 結(jié)果見表3 和表4。D 值、D*值、ADC 值A(chǔ)DC 與D 聯(lián)合預(yù)測診斷乳腺癌腋窩SMLN 的AUC 值ROC曲線見圖3。

圖3 D 值、D*值、ADC 值、ADC 與D 聯(lián)合預(yù)測用于診斷乳腺癌腋窩SMLN 的ROC 曲線。D：真實擴(kuò)散系數(shù)；D*：灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)；ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)；SMLN：轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)。Fig.3 ROC curve of D value, D* value, ADC value, ADC and D combined prediction for the diagnosis of axillary SMLN in breast cancer.D: true diffusion coefficient; D*: perfusion related diffusion coefficient; ADC:apparent diffusion coefficient; SMLN: small metastatic lymph nodes.

表3 D值、D*值、f值、ADC值、ADC與D聯(lián)合預(yù)測用于鑒別乳腺癌腋窩SMLNTab.3 D value, D* value, f value, ADC value, ADC and D combined prediction were used to identify axillary SMLN of breast cancer

表4 D值、D*值、ADC值及ADC與D聯(lián)合預(yù)測值的診斷效能Tab.4 Diagnostic efficiency of D value, D* value, ADC value, ADC and D combined prediction

3 討論

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是對乳腺癌患者的診斷和治療有重要影響的評價指標(biāo)，在腫瘤的分期、治療方案的選擇和預(yù)后評估等方面起著非常重要的作用。本研究將乳腺癌雙指數(shù)模型IVIM-DWI 參數(shù)（D、D*和f 值）及ADC值應(yīng)用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別診斷，結(jié)果顯示乳腺癌腋窩SMLN組D值及ADC值均顯著低于乳腺良性病變腋窩BLN組（P＜0.01），乳腺癌腋窩SMLN組D*值高于乳腺良性病變腋窩BLN 組（P＜0.01），ROC曲線分析結(jié)果表明D 值診斷乳腺癌腋窩SMLN 診斷效果優(yōu)于D*值和ADC值。

3.1 IVIM-DWI在診斷惡性腫瘤性中的優(yōu)勢

DWI 是一種能夠準(zhǔn)確實時地反映生物體內(nèi)細(xì)胞組織內(nèi)的水分子細(xì)胞擴(kuò)散特性的無創(chuàng)成像檢測方法[15-17]，不僅可以提高鑒別乳腺良惡性病變的特異度[18]，還可以通過測量ADC 值來定量測量乳腺腫瘤內(nèi)部水分子的運動情況，評估腋窩淋巴結(jié)并預(yù)測腫瘤的生物學(xué)行為[19]。但ADC 值在微觀上不僅受水分子擴(kuò)散的影響，還受毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的影響。同時ADC 值的測量也會受到不同b 值的影響，從而導(dǎo)致ADC 值的測量誤差。當(dāng)b 值增大時，MRI 圖像的信噪比減低，導(dǎo)致對小病變的漏診。因此，ADC 值不能準(zhǔn)確地反映組織的結(jié)構(gòu)特點及生物信息[14]。

功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging, fMRI）技術(shù)近幾年取得了快速的進(jìn)展，尤其在以DWI 基礎(chǔ)上產(chǎn)生的IVIM 模型較為突出，可為腫瘤定性診斷提供定量參數(shù)值[20-21]。本研究采用IVIM模型彌補(bǔ)了傳統(tǒng)DWI技術(shù)的缺陷，將單純水分子擴(kuò)散和微循環(huán)灌注對于信號衰減的影響進(jìn)行區(qū)分，可以更真實地反映淋巴結(jié)內(nèi)部的情況。IVIM 的雙指數(shù)模型中D 值主要反映了腫瘤細(xì)胞外水分子的真正分散運動。D*值表示血液微循環(huán)灌注引起的擴(kuò)散系數(shù)，與組織的微血管密度、平均毛細(xì)血管的長度和平均血流速度密切相關(guān)[22]。f值是體素內(nèi)微循環(huán)灌注效應(yīng)引起的分散占整體分散效應(yīng)的比例，是微血管血流量的分?jǐn)?shù)體積（%），代表腫瘤的血容量，該值與正常血管數(shù)量呈正相關(guān)，包括血管完整性和通透性[20]。通常在惡性腫瘤中，腫瘤的惡性程度越高，血流灌注容量越大，f 值越高，高f 值常常提示腫瘤組織內(nèi)有很多新生血[23-24]。本研究結(jié)果顯示，IVIM模型中腋窩BLN組的D值和ADC值均高于SMLN組，且兩者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，該研究結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者[25]對原發(fā)腫瘤的研究結(jié)果一致，這可能與腫瘤細(xì)胞增生活躍，單位體積內(nèi)細(xì)胞密度增加，細(xì)胞間隙變小以及細(xì)胞內(nèi)核漿比例增大有關(guān)，上述因素的疊加效應(yīng)共同限制了細(xì)胞內(nèi)水分子的擴(kuò)散，從而引起D值和ADC值的降低。

3.2 IVIM-DWI各參數(shù)診斷乳腺癌腋窩SMLN的價值

本研究結(jié)果表明乳腺癌腋窩SMLN 組的D 值和ADC 值明顯低于乳腺良性病變腋窩BLN 組，其原因可能是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞增殖速度快、細(xì)胞密集度增高、排列緊密以及細(xì)胞外間隙縮小等限制了細(xì)胞外水分子的擴(kuò)散，從而導(dǎo)致D值和ADC值降低，這與既往研究的結(jié)論[26-27]類似。因此，乳腺癌腋窩SMLN中水分子擴(kuò)散受限比腋窩BLN更為明顯，造成水分子擴(kuò)散受限的主要原因是乳腺癌腋窩SMLN的腫瘤細(xì)胞排列緊密、核大深染、核分裂象明顯等多種因素所致。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在組織中微循環(huán)之間存在較大差異，主要表現(xiàn)為微血管的流動特征、血流容積、微血管的密度和通透性的增加以及血管外細(xì)胞外間隙容積的增大等。KVISTAD 等[28]的研究結(jié)果表明乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與腋窩BLN 相比呈高灌注狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌腋窩SMLN組微循環(huán)灌注D*值明顯高于乳腺良性病變腋窩BLN 組，其病理學(xué)基礎(chǔ)可能是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中微血管的密度明顯高于BLN，且轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部含有大量新生毛細(xì)血管，其內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合松散和基底膜發(fā)育不充分導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加、血流速度加快[15-16]。但是，本研究顯示使用D*值診斷乳腺癌腋窩SMLN 的AUC 為0.643，可能與本研究中納入的淋巴結(jié)短徑均較?。ǘ虖健? mm）有關(guān)。

一篇關(guān)于IVIM 成像定量鑒別乳腺腫瘤的Meta分析結(jié)果顯示，與淋巴結(jié)陰性病變相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變中可以觀察到高的偽擴(kuò)散系數(shù)（P=0.009）和灌注分?jǐn)?shù)值（P=0.001）[29]。本研究中乳腺癌腋窩SMLN組與乳腺良性病變腋窩BLN 組之間淋巴結(jié)的f 值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明f值可能不是鑒別乳腺癌腋窩SMLN 和乳腺良性病變腋窩BLN 的敏感指標(biāo)。本研究該結(jié)果可能與選用的b 值或者納入淋巴結(jié)短徑均較小相關(guān)，需要在后續(xù)的研究中進(jìn)一步證實。

3.3 IVIM-DWI各參數(shù)間診斷乳腺癌腋窩SMLN的比較

目前臨床確診是否發(fā)生乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要取決于超聲引導(dǎo)下腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的病理結(jié)果。然而，一些腋窩淋巴結(jié)可能會受到骨、肌肉和肺部氣體的干擾，這可能降低超聲對該部分淋巴結(jié)的顯示和診斷敏感度[30]。臨床術(shù)前未發(fā)現(xiàn)可疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)作為侵襲性檢查，存在示蹤劑過敏、熒光示蹤劑放射性污染、術(shù)后局部血腫形成、淋巴水腫等并發(fā)癥的風(fēng)險[31]。其次，影像上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)短徑是否超過10 mm[32-33]，淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)的目標(biāo)病灶更是很少選擇短徑為5 mm 以下的腋窩淋巴結(jié)，本研究以短徑為5 mm及以下的淋巴結(jié)作為研究對象對于鑒別腋窩SMLN 有重要意義。另外，關(guān)于使用IVIM-DWI 參數(shù)診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究較少，對使用IVIM-DWI 診斷乳腺癌腋窩SMLN 的研究結(jié)果仍有爭議。陶國民等[34]發(fā)現(xiàn)使用IVIM-DWI 參數(shù)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的診斷有局限性。但ZHU 等[23]的研究表明IVIM-DWI 定量參數(shù)有助于區(qū)分腋窩轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其中D 值的診斷效果最好。本研究中D、D*及ADC 值的AUC 分別為0.817、0.643、0.734，對乳腺癌腋窩SMLN 與乳腺良性病變腋窩BLN 的鑒別診斷效能差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中D 值的敏感度為81.8%，特異度為80.0%，此時最佳診斷閾值為0.750×10-3mm2/s，大于該數(shù)值則腋窩BLN 可能性大，低于該值則傾向于腋窩SMLN。D*的敏感度為52.7%，特異度為75.0%，均低于D值，此時最佳診斷閾值為17.5×10-3mm2/s，大于該值則考慮腋窩SMLN 可能性大，反之則傾向于腋窩BLN。ADC 值的敏感度為78.2%，特異度為61.3%，最佳診斷閾值為0.836×10-3mm2/s，大于該值則考慮腋窩BLN，小于該值則提示腋窩SMLN 可能性大。D、D*及ADC 值的AUC 比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01），三者對乳腺癌腋窩SMLN 的鑒別均具有良好的診斷效果，但根據(jù)其AUC值、敏感度和特異度的數(shù)值比較，D 值鑒別診斷的效能更大。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性：（1）本研究的樣本量仍然相對較少，樣本數(shù)據(jù)存在偏差的可能；（2）納入本研究健康志愿者的BLN 樣本僅通過影像、臨床及隨訪證實，未獲得病理學(xué)證實，結(jié)果可能存在偶然性，需后續(xù)研究進(jìn)一步驗證；（3）本研究為單中心的研究，樣本量有限，需要多中心、多型號及不同場強(qiáng)的MRI 儀器掃描進(jìn)一步驗證。

4 結(jié)論

綜上所述，IVIM-DWI 可為乳腺癌腋窩SMLN 的診斷提供定量信息，IVIM-DWI參數(shù)的D值具有較高的診斷效能，在鑒別腋窩SMLN 和BLN 上，其敏感度及特異度均優(yōu)于傳統(tǒng)ADC 值。IVIM-DWI 為臨床提供較為準(zhǔn)確的預(yù)測腋窩SMLN 的方法，對乳腺癌患者的分期和治療具有一定的指導(dǎo)意義。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：高明設(shè)計本研究的方案，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；蔣偉起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；鄧虹、張翔、賀紹云、趙雅琪獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；張翔獲得廣東省自然科學(xué)基金的資助。全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。