晚期肝癌患者肝動脈化療栓塞術(shù)后預(yù)見性護(hù)理

周美靈 呂傳閣 王偉閣

我國是肝癌高發(fā)區(qū)，截至2019年，國內(nèi)肝癌粗發(fā)病率達(dá)14.80/10萬[1]。肝癌起病隱匿，多數(shù)患者就診時已處于晚期，失去外科切除病灶治療的機(jī)會，肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是治療晚期肝癌的首選方案，具有微創(chuàng)性，可延長患者生命，提升生活質(zhì)量[2]。但TACE患者術(shù)后會出現(xiàn)腹痛、穿刺點出血、尿潴留等多種并發(fā)癥，給患者造成巨大的心理、生理障礙[3]。預(yù)見性護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，旨在通過多途徑、超前護(hù)理盡可能消除危險因素，以達(dá)到提高療效、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、改善預(yù)后的目的[4-5]。但臨床尚未形成對預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的規(guī)范指導(dǎo)準(zhǔn)則，探究有效護(hù)理方式仍是臨床研究重點。本研究旨在探究預(yù)見性護(hù)理對患者術(shù)后并發(fā)癥、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019年10月—2022年1月收治的行TACE治療的晚期肝癌患者86例為研究對象。納入條件：經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查，確診為晚期肝癌；肝功能Child分級A級、B級；TNM分期為Ⅲb期、Ⅳ期；預(yù)測生存期超過3個月；符合TACE手術(shù)指征。排除條件：合并其他惡性腫瘤的患者；合并心腦血管嚴(yán)重疾病者；合并嚴(yán)重感染性疾病者；合并呼吸、免疫系統(tǒng)功能障礙者；存在精神類疾病者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中男29例，女14例；年齡42～68歲，平均54.67±4.27歲；巨塊型肝癌17例，彌漫型肝癌7例，結(jié)節(jié)型肝癌19例；肝功能Child分級：A級22例，B級21例；TNM分期：Ⅲb期24例，Ⅳ期19例；文化水平：本科及以上9例，高中或中專19例，初中及以下15例。觀察組中男30例，女13例；年齡45～69歲，平均55.05±4.32歲；巨塊型肝癌16例，彌漫型肝癌6例，結(jié)節(jié)型肝癌21例；肝功能Child分級：A級23例，B級20例；TNM分期：Ⅲb期26例，Ⅳ期17例；文化水平：本科及以上8例，高中或中專21例，初中及以下14例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

患者及家屬同意行TACE術(shù)和術(shù)后護(hù)理方案，簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

患者均行局部麻醉，接受TACE治療。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，具體護(hù)理措施如下：①入院時，由護(hù)理人員向患者及家屬常規(guī)講解疾病相關(guān)知識、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等內(nèi)容；指導(dǎo)患者完成血常規(guī)檢查、過敏測試等各項檢查與試驗；指導(dǎo)患者術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲；針對出現(xiàn)不良情緒患者，給予語言安慰與鼓勵。②術(shù)后24 h監(jiān)測生命體征；囑患者取平臥位，沙袋壓迫穿刺點5 h，術(shù)肢制動6 h后，協(xié)助患者翻身、活動肢體，24 h內(nèi)無出血等異常情況，可下床活動；術(shù)后2 h可適當(dāng)飲水，6 h可食用流食。關(guān)注穿刺點情況，做好清潔、消毒護(hù)理，觀察并記錄患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐等不良事件情況，遵醫(yī)囑給予及時干預(yù)。③出院時，囑患者定期入院復(fù)查、治療，日常保持健康生活狀態(tài)。

1.2.2 觀察組 給予預(yù)見性護(hù)理，具體護(hù)理措施如下。

（1）成立干預(yù)性護(hù)理小組：由護(hù)士長任組長，選擇經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員組成預(yù)見性護(hù)理小組。小組成員需經(jīng)過本院臨床專家為期1周的集中培訓(xùn)，掌握肝癌TACE護(hù)理相關(guān)的預(yù)見性方案實施要求、標(biāo)準(zhǔn)等，并掌握中醫(yī)按摩相關(guān)護(hù)理方式。小組成員查閱資料，結(jié)合我院相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗，經(jīng)過討論，制訂預(yù)見性護(hù)理方案，經(jīng)護(hù)士長審核通過后應(yīng)用于臨床護(hù)理。

（2）預(yù)見性情緒護(hù)理：①評估患者心理狀態(tài)?；颊呷朐簳r通過與患者及家屬深入交流，了解患者家庭情況、職業(yè)背景、性格等信息，并于術(shù)前2 h再次與患者溝通，了解患者情緒波動，通過語言安慰、專業(yè)知識講解、手術(shù)醫(yī)生介紹、真實案列展示等方式幫助患者消除疑慮，安撫其緊張、焦慮等情緒。②術(shù)后每日1次按照優(yōu)、良好、一般、差、極差5個等級評估患者情緒狀態(tài)，針對負(fù)性情緒較重的患者，可通過深呼吸、暗示法緩解心理壓力，還可請專業(yè)心理醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)。

（3）預(yù)見性胃腸道護(hù)理：①術(shù)前指導(dǎo)患者清淡飲食，術(shù)前6 h禁食，2 h禁水。②術(shù)后2 h可適當(dāng)飲水，6 h可食用流食術(shù)后腹部熱敷24 h，提前準(zhǔn)備熱水袋，放置于腹部，每隔4 h更換1次，保持水溫在50～60 ℃。術(shù)后指導(dǎo)患者頭部側(cè)于一邊休息，護(hù)理人員及時清理嘔吐物，防止誤吸。穴位按摩，取足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、合谷、天樞、百會，持續(xù)、有力按壓，每個穴位按摩2 min，全部穴位按摩完為1組，每日2～3組。指導(dǎo)患者聽書、看電影等，轉(zhuǎn)移注意力，對于疼痛、不適反應(yīng)明顯的患者遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)。

（4）預(yù)見性體位護(hù)理：術(shù)后立即按壓穿刺點15～20 min，無滲血方可包扎創(chuàng)口，指導(dǎo)患者取平臥位，沙袋壓迫穿刺點2 h后，無異常情況，可協(xié)助患者輪流采取平臥位與側(cè)臥位。平臥位即抬高床頭，腰部墊軟枕，術(shù)肢保持伸直或微屈；側(cè)臥位即保持健肢在下屈曲，術(shù)肢在上伸直，背部墊軟枕與床面保持30°夾角。術(shù)后4 h協(xié)助患者進(jìn)行床上被動訓(xùn)練，12 h后可下床活動。

（5）預(yù)見性穿刺點護(hù)理：術(shù)前全面對患者凝血功能及肝功能進(jìn)行檢查與評估，術(shù)后關(guān)注患者皮膚、牙齦、穿刺點有無出血。保持按壓包力度適宜，術(shù)肢保持伸直，術(shù)后12 h避免站位、坐位?；颊咴谂疟?、咳嗽時會增加腹部壓力，指導(dǎo)患者適當(dāng)施力按壓穿刺點。

（6）預(yù)見性排尿訓(xùn)練：術(shù)前3 d，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿，協(xié)助患者保持平臥位，腰部制動，深呼吸，放松會陰部，練習(xí)排尿，每日3次，護(hù)理人員聯(lián)合家屬嚴(yán)格監(jiān)督患者完成訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后出現(xiàn)局部出血、重度腰背疼痛、尿潴留、重度胃腸道不適、皮膚損傷等情況。穿刺點出現(xiàn)血腫、瘀斑、滲血即為局部出血；手術(shù)當(dāng)日與次日嘔吐平均次數(shù)≥3次，平均每次嘔吐量＞150 ml，需給予藥物干預(yù)者為重度胃腸道不適；經(jīng)排尿誘導(dǎo)后無效，需給予導(dǎo)尿即為出現(xiàn)尿潴留癥狀； 患者持續(xù)存在腰背疼痛，需進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)者為重度腰背疼痛； 改變體位并給予受壓處皮膚按摩后，患者皮膚紅斑未消失或出現(xiàn)破損即為皮膚損傷。

（2）心理狀態(tài)：護(hù)理前后，采用癥狀自評量表（SCL-90）[6]中抑郁、敵對、焦慮、偏執(zhí)4個維度評估心理狀態(tài)，各維度總分分別為65分、30分、50分、30分，評分越高，表示患者心理狀態(tài)越差。

（3）生活質(zhì)量：護(hù)理前后，采用生活質(zhì)量核心量表（QOL-C30）[7]評估生活質(zhì)量，量表包括軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活4個維度，各維度滿分均為100分，得分越高，表示患者生活質(zhì)量越高。

（4）睡眠質(zhì)量：護(hù)理前后，采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）[8]進(jìn)行評估，量表滿分21分，評分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

（5）護(hù)理滿意程度：護(hù)理后，采用我院自制護(hù)理滿意程度量表評估護(hù)理滿意程度，包括4個方面：關(guān)于護(hù)理態(tài)度與交流方面的問題（1～6條目）、關(guān)于護(hù)理專業(yè)性的問題（7～15條目）、關(guān)于日常問題解決與反饋的問題（16～20條目）、關(guān)于患者自護(hù)技能學(xué)習(xí)的問題（21～25條目），采用0～4分5級評分法，滿分100分，評分越高，表示患者滿意度越高，其中100分為十分滿意，85～99分為滿意，70～84分為一般，69分及以下為不滿意。本研究對自制護(hù)理滿意程度量表信效度予以測試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα=0.91。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組心理狀態(tài)評分比較

預(yù)見性護(hù)理前，兩組SCL-90的抑郁、敵對、焦慮、偏執(zhí)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SCL-90的抑郁、敵對、焦慮、偏執(zhí)評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SCL-90評分比較（分）

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

預(yù)見性護(hù)理前，兩組QOL-C30中軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組QOL-C30中軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組QOL-C30評分比較（分）

2.4 兩組睡眠質(zhì)量評分比較

預(yù)見性護(hù)理前，兩組PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組PSQI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組PSQI評分比較（分）

2.5 兩組護(hù)理滿意程度比較

觀察組護(hù)理滿意程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意程度比較

3 討論

TACE治療是臨床公認(rèn)的治療晚期肝癌的有效方式，可直接將藥物輸送至病灶，殺死癌細(xì)胞，還能阻斷腫瘤血液供應(yīng)，抑制其增殖[9-10]。但TACE治療后會給機(jī)體帶來一定的傷害和并發(fā)癥，患者因?qū)κ中g(shù)的恐懼和預(yù)后的擔(dān)憂，產(chǎn)生一定的負(fù)性情緒。因此，隨著TACE在臨床的廣泛應(yīng)用，TACE治療后，采取針對性護(hù)理措施對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者負(fù)性情緒和提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量有重要意義。

3.1 預(yù)見性護(hù)理可降低術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，減輕睡眠障礙

常規(guī)護(hù)理重視臨床病癥監(jiān)護(hù)，是在患者出現(xiàn)不良并發(fā)癥后進(jìn)行干預(yù)[11]。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床對TACE術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥研究更為深入，預(yù)見性護(hù)理對杜絕并發(fā)癥誘發(fā)因素具有積極的作用[12]。本研究將預(yù)見性護(hù)理用于行TACE治療的肝癌患者中，結(jié)果證實，護(hù)理后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，PSQI評分低于對照組，QOL-C30各維度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明預(yù)見性護(hù)理對降低肝癌TACE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險具有積極作用，還能改善患者生活質(zhì)量，減輕睡眠障礙。劉玉杰等[13]研究結(jié)果也證實，預(yù)見性護(hù)理可降低肝癌介入術(shù)患者術(shù)后多種不良事件風(fēng)險，與本文研究結(jié)果相近。可能是因為：晚期肝癌患者免疫功能低下，TACE術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷，存在各種不適、疼痛感、排尿困難等，加上未習(xí)慣在床上臥位排尿，心理障礙較大，造成排尿困難，而術(shù)前排尿訓(xùn)練，可幫助患者提前適應(yīng)床上排尿，降低心理壓力，同時輔助聽水聲、穴位按摩等方式可刺激患者產(chǎn)生尿意，順利排尿，從而避免留置導(dǎo)尿管增加患者不適感[14]。劉美榮等[15]研究也證實術(shù)前排尿可減少尿潴留的發(fā)生，與本研究觀點一致。另有研究指出，術(shù)前禁食時間過長，會導(dǎo)致代謝性障礙，且術(shù)前饑餓狀態(tài)可促使大腦交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒，增加胃腸道反應(yīng)[16]。本研究在安全范圍內(nèi)縮短術(shù)前禁食、禁飲時間，可減輕胃排空狀態(tài)下的藥物刺激，進(jìn)而降低胃腸道嘔吐、惡心等發(fā)生風(fēng)險。而腹部熱敷可增加患者腹部舒適度，降低下腹部神經(jīng)敏感性，降低向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞嘔吐信號，從而減輕惡性、嘔吐癥狀，且在溫?zé)嶙饔孟?，胃腸道平滑肌痙攣可得到一定緩解，減輕腹部疼痛感[17]。除此以外，本研究通過穴位按摩，按壓足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等穴位，可起到緩解腹痛、抑制嘔吐的作用，進(jìn)一步幫助患者緩解胃腸道不適癥狀，有助于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[18]。同時，本研究中護(hù)理人員在接受專業(yè)培訓(xùn)與詳細(xì)查閱文獻(xiàn)、并結(jié)合臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，熟練掌握術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因及干預(yù)措施，充分考慮可能存在的危險因素，通過預(yù)見性胃腸道護(hù)理、穿刺點護(hù)理、體位護(hù)理等多種護(hù)理措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕術(shù)后不良應(yīng)激刺激，可幫助患者改善術(shù)后睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量[19-20]。

3.2 預(yù)見性護(hù)理可降低患者負(fù)性情緒，提高護(hù)理滿意程度

本研究觀察組患者不良心理狀態(tài)抑郁、敵對、焦慮、偏執(zhí)維度評分均低于對照組，護(hù)理滿意程度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明預(yù)見性護(hù)理可有效調(diào)節(jié)患者的負(fù)性心理狀態(tài)，提高護(hù)理滿意程度?？赡苁且驗椋疚耐ㄟ^預(yù)見性護(hù)理，降低了TACE術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，并發(fā)癥的減少有助于降低過度應(yīng)激反應(yīng)，減輕煩躁感，幫助患者保持平和的心態(tài)，同時，護(hù)理人員于術(shù)前給予患者心理評估，篩選出心理狀態(tài)較差患者，并給予重點關(guān)注，通過語言安慰、專業(yè)知識講解、手術(shù)醫(yī)生介紹、真實案列展示等方式幫助患者消除疑慮，安撫其緊張、焦慮等情緒；術(shù)后通過每日評估患者情緒狀態(tài)，針對負(fù)性情緒較重的患者，可通過深呼吸、暗示法緩解心理壓力，還可請專業(yè)心理醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者合理排解情緒，且出院后繼續(xù)與患者保持聯(lián)系，對其情緒狀態(tài)、病情恢復(fù)給予定期指導(dǎo)，可幫助患者及時解決心理壓力[21-22]。通過預(yù)見性護(hù)理，患者的并發(fā)癥減少，負(fù)性情緒減輕，睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量得到有效改善，可進(jìn)一步提高患者的護(hù)理滿意程度。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理改善晚期肝癌患者TACE術(shù)后心理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者睡眠障礙，改善生活質(zhì)量，從而提高護(hù)理滿意程度。但本文存在一定的不足之處，本研究病例來源局限于本院，且病例數(shù)較少，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，缺少遠(yuǎn)期護(hù)理效果，導(dǎo)致研究結(jié)果具有一定的局限性。今后，希望有機(jī)會聯(lián)合其他醫(yī)院進(jìn)行多中心、大樣本、長期護(hù)理效果的研究，提高研究結(jié)果的可靠性，為晚期肝癌TACE治療患者的護(hù)理提供一定的參考依據(jù)。