呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測在腦卒中吞咽障礙患者留置胃管中的應(yīng)用

李紅霞 夏澤燕 朱艷萍 惠曉芳 蔡雪 毛進 夏如翠

隨著我國人口老齡化程度加深，腦卒中已成為臨床常見疾病。腦卒中患者中約45%～65%因延髓或腦橋損傷引起迷走/舌咽神經(jīng)受損導(dǎo)致吞咽功能障礙，患者不能完成吞咽動作，需留置胃管鼻飼飲食[1]。盲插胃管是目前國內(nèi)臨床上的常用方法[2]，患者存在吞咽功能障礙時，在插管操作中不能配合護士，容易導(dǎo)致鼻腔、咽部及食道黏膜損傷，甚至發(fā)生插管困難、失敗等并發(fā)癥，如胃管誤入氣道，注入的營養(yǎng)液可造成急性肺損傷，嚴重者可導(dǎo)致患者窒息或死亡[3]。根據(jù)消化道內(nèi)二氧化碳濃度遠低于氣道的原理，利用呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）監(jiān)測技術(shù)可以指導(dǎo)護士進行胃管置入。該技術(shù)具有無創(chuàng)、操作簡單、動態(tài)、直觀等特點[4]。目前PetCO2已經(jīng)廣泛用于危重患者的急救與護理[5-7]。有研究表明，氣管插管患者鼻胃管的位置能夠通過監(jiān)測PetCO2進行準確判斷[8]。但是該項技術(shù)目前在國內(nèi)還未被用于腦卒中吞咽障礙患者胃管留置中，我院急診科從2022年1月始對腦卒中吞咽障礙患者采用PetCO2監(jiān)測下留置胃管，護士根據(jù)監(jiān)護儀PetCO2的實時數(shù)值和波形對胃管的位置進行準確判斷，根據(jù)判斷結(jié)果及時調(diào)整留置胃管操作，通過客觀準確地對患者進行觀察和處理，有效提高了置管質(zhì)量和效率，取得了滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診科2022年1—9月收治的缺血性腦卒中合并嚴重吞咽功能障礙患者210例為研究對象。納入條件：①患者年齡≥18歲；②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，達到《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]的診斷標準； ③依據(jù)洼田飲水試驗評估，存在5級吞咽功能障礙的患者。排除條件：①急性食管腐蝕傷的患者；②嚴重食管靜脈曲張的患者；③精神疾病或不能配合的患者；④生命體征不穩(wěn)定的患者；⑤氣管切開或氣管插管的患者；⑥存在胃腸脹氣的患者；⑦頭面部疾病、頸部腫瘤等非缺血性腦卒中引起的吞咽功能障礙患者；⑧拒絕胸部影像學(xué)檢查的患者。脫落條件：①患者或家屬在研究中途選擇退出者；②在置管過程中患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，根據(jù)預(yù)試驗（對照組、觀察組各20例）主要結(jié)局指標結(jié)果預(yù)計對照組患者一次置管成功率為80%，觀察組為95%，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%，使用PASS 15.0軟件計算最低樣本量為每組97例，考慮8%的樣本脫落率，最終需樣本量每組105例。對照組患者中男45例，女60例；年齡59～98 歲，平均83.49±7.90歲；平均BMI 18.35±2.05；平均病程14.02±4.63年；平均Barthel指數(shù)評分1.57±2.33分；置管前平均心率73.66±10.95次/min；置管前平均呼吸14.63±1.22次/min；置管前平均SpO298.75±0.86%；置管前平均收縮壓119.00±12.96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；置管前平均舒張壓68.38±7.45 mmHg。觀察組患者中男47例，女58例；年齡53～99歲，平均84.41±8.61歲；平均BMI 18.30±2.48；平均病程13.90±5.27年； 平均Barthel指數(shù)評分1.52±2.31分；置管前平均心率74.80±8.81次/min；置管前平均呼吸14.79±0.69次/min；置管前平均SpO298.53±1.13%；置管前平均收縮壓120.08±11.89 mmHg；置管前平均舒張壓68.27±7.24 mmHg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準（批件號：2022ZDSYLL004-P01）。所有入組患者或家屬均自愿參與、知情同意且簽署知情同意書。

1.2 使用器材

患者均采用同一廠家生產(chǎn)的佰通鼻胃腸管，產(chǎn)品編碼：11005，規(guī)格：CH16，尺寸：1100 mm，帶有X光顯影線。兩組患者均使用BeneVision N17邁瑞多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，呼末模塊均為BeneVision N17邁瑞多功能監(jiān)護儀配套模塊。

1.3 操作人員

置管操作者均為在急診科工作≥5年的N2級及以上護士，均接受過PetCO2監(jiān)測技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。

1.4 操作流程

兩組患者均取坐位或半臥位。置管操作由2名護士執(zhí)行，1名為插管護士，另1名為協(xié)作護士。協(xié)作護士負責(zé)協(xié)助置管及收集數(shù)據(jù)，時間采集使用秒表完成。 兩組患者完成胃管置入后均使用傳統(tǒng)三種方法（回抽胃液，使用廣泛試紙測pH值，pH值≤5.0；聽氣過水聲；氣泡試驗）進行初步驗證，胃管經(jīng)初步驗證在胃內(nèi)后，用3M鼻貼固定胃管，暫緩鼻飼，隨后進行胸部影像學(xué)檢查進行二次驗證，確認胃管在胃內(nèi)后再給予鼻飼。

1.5 胃管留置方法

1.5.1 對照組 采用常規(guī)盲插法進行胃管留置。按照《基礎(chǔ)護理學(xué)》（人衛(wèi)版）留置胃管的操作規(guī)范進行[10]，具體步驟為①準備常規(guī)用物，如胃管、50 ml空針、石蠟油、手套、3M鼻貼、聽診器、溫開水、pH試紙；②測量胃管需插入的長度，為發(fā)際到肚臍的距離并做好標記。胃管前端用石蠟油進行潤滑；③插入胃管約10～15 cm（至咽喉部）時，囑患者做吞咽動作，插到預(yù)定長度；④初步驗證：采用傳統(tǒng)三種方法驗證胃管在胃內(nèi)后，使用3M鼻貼固定胃管；⑤二次驗證：胸部影像學(xué)檢查。

1.5.2 觀察組 采用CO2監(jiān)測下留置胃管方法。PetCO2能夠快速判斷胃管是否置于消化道[11-12]，因呼氣末氣道內(nèi)CO2濃度遠高于消化道，當濃度高于15 mmHg時，表示胃管誤入氣道的可能性較大；當濃度低于10 mmHg時，則可判斷胃管不在氣道，在胃可能性大。因此本研究運用該原理將邁瑞PetCO2模塊傳感器與胃管末端相連，通過觀察監(jiān)護儀上顯示的PetCO2數(shù)值和波形來判斷胃管的位置，從而指導(dǎo)護士進行插管操作。PetCO2監(jiān)測下留置胃管的具體步驟為：①除常規(guī)準備用物外，另備PetCO2監(jiān)測模塊1個、20 ml注射器1支。將PetCO2監(jiān)測模塊插入邁瑞監(jiān)護儀，20 ml注射器抽去針栓，針筒乳頭插入胃管末端，針筒后部與PetCO2監(jiān)測模塊傳感器H型接頭連接，封閉H型接頭后部，監(jiān)護儀上出現(xiàn)CO2波形圖及數(shù)值說明連接正常；②按照常規(guī)留置胃管操作規(guī)范進行胃管置入，當胃管插入至咽喉部（約10～15 cm）時，協(xié)作護士密切觀察監(jiān)護儀上CO2波形及數(shù)值，同時結(jié)合監(jiān)護儀上實時監(jiān)測到的生命體征情況以及患者的反應(yīng)，指導(dǎo)置管護士進行下一步操作。當監(jiān)護儀上顯示CO2波形低平或PetCO2數(shù)值＜10 mmHg，患者生命體征平穩(wěn)且無不適反應(yīng)，表明管路位于消化道內(nèi)，繼續(xù)置管至目標長度。當監(jiān)護儀上突然出現(xiàn)高聳的CO2波形或PetCO2數(shù)值＞15 mmHg，表明管路進入氣道，暫停進管，管路稍許后退，調(diào)整置管角度后再插入，同時密切關(guān)注監(jiān)護儀上顯示的各項數(shù)據(jù)以及患者反應(yīng)；當監(jiān)護儀上的CO2波形出現(xiàn)較高突起或10 mmHg≤PetCO2數(shù)值＜15 mmHg時，密切觀察患者的生命體征以及患者的反應(yīng)情況，如數(shù)秒后CO2波形轉(zhuǎn)為低平或PetCO2數(shù)值＜10 mmHg，患者生命體征平穩(wěn)，無不適反應(yīng)，則繼續(xù)置入胃管。如患者出現(xiàn)心率增快、SpO2下降、面色口唇發(fā)紺、嗆咳、喘憋等誤入氣道的癥狀則需立即拔出胃管，待患者休息恢復(fù)后重新置管；③初步驗證。使用傳統(tǒng)三種方法及呼末驗證胃管均在胃內(nèi)后，3M鼻貼固定胃管；④二次驗證。胸部影像學(xué)檢查。

1.6 觀察指標

（1）置管質(zhì)量：包含一次性置管成功率、胃管在位準確率、不良反應(yīng)發(fā)生率。一次性置管成功：指一次順利完成置管操作，未發(fā)生中途退管或最終拔出重插動作。胃管在位：指經(jīng)胸部影像學(xué)檢查確認胃管在胃內(nèi)。不良反應(yīng)：指置管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、惡心/嘔吐、黏膜出血等不適反應(yīng)。嗆咳指患者在插管中咳嗽2次以上，并出現(xiàn)SpO2下降。惡心/嘔吐指在插胃管過程中患者出現(xiàn)1次以上惡心反射和（或）有胃內(nèi)容物嘔出。黏膜出血指患者鼻腔分泌物或胃管管壁沾有紅色血性液體。

（2）置管用時：指從胃管進入鼻腔開始，直至胃管插到預(yù)定長度，初步驗證胃管在胃內(nèi)的所用時間。

（3）生命體征變化：血壓的變化波動值為插管前后即刻測得數(shù)值的差值，表示為Δ收縮壓、Δ舒張壓；血氧飽和度、呼吸、心率的變化波動值為置管前與置管過程中即刻測得數(shù)值的差值，分別表示為ΔSpO2、ΔR、ΔHR。

1.7 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管質(zhì)量比較

210例患者均完成留置胃管操作。觀察組患者一次性置管成功率高于對照組；惡心/嘔吐、嗆咳、黏膜出血發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者胃管在位準確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者置管質(zhì)量比較

2.2 兩組患者置管過程中生命體征波動及置管用時比較

兩組患者置管過程中ΔHR、ΔR、ΔSpO2、Δ收縮壓、Δ舒張壓比較，觀察組患者的生命體征波動范圍低于對照組，置管用時低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者置管過程中生命體征波動及置管用時比較

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者在留置鼻胃管中不能進行有效配合，增加了護士置管難度，而且此類患者因疾病的影響使氣管黏膜對刺激反應(yīng)減弱，若胃管誤入氣道，不出現(xiàn)嗆咳反射，護士就無法準確判斷鼻胃管的位置情況[13]。另外由于人體氣道黏膜較脆弱，誤入后容易出現(xiàn)出血損傷現(xiàn)象。目前臨床上留置胃管主要采用傳統(tǒng)盲插法，護士依靠主觀經(jīng)驗進行反復(fù)試探性盲插，不僅影響一次性置管成功率，增加患者痛苦，而且存在一定的安全隱患。PetCO2監(jiān)測輔助鼻胃管留置在國外已經(jīng)取得了良好的研究效果[14]。利用PetCO2監(jiān)測可在監(jiān)護儀上直觀地顯示PetCO2數(shù)值，這種動態(tài)直觀的數(shù)據(jù)能為臨床提供依據(jù)，護士依此客觀反饋來指導(dǎo)鼻胃管留置，從而保證患者安全。

3.1 PetCO2監(jiān)測可提高腦卒中吞咽障礙患者留置胃管的置管質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，腦卒中吞咽障礙患者在PetCO2監(jiān)測下留置胃管可提高一次性置管成功率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕患者痛苦。腦卒中患者因大腦機能受損，常導(dǎo)致嚴重的吞咽功能障礙[15]。因此該類患者在留置胃管時不能有效配合護士，甚至有些患者因高齡和相關(guān)疾病的影響出現(xiàn)各種反射機能減退，當胃管誤入氣道時不出現(xiàn)嗆咳等反應(yīng)，導(dǎo)致護士在常規(guī)置管中無法及時判斷胃管的準確位置，等插到預(yù)定長度進行驗證時才能發(fā)現(xiàn)胃管不在胃內(nèi)，從而需拔出胃管重新留置，造成護士一次性置管成功率不高。如判斷失誤則可導(dǎo)致患者窒息、死亡等嚴重事件的發(fā)生[16]。常規(guī)盲插鼻胃管，主要依賴護士的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗，缺乏客觀數(shù)據(jù)指導(dǎo)。當插管完成，護士驗證胃管不在胃內(nèi)后，需拔出胃管重新留置，反復(fù)插管可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心/嘔吐、嗆咳、黏膜受損出血，使患者增加痛苦[17]。PetCO2監(jiān)測留置胃管時監(jiān)護儀可以動態(tài)直觀地顯示PetCO2的數(shù)值和波形，從而能夠客觀地指導(dǎo)護士進行操作。當胃管插至咽喉部時，PetCO2的數(shù)值和波形若提示誤入氣道就可及時后退，調(diào)整方向后插入正確位置，避免了胃管誤入氣道后造成的機械性損傷以及肺部感染的發(fā)生，不僅能夠提高一次性置管成功率，還能避免因反復(fù)多次插管導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心/嘔吐、嗆咳、黏膜出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)胸部CT證實胃管均置于胃內(nèi)，說明PetCO2監(jiān)測下留置胃管的在位準確性與X線檢測的實際效果相同，該結(jié)果與田麗源等[18]研究報道一致。對照組患者中有3例經(jīng)胸部CT檢出所置胃管誤入氣道，說明盲插法置管發(fā)生胃管位置偏差卻有可能無法被早期發(fā)現(xiàn)。但本研究兩組患者胃管在位準確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與樣本量較小有關(guān)。雖然臨床上驗證鼻胃管位置的金標準為X線檢查，但由于存在輻射、操作不便、費用高等因素的限制，使其無法作為留置胃管在位準確性的臨床常規(guī)檢測手段。本研究證實了PetCO2監(jiān)測技術(shù)對于發(fā)現(xiàn)腦卒中吞咽障礙患者留置胃管發(fā)生位置偏差具有較好的臨床應(yīng)用價值。

3.2 PetCO2監(jiān)測可維持腦卒中吞咽障礙患者留置胃管時生命體征平穩(wěn)，保障患者安全

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PetCO2監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)胃管置入能夠保持患者生命體征穩(wěn)定。盲插胃管時患者消化道/氣道內(nèi)的感受器受到反復(fù)刺激可引起交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)失衡狀態(tài)[19]。這種失衡反應(yīng)雖然持續(xù)時間短，但是由于腦卒中患者多數(shù)為高齡且伴有慢性病，因此盲插胃管可導(dǎo)致潛在的安全風(fēng)險。王杰等[20]曾報道留置胃管導(dǎo)致患者神經(jīng)性暈厥。腦卒中吞咽障礙患者采用PetCO2監(jiān)測下留置胃管使置管過程變得直觀，護士通過監(jiān)護儀上連續(xù)動態(tài)的客觀數(shù)值進行有效判斷，能夠提高一次性置管成功率，有效減少對患者消化道/氣道的反復(fù)機械性刺激，使患者生命體征波動范圍縮小，保證了患者安全。本研究結(jié)果與藏瑞等[21]研究報道結(jié)果一致。

3.3 PetCO2監(jiān)測能夠縮短腦卒中吞咽障礙患者留置胃管置管用時，提高護士工作效率

本研究結(jié)果顯示，觀察組置管用時短于對照組，與劉亞萍等[22]研究報道結(jié)果一致。盲插胃管時因缺乏客觀依據(jù)指導(dǎo)，需插到預(yù)定長度后才進行判斷驗證，如判斷不在胃內(nèi)則需拔出重插，從而增加置管總用時。腦卒中吞咽障礙患者應(yīng)用PetCO2監(jiān)測技術(shù)進行胃管置入，護士可以根據(jù)監(jiān)護儀上監(jiān)測到的客觀數(shù)據(jù)，在插管至咽喉部時就可以及時進行判斷，如發(fā)現(xiàn)誤入氣道及時進行調(diào)整，避免置管完成再判斷，提高了一次性置管成功率，縮短了置管用時，有效提高了置管效率及患者安全性。

綜上所述，臨床應(yīng)用PetCO2監(jiān)測技術(shù)可有效提高腦卒中吞咽障礙患者留置胃管的置管效率和質(zhì)量，改善患者置管不適度，保證患者置管安全，切實提高臨床醫(yī)療護理質(zhì)量。該技術(shù)簡單無創(chuàng)、易于實施、性價比高， 尤其適合在缺乏影像設(shè)備的基層醫(yī)療機構(gòu)及康復(fù)養(yǎng)老機構(gòu)使用。本研究的不足之處在于選擇的病種單一，樣本量不夠充足，不能充分說明本研究的實踐效果，后續(xù)需擴大病種和樣本量進行深入研究。