五禽戲?qū)β宰枞苑渭膊∨R床療效的系統(tǒng)評價與網(wǎng)狀Meta分析

崔玉萍 宋海燕 李永軍 張倩 王群 王子紅 張荻 張紅星 劉向紅 孫世光

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是慢性呼吸系統(tǒng)常見多發(fā)病，也是可以預防和治療的重大疑難病，其以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征，病因與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關(guān)；由于其發(fā)病率高，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[1-2]。健身氣功作為國家體育總局明確推薦的體育項目之一，具有悠久的歷史，長期以來深受廣大群眾特別是中老年群眾的喜愛；最新循證研究報道，健身氣功六字訣、八錦段等對于提高COPD患者運動耐力以及呼吸功能等具有確切療效，對于COPD后期康復治療具有重要作用[3-4]；五禽戲作為中國養(yǎng)生文化“原生態(tài)”代表，是我國歷代養(yǎng)生家選擇的主要健身方法，也是中醫(yī)藥“治未病”理論康復實踐的重要內(nèi)容之一[5-6]。本研究基于最新循證研究網(wǎng)狀Meta分析，系統(tǒng)評價五禽戲治療COPD臨床療效，為其臨床康復應用提供數(shù)據(jù)參考與循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫；中文檢索主題詞有“五禽戲”和“慢性阻塞性肺疾病/COPD”，英文檢索主題詞有“five-animals exercise/wu-qin xi”和“chronic obstructive pulmonary disease/COPD”；檢索年限：從建庫到2022年12月31日，見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

1.2 文獻納入條件

研究類型：與五禽戲和COPD相關(guān)隨機對照試驗；研究對象：COPD患者；干預措施：對照組采用止咳化痰平喘藥及運動鍛煉等常規(guī)治療，試驗組采用五禽戲或五禽戲聯(lián)合其他療法；結(jié)局指標：6 min步行距離（Six Minute Walk Distance,6MWD），第1秒用力呼氣容積占用力呼氣容積比值（Forced expiratory volume in the first second/for ced vital capacity, FEV1/FVC）。

1.3 文獻排除條件

不同數(shù)據(jù)庫收錄重復文獻；臨床前實驗研究而非臨床試驗研究；非隨機對照試驗研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane評估偏倚風險工具[7]進行質(zhì)量評價，主要包括選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報告偏倚及其他偏倚6種偏倚；其中，選擇偏倚主要評估隨機分組、方案隱匿2項內(nèi)容，其他偏倚依次分別評估分配盲法、測量盲法、結(jié)果完整性、選擇性報告及其他偏倚內(nèi)容；以上6種偏倚所涉及7項內(nèi)容評估結(jié)果均包含低風險、不清楚、高風險三種結(jié)果中的一種。

1.5 文獻篩選方法

采用EndNote X8軟件進行文獻管理，初步進行重復文獻合并處理；然后2位評估人員分別獨立完成所獲取文獻題目和摘要內(nèi)容評價，依據(jù)排除標準及文獻全文內(nèi)容去除不符合納入標準試驗，對符合納入標準的文獻進行數(shù)據(jù)提取；其中，倘若對納入試驗存在分歧，可通過討論或由第3位評估人員決定最終是否納入[8]。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.0和Stata 14.0軟件進行網(wǎng)狀Meta分析；連續(xù)資料效應量采用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）以及95%可信區(qū)間（95%CI）或95%預測區(qū)間（95%PrI）表示。采用卡方檢驗P值和I2進行異質(zhì)性評價：如果異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應模型；如果異質(zhì)性存在統(tǒng)計學意義（P＜0.1，I2≥50%），則采用隨機效應模型，并分析探討引起異質(zhì)性的可能原因。采用Stata metan程序進行經(jīng)典Meta分析；采用Stata netfunnel/metanbias程序進行發(fā)表偏倚定性與定量評估[9-15]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索數(shù)據(jù)

通過中英文數(shù)據(jù)庫檢索共獲取相關(guān)文獻77篇，排除不符文獻后最終納入文獻12篇[16-27]；其中，雙臂試驗9個，三臂試驗3個，共涉及病例920例，涉及治療方案7種：常規(guī)治療（Basic），五禽戲（WQX），常規(guī)治療聯(lián)合步行（Basic+Walk）,常規(guī)治療聯(lián)合五禽戲（Basic+WQX），常規(guī)治療聯(lián)合五禽戲和中醫(yī)五音療法（Basic+WQX+WY），太極拳（TJQ），五禽戲聯(lián)合太極拳（WQX+TJQ）。見表1。

表1 五禽戲治療慢性阻塞性肺疾病隨機對照試驗基線表

2.2 文獻質(zhì)量評價

所有文獻均涉及實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報告偏倚及其他偏倚等評估結(jié)果不清楚問題[16-27]；其中，選擇偏倚中隨機分組評估結(jié)果低風險1篇[23]，高風險4篇[18,21-22,25]，方案隱匿評估結(jié)果高風險1篇[21]。見表2、圖2。

表2 五禽戲治療慢性阻塞性肺疾病隨機對照試驗方法學質(zhì)量評價

圖2 偏倚風險評估匯總

2.3 網(wǎng)狀證據(jù)圖

網(wǎng)狀證據(jù)圖提示，6MWD共納入隨機對照試驗7個（雙臂試驗4個，三臂試驗3個），涉及病例528例；其中，Basic納入隨機對照試驗6個，Basic+WQX納入隨機對照試驗6個，Basic+Walk納入隨機對照試驗2個，WQX納入隨機對照試驗2個，TJQ納入隨機對照試驗1個，WQX+TJQ納入隨機對照試驗1個。FEV1/FVC共納入隨機對照試驗11個（雙臂試驗8個，三臂試驗3個），涉及病例852例；其中，Basic納入隨機對照試驗10個，Basic+WQX納入隨機對照試驗9個，Basic+Walk納入隨機對照試驗2個，Basic+WQX+WY納入隨機對照試驗1個，WQX納入隨機對照試驗1個，TJQ納入隨機對照試驗1個，WQX+TJQ納入隨機對照試驗1個。見圖3。

圖3 五禽戲治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效網(wǎng)狀Meta分析證據(jù)圖

2.4 置信區(qū)間與預測區(qū)間

經(jīng)典成對Meta分析置信區(qū)間提示，與Basic相比，Basic+WQX（SMD=1.81，95%CI：1.06-2.55）、Basic+Walk（SMD=0.72，95%CI：0.51-0.94）在改善運動耐力（6MWD）方面差異有統(tǒng)計學意義；與Basic+WQX相比，Basic+Walk（SMD=1.99，95%CI：1.23-2.75）在改善運動耐力（6MWD）方面差異有統(tǒng)計學意義；與Basic相比，Basic+Walk（SMD=1.70，95%CI：0.63～2.78）在改善肺功能（FEV1/FVC）方面差異有統(tǒng)計學意義。網(wǎng)狀Meta分析預測區(qū)間提示，五禽戲治療COPD在改善運動耐力（6MWD）和肺功能（FEV1/FVC）方面療效差異均沒有統(tǒng)計學意義；見表3。此外，系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，WQX（454.05±71.20；75.37±6.18）與TJQ（455.6±71.32；75.64±6.20）在改善運動耐力（6MWD）和肺功能（FEV1/FVC）方面差異無統(tǒng)計學意義，但WQX+TJQ聯(lián)用（497.89±77.42；79.41±5.63）要優(yōu)于WQX、TJQ單獨練習。

表3 健身氣功治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效網(wǎng)狀Meta分析

2.5 累積概率曲線面積（SUCRA）

網(wǎng)狀Meta分析SUCRA排序提示，五禽戲治療COPD在改善運動耐力（6MWD）方面療效排序是Basic ＜ Basic+WQX ＜ Basic+Walk，在改善肺功能（FEV1/FVC）方面療效排序是Basic ＜Basic+WQX+WY ＜ Basic+Walk ＜ Basic+WQX。見表4。

表4 健身氣功治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效累積概率面積（SUCRA）排序

2.6 異質(zhì)性分析

經(jīng)典Meta分析整體異質(zhì)性檢驗提示，整體數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2=91.4%），故采用隨機效應模型。

2.7 Loop環(huán)不一致性分析

網(wǎng)狀Meta分析卡方檢驗提示，6MWD整體數(shù)據(jù)一致性較差（χ2=22.67，P＜0.05），F(xiàn)EV1/FVC整體數(shù)據(jù)一致性較好（χ2=0.12，P＞0.05）；節(jié)點分割法提示，6MWD局部數(shù)據(jù)一致性亦較差（z=3.62，P＜0.05）, FEV1/FVC局部數(shù)據(jù)一致性亦較好（z=1.07，P＞0.05）；Loop環(huán)不一致性檢驗提示，6MWD直接比較與間接比較結(jié)果一致性較差（IF=1.81，P＜0.05），F(xiàn)EV1/FVC直接比較與間接比較結(jié)果一致性較好（IF=0.45，P＞0.05）。

2.8 文獻發(fā)表偏倚

以納入文獻臨床實際效應與特定集合效應差值為橫坐標，以SE（SMD）為縱坐標繪制倒置漏斗圖，提示倒置漏斗圖不對稱，存在發(fā)表偏倚及小樣本效應。見圖4。

圖4 發(fā)表偏倚評估

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是慢性呼吸系統(tǒng)常見多發(fā)病，也是可以預防和治療的重大疑難病，其以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征，通常與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關(guān)[1-2]；肺康復是COPD臨床治療的重要組成部分。2020版《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)康復指南》明確指出，要在中醫(yī)藥理論指導下，遵循中醫(yī)肺系疾病特點，除藥物治療方法外，還可采用中醫(yī)康復技術(shù)與方法，這包括簡化太極拳、八段錦、六字訣、穴位貼敷、針刺、艾灸、呼吸導引術(shù)等[28]；2020版《慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)臨床實踐指南（征求意見稿）》明確推薦中醫(yī)非藥物療法，包括太極拳、八段錦、呼吸操、六字訣等，并建議聯(lián)合教育、自我管理等內(nèi)容[29]。

3.1 文獻報道，健身氣功對諸多慢性疾病防治具有確切療效

2006年，國家體育部（現(xiàn)國家體育總局）正式頒布了《健身氣功管理辦法》，對健身氣功的概念在官方文件中進行了明確界定，而后中國健身氣功協(xié)會在原有傳統(tǒng)氣功的基礎(chǔ)之上，陸續(xù)面向大眾推出了易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦等多種健身氣功功法套路供人民群眾日常習練?，F(xiàn)已有大量文獻報道，健身氣功在諸多慢性疾病防治方面都具有確切療效，且在個別優(yōu)勢病種具有一定循證依據(jù)。王龍兵等[30]研究發(fā)現(xiàn)，健身功法（六字訣、八段錦以及太極拳等）可改善COPD穩(wěn)定期患者呼吸困難癥狀（Borg量表評分）、6MWD、FEV1/FVC以及健康生存質(zhì)量（SGRQ量表評分）；劉曉慧等[4]研究發(fā)現(xiàn)，六字訣可改善COPD穩(wěn)定期患者6MWD、肺功能指標以及SGRQ活動受限與疾病影響評分。

3.2 文獻報道，八段錦可改善COPD患者各項身體指標，提高生存質(zhì)量

謝秋蓉等[31]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可改善COPD患者6MWD、肺功能指標，但對改善生存質(zhì)量（CAT量表評分）尚不明確；李紅、韓燕等[3,32]研究發(fā)現(xiàn)，長期（＞3個月）八段錦可改善COPD穩(wěn)定期患者6MWD和FEV1/FVC；鄭清香等[33]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可改善腦卒中患者平衡功能（BBS評分）；林嘉豪、陳笑銀、陳祖森等[34-36]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合八段錦可降低高血壓患者收縮壓與舒張壓；楊繼鵬、朱勝伶等[37-38]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可降低2型糖尿病患者血液糖化血紅蛋白（HbAlc/GHb）、空腹血糖（FPG/FBG）、總膽固醇（TG）以及提高血液高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；王建月、俞婷婷等[39-40]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可降低健康成年人或慢病患者血液總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度以及提高血液高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）濃度；李紫夢等[41]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛程度（WOMAC評分、VAS評分）、僵硬程度（AROM評分）及行動能力（6MWD）；李小燕等[42]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可明顯提高老年性骨質(zhì)疏松患者臨床治療總有效率、血清骨鈣素水平（BGP）、血清堿性磷酸酶（ALP），并降低VAS疼痛評分；王安鑄等[43]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可降低心衰患者MLHFQ評分、左心室射血分數(shù)（LVEF），可明顯提高6MWD、B型利鈉肽（BNP），可改善臨床癥狀和中醫(yī)證候；戴文康等[44]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合八段錦可提高神經(jīng)根型頸椎病患者臨床治療總有效率，減輕其臨床疼痛癥狀（VAS評分）。此外，王繼紅等[45]研究發(fā)現(xiàn)，太極拳可改善COPD穩(wěn)定期患者6MWD、FEV1/FVC以及健康生存質(zhì)量（SGRQ量表評分）。

3.3 研究報道，五禽戲在諸多慢性疾病防治方面具有確切療效

五禽戲是我國東漢醫(yī)學家華佗結(jié)合中醫(yī)臟腑經(jīng)絡及氣血等理論，在古代導引術(shù)發(fā)展基礎(chǔ)上總結(jié)出來的模仿虎、鹿、熊、猿、鳥五種動物代表性動作及其神態(tài)的一種體育健身療法?，F(xiàn)已有大量文獻報道，五禽戲在諸多慢性疾病防治方面都具有確切療效，且在個別優(yōu)勢病種具有一定循證依據(jù)。徐長力等[46]研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲可提高老年性骨質(zhì)疏松患者腰椎骨密度、股骨頸骨密度，并降低VAS疼痛評分；許恒正[47]研究發(fā)現(xiàn)，長期五禽戲可降低中老年人原發(fā)性高血壓患者收縮壓（＞6個月）與舒張壓（＞3個月）；王雪冰等[48]研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲可降低健康成年人或慢病患者血液總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度以及提高血液高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）濃度。

3.4 本研究提示，WQX、Walk、TJQ等運動鍛煉可改善COPD患者肺功能及提高6MWD步行距離

肺功能檢查是判斷氣流受限重復性較好的客觀指標，而氣流受限是COPD診斷的主要指標，反映了病理改變的嚴重度，此外運動耐力也是COPD康復診斷的重要指標；FEV1、FEV1%是COPD嚴重程度分級的主要依據(jù)，F(xiàn)EV1/FVC是COPD肺功能檢查基本項目，6MWD是COPD運動耐力檢查基本項目。本研究結(jié)果進一步提示，WQX、Walk、TJQ等運動鍛煉可改善COPD患者肺功能FEV1/FVC及6MWD。本研究尚存在一些缺陷：納入文獻質(zhì)量有待提高，存在實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報告偏倚及其他偏倚等評估結(jié)果不清楚問題，涉及隨機分組與方案隱匿方面選擇偏倚高風險問題；納入文獻數(shù)量偏少，尤其是在評估發(fā)表偏倚時，可能存在小樣本量研究效應；存在一定異質(zhì)性，可能與常規(guī)鍛煉內(nèi)容差異性、五禽戲不同動物代表動作及實施完整性等混雜因素有關(guān)。因此，有關(guān)五禽戲?qū)OPD臨床療效評價，還需要更多高質(zhì)量隨機對照試驗數(shù)據(jù)來進一步支持與驗證。