KTH整合護理干預對急性心肌梗死患者PCI術后心臟康復效果的影響

孫彥奇 秦莉

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）具有起病急、病死率高等特征，是較為致命的心血管疾病之一[1]。目前，AMI患者的發(fā)病率越來越高，發(fā)病患者的年齡也呈現(xiàn)越來越年輕化的趨勢，需要引起醫(yī)學界及社會的高度重視。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）因其創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點，已成為治療急性心肌梗死的首選方法。在我國AMI患者中，有45.9%的患者選擇了PCI治療方式[2]，然而，PCI僅能處理冠狀動脈阻塞，并不能改變動脈粥樣硬化的進程，術后患者很有可能發(fā)生再次梗死甚至支架內(nèi)狹窄，導致患者的預后效果不理想[3]。PCI術后的心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）訓練是一種循證干預措施，可降低冠狀動脈疾病患者的病死率和再住院率[4]。所以術后心臟的康復尤為重要，需要醫(yī)護人員跟蹤指導患者進行系統(tǒng)的康復鍛煉，加強患者的延續(xù)性護理，從而提高患者的生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預后。KTH整合護理模式，包括知信行實踐模式（knowledge,attitude,belief and practice model,KABP）、跨理論模式（transtheoretical model，TTM）和健康信念模式（Health Belief Model，HBM）。三種護理理念的融合兼具患者個體化需求的特點和疾病護理的普遍性，有助于提高患者對疾病和治療的主觀感受和康復信心[5]。鑒于此，本研究探討KTH整合護理干預對AMI患者PCI術后心臟康復效果的影響，為臨床提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3月—2021年9月濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院收治的患者為研究對象。納入條件：①首次診斷為AMI，符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中相關診斷標準[6]；②發(fā)病12 h內(nèi)均行PCI治療，手術順利，③術后患者意識均清醒，具有溝通與理解能力對本研究支持理解，并簽署知情同意書；④術后Killip心功能分級低于Ⅲ級。排除條件：①術后12 h內(nèi)出現(xiàn)惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥；②就診時已經(jīng)有心室破裂、心室壁瘤、先天性心臟病、乳頭肌斷裂的患者；③廣泛多部位心肌梗死、心源性休克，伴有嚴重肝、肺、腎等重要器官功能障礙的患者；④溝通有障礙的患者；⑤文化水平較低，無法文字交流的患者；⑥對運動康復排斥。共納入90例患者，按照組間資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組45例。對照組實施常規(guī)心臟康復護理，觀察組在對照組基礎上實施KTH模式心臟康復護理。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究患者及其家屬簽署知情同意書，符合《世界醫(yī)學大會赫爾辛基宣言》。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)康復護理，住院期間行常規(guī)疾病知識宣教、心理疏導、并發(fā)癥防治、飲食和運動干預等，PCI術后患者應臥床休息，心電監(jiān)護，四肢制動12 h；出院時行出院指導，包括心臟康復過程中藥物使用方法、日常生活注意事項、飲食、運動等，并叮囑患者定期復查。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理干預基礎上進行KTH整合護理模式，具體措施如下。

1.2.2.1 成立心臟康復小組 小組成員由護士長1名、副主任醫(yī)師1名、康復訓練師1名、責任護士5名組成。責任護士包括1名工作10年的主管護師，4名健康管理師，這4名健康管理師是科室工作5年以上的護師，主要負責培訓的實施和跟蹤。護士長擔任組長，組織組員學習KABP、TTM、HBM的相關理論知識，結(jié)合KTH理論與患者的疾病特點，制訂KTH模式干預措施。由研究者本人通過中國知網(wǎng)、萬方、Cochrane、PubMed等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫查詢“心臟康復”關鍵詞，通過篩選并參考郭文飛等[7]學者的《心臟康復訓練運動計劃》制訂符合我院特點的心臟康復訓練計劃表，詳細見表2。

表2 針對KTH護理組患者的進行CR運動訓練計劃表

1.2.2.2 KTH模式的護理干預措施

（1）KABP干預：①認知方面。受家庭經(jīng)濟條件、文化程度等因素的限制，部分患者對該病認識不足，因此，KTH團隊成員需要幫助患者重新建立對疾病的正確的認識，評估患者的知識結(jié)構、自我管理行為、高危因素等基本情況。然后建立KTH健康電子檔案，錄入AMI實行PCI術患者檔案系統(tǒng)，方便后續(xù)的實施、隨訪和記錄。通過發(fā)布健康手冊、科普講座、一對一訪談、視頻等形式，提高患者對疾病的認識，幫助AMI患者建立疾病知識體系，了解疾病發(fā)展的原因、病理機制、危險因素和并發(fā)癥，包括用藥常識，如PCI術后抗凝藥的藥物種類、不良反應、用法用量，告知患者擅自改變劑量和次數(shù)的危害。同時告知患者康復是一個長期的過程，需要醫(yī)生、護士和患者的配合，尤其是出院后的CR訓練。引導患者建立積極客觀的疾病康復認知，患者對疾病的認知和康復意識決定了患者的依從性和護患合作的和諧程度。②行為方面。根據(jù)美國心臟協(xié)會心臟康復指南，PCI術后各階段的能量消耗、既往康復訓練的有效性和出院后的隨訪記錄，制訂完整的術后CR訓練計劃，作為參考鍛煉計劃[8]。該程序包括兩個階段，手術結(jié)束后，為每位患者配備1名專職健康管理師，在隨身配備小型心電監(jiān)護儀的情況下，全程協(xié)助和指導患者進行康復訓練。在培訓過程中，如果出現(xiàn)抗拒、情緒不穩(wěn)定、拒絕培訓等消極情況，健康管理師會給患者講解和啟發(fā)，引導患者配合訓練。

（2）TTM干預：主動告知患者焦慮、恐懼等不良情緒會導致血壓上升，不利于疾病恢復。以臨床典型案例形式向患者講解不良健康行為方式對其工作、生活的影響，鼓勵患者說出自己的具體不良行為，并且給患者建議一些可替代的行為，如：用口香糖來代替吸煙并提醒家屬監(jiān)督，讓患者減少食用有潛在危害的食品，如：高脂、高鹽食品；出院后的CR培訓仍由健康管理師和責任護士一對一通過家訪、電話、微信、短信等方式跟進，督促CR的延續(xù)。對于體重超標的患者將體重秤放在浴室方便患者隨時稱重；將每日康復鍛煉計劃表貼在門上，不定期抽查患者的執(zhí)行情況。在家訪和電話隨訪的基礎上，采取建立微信群、公眾號等在線教育形式，宣傳風險預警、用藥、飲食、功能鍛煉等相關知識，排查補漏，及時完善健康教育內(nèi)容。醫(yī)生每周都會登錄微信群，與患者在線交流疾病相關知識。

（3）HBM干預：疾病的突然發(fā)作往往伴隨著復雜的情緒，如焦慮、恐懼、煩躁和懷疑。疾病的初步恢復伴隨著疲勞、睡眠質(zhì)量差和謹慎等各種身心狀況，因此，積極的健康信念干預對于幫助患者戰(zhàn)勝疾病極為重要。指導患者營造輕松舒適的休息環(huán)境，保持醫(yī)院或家庭環(huán)境干凈整潔，享受愉快的音樂減壓。對康復持消極悲觀和懷疑態(tài)度的患者應選擇使用樂觀積極向上的詞語，以幫助他在身心上建立健康的康復信念。出院后兩組均干預隨訪3個月。

1.3 觀察指標

（1）NYHA分級：術后隨訪3個月后采用紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級評估心功能，分為I～IV級[9]。I級是指日?；顒幼杂桑緹o限制；Ⅱ級指日?；顒虞p度受限，但休息時無明顯癥狀；Ⅲ級指因運動或少量體力活動引起的日常生活明顯受限、心悸、喘息、心絞痛等癥狀，休息時癥狀消失；IV級是指任何日?；顒邮芟?，休息時也會出現(xiàn)上述癥狀。

（2）生活自理能力及6 min步行距離：①生活自理能力指數(shù)（Barthel Indel，BI）評定。包括洗澡、如廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制、穿著、進食、修飾、轉(zhuǎn)移床椅、平地行走、上下樓等共10項，每項0～10分，滿分100分，由責任護士分別于干預前、干預后3個月評估，得分越高說明依賴性越小，生活自理能力越強[10]。②運動耐力改善的比較。本研究中使用了6 min步行試驗（6 MWT）[11]?；颊咝菹?5 min后，在體力可耐受情況下盡快步行6 min并記錄行走的最長距離。如果在檢查期間出現(xiàn)心臟不適，患者應立即停止，于干預后3個月由醫(yī)生和健康管理師共同評估。

（3）生活質(zhì)量：干預前及干預后3個月采用中國心血管疾病患者生活質(zhì)量問卷（CQQC）[12]，問卷共分為體力（2個子條目）、社會心理狀況（7個子條目）、醫(yī)療條件（2個子條目）、身體狀況（6個子條目）、工作狀況（2個子條目）、一般生活（5個子條目）共24個條目，采用1～5分進行評分，總分24～120分，評分越高說明生活質(zhì)量越高，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91，分半信度系數(shù)0.90，重測信度0.88，具有較高的信效度。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后3個月NYHA分級比較

術后3個月，觀察組NYHA分級較對照組有所改善（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后3個月NYHA分級比較

2.2 兩組患者的BI評分、6MWT比較

干預前兩組患者的BI評分、6MWT，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。干預后觀察組BI評分、6MWT高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的BI評分、6MWT比較

2.3 兩組患者出院后3個月的心血管疾病患者生活質(zhì)量問卷（CQQC）評分比較

干預前，兩組患者CQQC各個條目評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組的體力、社會心理狀況、醫(yī)療條件、工作狀況、身體狀況、一般生活評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

心臟康復護理是心血管疾病患者延續(xù)性護理服務的一個重要組成部分，它可以降低缺血性心臟病、心力衰竭或心臟手術成人患者的發(fā)病率和病死率，使患者盡快恢復正常生活[13-15]。心臟康復訓練能夠減緩動脈粥樣硬化的進展，促進血液循環(huán)，增強心臟的血液氧氣供應[16-17]。本研究綜合了國內(nèi)外關于心臟康復的指南和相關學者的研究，制訂了符合科室患者特點的CR運動訓練計劃表，該表的制訂，讓心臟康復更具系統(tǒng)性，患者對住院期間和出院后每個時間點的康復項目明確，并嚴格按照計劃執(zhí)行，從而避免了康復計劃的盲目性，有利于患者高質(zhì)量的完成心臟康復鍛煉。

KTH整合護理模式結(jié)合KABP，TTM和HBM三種模式的優(yōu)勢，它可以確保護理的內(nèi)容更具有科學性，系統(tǒng)性，針對性。KABP模型認為，人類行為由三個階段組成：知識的獲取、信念的建立和行為的形成；TTM模型認為，個體行為的變化屬于一個動態(tài)循環(huán)階段，可以分為無意階段、有意階段、行動階段和維持階段，前兩個階段以自我評價和覺醒為目標，后兩個階段以加強管理、幫助關系、刺激控制和自我解放為目標；HBM認為健康信念是個體改變不良行為的關鍵環(huán)節(jié)，強調(diào)個體信念、思維、期望、推理等主觀心理在改變?nèi)祟愋袨橹械年P鍵作用[18]。在KABP模式中患者行為的改變是一個持續(xù)的過程，除了住院期間的認知干預，出院后的隨訪也很重要，可以通過改變AMI患者的認知來提高自我管理能力，配合心臟康復，實現(xiàn)心功能和生活質(zhì)量的改善。

3.1 KTH整合護理干預有助于提高患者自理能力，延長6MWT步行距離

本研究結(jié)果顯示，觀察組的BI、6 MWT、CQQC評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明制訂有針對性的健康手冊可以幫助患者樹立積極性，端正信念和態(tài)度，充分發(fā)揮其主觀能動性，促使患者從被動治療轉(zhuǎn)向主動治療，主動形成健康行為，從而提高疾病認知和自我管理能力，這也與國外Anderson L等[19]學者的研究相一致。

3.2 KTH整合護理干預有助于提高NYHA心功能評分

術后隨訪2個月，觀察組NYHA分級均優(yōu)于對照組，這可能與患者進行完整的CR訓練能夠增強患者心功能適應性、加速患者心肌功能恢復、增加冠脈血供、改善心功能有關。TTM模式以改變患者個體行為決策能力為主，是一個連續(xù)性過程，針對患者所處的不同階段的不同特點制訂相應措施，促進向行動與保持階段轉(zhuǎn)變，進而幫助患者養(yǎng)成良好的自我護理行為習慣，最終積極影響預后[20]。本研究通過建立微信平臺長期與患者建立密切溝通，根據(jù)不同患者的特點突破醫(yī)療服務的地域、時間等因素限制，制訂不同的干預措施。如通過文字、語音、視頻等多元化健康教育形式，將相關心臟康復知識融入日常生活，逐步提高患者的健康知識水平，從而改變患者對心臟康復的認識，提高心臟康復訓練的質(zhì)量，有利于心功能的恢復，同時也能夠提高患者的生活質(zhì)量，這也與郁俊等[21]學者的研究相一致。

3.3 KTH整合護理干預有助于提高患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者生活質(zhì)量中各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明KTH一體化護理干預對于PCI術后患者生活質(zhì)量的提升具有積極的促進作用。KTH一體化護理模式不僅使患者的身體處于舒適狀態(tài)，而且患者的行為狀態(tài)改變后，有利于患者堅持按照心臟康復計劃完成康復，患者能夠感受到行為改變對自身帶來的具體改變，進而主動提高康復依從性，形成良性循環(huán)，生活質(zhì)量不斷提高。有研究指出，基于HBM的健康管理模式能促使冠心病患者以積極地面對疾病，提高患者健康管理行為，降低患者不良心臟事件發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，與本研究的結(jié)果相一致[22]。采用基于HBM的康復教育和積極心理咨詢，提高患者對疾病的認知，緩解其負面情緒，實現(xiàn)其潛能，并在治療過程中發(fā)揮患者的主觀和積極作用[23]。KABP，TTM和HBM三種護理模式，相輔相成，KABP是基礎，患者心臟康復首先要明確疾病的發(fā)生原因及自己的不良健康行為；TTM根據(jù)患者的行為改變各階段不同需求，提供針對性的行為支持，從而使患者按照計劃進行康復鍛煉；HBM是精神支持，在進行各項心臟康復鍛煉時還有讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，從而使患者高質(zhì)量的完成康復。

綜上所述，在關注KABP的同時，將TTM和HBM的模式進行整合，形成了KTH整合護理模式，并應用于AMI行PCI術后患者的心臟康復中，尊重患者心理規(guī)律，從行為和觀念兩個方面為患者提供專業(yè)的護理指導，從而促進患者對疾病的認知，逐步樹立健康信念，糾正不良行為，幫助患者恢復體能和運動耐力，提高患者的生活自理能力，改善術后生活質(zhì)量。