床旁長程視頻腦電監(jiān)測技術(shù)在重癥顱腦損傷患者術(shù)后的應(yīng)用

郭東方，張依璐，李琳坤

南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科1、神經(jīng)內(nèi)科2，河南 南陽 473000

重癥顱腦損傷屬于臨床一種危重癥，多伴有腦腫脹、腦內(nèi)血腫以及腦挫裂傷等，病死率較高，且預(yù)后欠佳[1]。重癥顱腦損傷者多處在深昏迷狀況，于病程早期了解病情狀況，對于臨床治療方案制定、預(yù)后改善具有積極意義。以往報道指出，單純經(jīng)頭顱CT、磁共振成像(MRI)等檢查方式進(jìn)行預(yù)后判斷，特異性欠佳，且極易受腦水腫干擾[2-3]。腦電監(jiān)測為臨床一種常用輔助檢查方式，其通過記錄腦細(xì)胞的放電活動反映大腦功能狀況，對于預(yù)后判斷具有積極作用[4]。但僅憑一次或者早期腦電監(jiān)測結(jié)果反映患者預(yù)后，準(zhǔn)確性無法達(dá)到理想效果。連續(xù)視頻腦電圖監(jiān)測為無創(chuàng)檢查方式之一，能達(dá)到床旁持續(xù)實(shí)時監(jiān)測腦功能目的，可直觀反映腦功能，有助于更為準(zhǔn)確客觀地評價預(yù)后[5]。本研究主要探討入院不同時間點(diǎn)床旁長程視頻腦電監(jiān)測技術(shù)對重癥顱腦損傷患者術(shù)后預(yù)后的評估價值，以期為臨床完善治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年1 月至2023年1月期間南陽市第二人民醫(yī)院收治的150 例重癥顱腦損傷患者的臨床資料，所有患者均行大骨瓣減壓手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2015 成人顱腦損傷治療指南》[6]中重癥顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在明顯外傷史，且發(fā)病到就診時間＜3 h，經(jīng)過頭顱CT、MRI 檢查診斷為顱腦損傷，發(fā)病后昏迷時長＞6 h；(3)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分≤8 分；(4)急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥12 分；(5)臨床病歷資料完整；(6)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時長＜7 d；(2)伴嚴(yán)重血?dú)庑?、肝脾破裂、多發(fā)肋骨骨折、骨盆與四肢骨折出血等其他位置受損；(3)既往伴嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟病變；(4)伴惡性腫瘤；(5)伴血液系統(tǒng)病變；(6)伴免疫系統(tǒng)病變；(7)頭皮大面積損傷而無法放置電極。

1.2 治療方法 所有患者均于氣管插管全麻下實(shí)施手術(shù)，術(shù)前給予利尿、脫水、止血等處理，術(shù)后給予降顱內(nèi)壓、止血、抗炎、營養(yǎng)支持以及神經(jīng)保護(hù)等常規(guī)治療。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)步驟：頭部偏向?qū)?cè)45°，在顴弓上耳屏前1 cm處取切口，于耳廓上緣到后上方延伸直到頂結(jié)節(jié)，后弧形轉(zhuǎn)至中線直到前額發(fā)際內(nèi)；皮瓣翻轉(zhuǎn)到額顳處，肌肉瓣翻轉(zhuǎn)到顳部，游離骨瓣，最大限度咬除顳骨與蝶骨，維持骨窗于12 cm×15 cm，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇約2 cm，去除骨瓣；清除硬膜外血腫，維持硬腦膜懸吊，取弧形切口，充分顯露額葉、顳葉以及頂葉，清除壞死挫裂腦組織、硬膜下血腫，止血，擴(kuò)大硬腦膜，減張縫合，硬膜下與硬膜外放引流管；于48～72 h將引導(dǎo)管拔除。

1.3 臨床資料收集 利用調(diào)查問卷以及查看病歷資料方式收集患者臨床資料。(1)一般資料：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、發(fā)病到就診時間、致傷原因等；既往病史為冠心病、糖尿病、高血壓以及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)等。(2)入院時、入院7 d 病情與預(yù)后評標(biāo)指標(biāo)：包括APACHEⅡ分值、GCS 分值以及隨訪3 個月格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)分值。①APACHEⅡ分為急性生理學(xué)評分、年齡評分以及慢性健康狀況評分3 個維度，共分為12 個項目，總分為71 分，分值越高則病情越嚴(yán)重；②GCS 從運(yùn)動、語言以及睜眼3 個方面評估，總分為3～15 分，分值越高，意識狀況越好；③GOS 分值為1～5 分，其中1 分為死亡；2 分為植物生存，存在最小反應(yīng)；3 分為重度殘疾，日常生活需照料；4 分為輕度殘疾，可獨(dú)立生活，能于保護(hù)下進(jìn)行工作；5 分為恢復(fù)良好，可恢復(fù)正常生活，仍存在輕度缺陷。

1.4 床旁長程視頻腦電監(jiān)測 采集入院當(dāng)天(6 h以內(nèi))、入院7 d 床旁長程視頻腦電監(jiān)測數(shù)據(jù)。按照數(shù)據(jù)確認(rèn)Synek腦電分級，具體分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 分級標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Classification standards

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較不同預(yù)后患者的一般資料。預(yù)后利用GOS評估，其中GOS分值為4～5分為預(yù)后良好，共43 例；GOS 分值＜4 分為預(yù)后不良，共107 例。(2)比較不同預(yù)后患者入院當(dāng)天、入院7 d 病情狀況。(3)比較不同預(yù)后患者入院當(dāng)天、入院7 d的Synek腦電分級狀況。(4)分析Synek 腦電分級與APACHEⅡ分值、GCS分值、GOS分值的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit 分析，做U檢驗；采用Spearman 分析Synek 腦電分級與APACHEⅡ分值、GCS 分值、GOS 分值的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者的一般資料比較 兩組患者的性別、致傷原因、既往史、年齡、BMI、發(fā)病至就診時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison on general data of patients with different prognosis[±s,n(%)]

表2 不同預(yù)后患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison on general data of patients with different prognosis[±s,n(%)]

指標(biāo)性別男性女性致傷原因車禍高空墜落既往史COPD冠心病糖尿病高血壓年齡(歲)BMI(kg/m2)發(fā)病至就診時間(min)預(yù)后良好組(n=43)預(yù)后不良組(n=107)t/χ2值0.054 P值0.816 27(62.79)16(37.21)65(60.75)42(39.25)0.055 0.814 33(76.74)10(23.26)84(78.50)23(21.50)9(20.93)11(25.58)11(25.58)13(30.23)33.13±4.26 22.30±1.15 55.11±9.42 20(18.69)28(26.17)29(27.10)35(32.71)32.75±4.19 22.51±1.23 54.95±8.61 0.099 0.006 0.036 0.087 0.500 0.963 0.10 0.754 0.941 0.849 0.769 0.618 0.337 0.920

2.2 不同預(yù)后患者入院當(dāng)天、入院7 d 的病情比較 入院當(dāng)天，兩組患者的APACHEⅡ分值、GCS 分值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；入院7 d，預(yù)后良好組患者的APACHEⅡ分值明顯低于預(yù)后不良組，GCS分值明顯高于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者入院當(dāng)天、入院7 d的病情比較(±s，分)Table 3 Comparison on the condition of patients with different prognosis on the day of admission and on the 7th day after admission(±s,points)

表3 不同預(yù)后患者入院當(dāng)天、入院7 d的病情比較(±s，分)Table 3 Comparison on the condition of patients with different prognosis on the day of admission and on the 7th day after admission(±s,points)

組別例數(shù)預(yù)后良好組預(yù)后不良組t值P值43 107 APACHEⅡ GCS入院當(dāng)天17.71±2.50 17.58±2.62 0.278 0.781入院7 d 8.62±1.68 10.75±1.55 7.429 0.001入院當(dāng)天6.30±1.31 6.41±1.43 0.436 0.663入院7 d 9.02±1.06 8.39±1.22 2.965 0.004

2.3 不同預(yù)后患者入院當(dāng)天、入院7 d 的Synek腦電分級比較 入院當(dāng)天預(yù)后不良患者、預(yù)后良好患者Synek 腦電分級狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；入院7 d，預(yù)后良好患者Synek 腦電分級狀況是以Ⅰ級、Ⅱ級為主，明顯優(yōu)于以Ⅲ級、Ⅳ級為主的預(yù)后不良患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同預(yù)后患者入院當(dāng)天、入院7 d的Synek腦電分級比較[例(%)]Table 4 Comparison of Synek EEG grading of patients with different prognosis on the day of admission and on the 7th day after admission[n(%)]

2.4 Synek 腦電分級與APACHEⅡ分值、GCS 分值、GOS 分值的相關(guān)性 入院當(dāng)天Synek 腦電分級與APACHEⅡ分值呈正相關(guān)(P＜0.05)，與GCS 分值呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，入院7 d Synek 腦電極分級與GOS 分值呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表5。

表5 Synek腦電分級與APACHEⅡ分值、GCS分值、GOS分值的相關(guān)性Table 5 Correlation between Synek EEG grading and APACHE Ⅱscore,GCS score,and GOS score

3 討論

顱腦損傷具有較高致死率與致殘率，多數(shù)患者經(jīng)過早期治療后存活，但伴有不同程度肢體功能障礙或者意識障礙，加劇家庭、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。部分患者發(fā)病早期癥狀為嚴(yán)重腦功能異常，甚至表現(xiàn)為持續(xù)性重度昏迷，導(dǎo)致家屬因看不到好轉(zhuǎn)而放棄治療。針對心肺復(fù)蘇引發(fā)昏迷者，指南建議于恢復(fù)自主循環(huán)后3～5 d 評估神經(jīng)功能以預(yù)測預(yù)后，可獲取較為準(zhǔn)確結(jié)果，但患者多因腦保護(hù)與強(qiáng)力鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥等致腦電圖無法真實(shí)反映腦電活動[9]。臨床實(shí)踐表明，持續(xù)重度昏迷顱腦損傷者在接受急性期臨床治療后，部分患者生活能力得到一定改善[10]。故尋找于發(fā)病早期評價腦功能與預(yù)后結(jié)局方式對于完善臨床治療方案具有重要指導(dǎo)作用，能有效避免過早放棄治療，同時還能減輕家屬與社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腦電監(jiān)測為臨床一種常用方式，可經(jīng)過一段時間監(jiān)測觀察腦電波的形狀、變化以及波幅等，利于臨床醫(yī)生判斷顱腦損傷病情程度[11-12]。顱腦損傷者因腦組織結(jié)構(gòu)受損，致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)機(jī)能、皮下結(jié)構(gòu)與中線、周圍神經(jīng)元損傷，從而導(dǎo)致腦電活動出現(xiàn)異常，基本表現(xiàn)為腦電圖背景基頻減慢，其中昏迷者多呈彌漫性背景波發(fā)生異常變化，尤其腦電波的波幅較低、變異性差。朱永吉等[13]研究指出，Synek 腦電分級可準(zhǔn)確預(yù)測重型顱腦損傷者近期預(yù)后。賈曉彧等[14]研究指出，視頻腦電圖在早產(chǎn)兒腦損傷中早期診斷敏感性、特異性與準(zhǔn)確率分別為79.17%、82.76%、81.13%，可為臨床診斷腦損傷提供一定參考價值。本文應(yīng)用床旁長程視頻腦電監(jiān)測技術(shù)可達(dá)到床旁持續(xù)實(shí)時監(jiān)測腦功能72 h，滿足≥2 個睡眠周期，可更為全面且準(zhǔn)確評估腦功能。Synek 腦電分級標(biāo)準(zhǔn)首次納入腦電圖反應(yīng)性，加上暴發(fā)抑制、紡錘波昏迷、θ昏迷等，更為全面制定分級標(biāo)準(zhǔn)，增加腦電圖評估腦血管病變者腦功能與預(yù)后準(zhǔn)確率[15]。余鴿鴿等[16]報道指出，不同Synek分級重癥意識障礙患者預(yù)后存在差異。故本文評估標(biāo)準(zhǔn)使用Synek腦電分級標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，(1)入院7 d重癥顱腦損傷患者病情得到緩解；(2)預(yù)后良好者Synek 腦電分級狀況以Ⅰ級、Ⅱ級為主，明顯優(yōu)于以Ⅲ級、Ⅳ級為主的預(yù)后不良患者；(3)入院當(dāng)天Synek腦電分級與APACHEⅡ分值呈正相關(guān)，與GCS分值呈負(fù)相關(guān)，入院7 d Synek 腦電極分級與GOS 分值呈負(fù)相關(guān)。由此可知，入院當(dāng)天Synek 腦電分級可更好地反映病情程度，但對預(yù)后預(yù)測價值有限，而在入院7 d的Synek 腦電分級可更為準(zhǔn)確反映近期預(yù)后。其原因可能是，患者于發(fā)病初期，腦功能處在受抑制狀況，部分患者產(chǎn)生腦水腫、腦疝，導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果呈暴發(fā)抑制或者低電壓活動，經(jīng)前期脫水降顱壓、腦保護(hù)、抗氧自由基等治療之后，多數(shù)患者腦水腫緩解，恢復(fù)部分腦功能。故于入院7 d實(shí)施腦電監(jiān)測可更為準(zhǔn)確反映腦功能與預(yù)后，因此臨床醫(yī)生于發(fā)病初期不可著急判斷預(yù)后，以免患者喪失治療機(jī)會，建議經(jīng)過至少7 d 治療后行腦電監(jiān)測，以獲取更為準(zhǔn)確預(yù)后判斷結(jié)果。

綜上所述，床旁長程視頻腦電監(jiān)測技術(shù)可為重癥顱腦損傷患者早期病情評估提供依據(jù)，經(jīng)過至少1 周治療后再次監(jiān)測可有效評估預(yù)后，為臨床完善治療方案提供可參考依據(jù)。