基于目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理在腦出血偏癱患者中的應(yīng)用

袁瑩，劉維，何彬彬，張嬌妹

西安市大興醫(yī)院護(hù)理部，陜西 西安 710000

腦出血為神經(jīng)外科常見疾病，占全部腦卒中的30%，其發(fā)生與血管病變關(guān)系密切[1]。資料表明，腦出血患者幾乎無前驅(qū)癥狀，僅有少量患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體無力等現(xiàn)象，發(fā)病后病情在數(shù)分鐘內(nèi)可發(fā)展至頂峰，危及患者生命安全[2]。盡管目前臨床關(guān)于腦出血的治療手段多樣，但多年來患者的死亡率、致殘率仍舊居高不下[3]。目前，對(duì)腦出血肢體偏癱患者主要給予肢體護(hù)理、飲食調(diào)節(jié)、并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理等常規(guī)護(hù)理措施，上述護(hù)理措施可在一定程度提高腦出血偏癱患者日?；顒?dòng)能力，但仍有較多患者由于護(hù)理不及時(shí)、依從性差等問題導(dǎo)致康復(fù)效果不佳。肢體偏癱是腦出血后最常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，甚至影響基本行動(dòng)能力，因此配合有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后十分重要[4]。隨著護(hù)理醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理在臨床發(fā)展起來，并逐漸用于各醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其主要是根據(jù)患者具體情況制定目標(biāo)并由此制定針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)加強(qiáng)護(hù)理管理、提高護(hù)理質(zhì)量、深化護(hù)理服務(wù)有重要意義[5]。為此，本研究將基于目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于腦出血偏癱患者中，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020 年1 月至2021年1 月西安市大興醫(yī)院收治的50 例腦出血偏癱患者作為對(duì)照組，2021年2月至2022年4月收治的50 例腦出血偏癱患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱檢查確診，符合腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)有效治療渡過腦出血急性期，生命體征平穩(wěn)；(3)頭痛、嘔吐、有偏癱等腦部局灶體征；(4)病歷資料完整，且能進(jìn)行隨訪調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)有活動(dòng)性出血或既往有顱內(nèi)出血史者；(2)伴有心肌梗死疾病患者；(3)重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；(4)合并惡性腫瘤疾病或感染性疾病患者；(5)病歷資料缺失，且無法隨訪調(diào)查者。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)病程(d)學(xué)歷 婚姻狀況 付費(fèi)方式男女觀察組對(duì)照組t/χ2值P值50 50 29(58.00)32(64.00)21(42.00)18(36.00)中學(xué)29(58.00)31(62.00)10.21±2.98 10.47±2.81 0.448 0.655 49.81±4.28 49.73±3.98 0.096 0.923小學(xué)6(12.00)9(18.00)大學(xué)15(30.00)10(20.00)已婚38(76.00)37(74.00)未婚4(8.00)3(6.00)喪偶6(12.00)10(20.00)自費(fèi)23(46.00)27(54.00)公費(fèi)10(20.00)8(16.00)醫(yī)保17(34.00)15(30.00)0.378 0.539 0.821 0.401 0.729 0.525 0.815 0.526

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予常規(guī)護(hù)理。具體方法：早期注意保護(hù)好健側(cè)肢體的位置，及時(shí)進(jìn)行體位變化；根據(jù)患者具體情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練；預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理，包括對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行按摩，2 次/d，合理擺放患側(cè)體位；進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，維持機(jī)體所必須的營養(yǎng)物質(zhì)，確保營養(yǎng)攝入的同時(shí)保持飲食清淡、作息規(guī)律。

1.2.2 觀察組 該組患者給予基于目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理。具體方法：(1)建立目標(biāo)管理理論康復(fù)護(hù)理小組：成員有護(hù)士長(組長)、護(hù)士、醫(yī)師，均工作經(jīng)驗(yàn)均3年以上，分工明確，確定每位成員的職責(zé)。(2)設(shè)定目標(biāo)：小組成員對(duì)腦出血后相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行回顧，根據(jù)患者具體情況查閱相關(guān)資料以及相關(guān)的成功案例，制定具體的目標(biāo)。設(shè)定近期目標(biāo)，合理擺放肢體體位，指導(dǎo)患者完成必要的肢體康復(fù)訓(xùn)練，逐漸由坐過渡至行走。確?；颊吣軌颡?dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)目標(biāo)實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督。(3)目標(biāo)管理理論具體康復(fù)護(hù)理措施：了解患者病情，對(duì)其過敏史、家族史等進(jìn)行了解，確保用藥安全。關(guān)注患者的心理狀態(tài)，和患者及其家屬溝通交流，告知各類管理對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)的意義，若有負(fù)面情緒則由專業(yè)心理醫(yī)師配合疏導(dǎo)，如播放音樂、講解成功案例等，2 d一次，增強(qiáng)患者的信心并提高護(hù)理配合度。加強(qiáng)巡視，防止意外，對(duì)病房內(nèi)的危險(xiǎn)因素及時(shí)進(jìn)行規(guī)避，避免出現(xiàn)摔倒、跌倒事件。床位擺放，保證患者的姿勢舒服，每間隔1～2 h翻身1 次，保持肢體功能。進(jìn)行肢體護(hù)理，每周(3 次)對(duì)患者進(jìn)行肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，按摩時(shí)注意動(dòng)作輕柔，1～2 次/d，每次15～2 min，按摩以伸肌按摩、揉捏相結(jié)合，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w關(guān)節(jié)活動(dòng)，活動(dòng)范圍保證不引起疼痛，3 次/d，活動(dòng)期間注意保護(hù)踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，康復(fù)訓(xùn)練遵循由簡到難、循序漸進(jìn)原則。日常生活能力訓(xùn)練方面，告知患者訓(xùn)練的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng)，包括平衡練習(xí)、如廁、穿衣、脫衣、吃飯等，3 次/d，30 min/次。(4)評(píng)估目標(biāo)完成情況：對(duì)完成目標(biāo)的患者給予表揚(yáng)，對(duì)未完成目標(biāo)的患者，幫助其找出原因并制定改進(jìn)方案。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)肌力恢復(fù)情況：護(hù)理4周后，采用Brunnsrom[7]評(píng)定系統(tǒng)評(píng)估兩組患者的肌力恢復(fù)情況。Ⅰ級(jí)：無隨意運(yùn)動(dòng)，即弛緩期；Ⅱ級(jí)：聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)初期階段，即痙攣期；Ⅲ級(jí)：聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)達(dá)到高峰，痙攣加?。虎艏?jí)：痙攣減弱，出現(xiàn)脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)；Ⅴ級(jí)：痙攣、共同運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步減弱，分離運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)；Ⅵ級(jí)：痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常。顯效：恢復(fù)至Ⅳ級(jí)及以上；有效：恢復(fù)至Ⅱ級(jí)；無效：無明顯變化。(2)神經(jīng)功能和肢體功能：護(hù)理前、護(hù)理4周后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評(píng)估兩組患者的神經(jīng)功能，滿分42 分，得分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；以Flugl-meyer[9]運(yùn)動(dòng)功能測評(píng)量表(FMA)評(píng)估肢體功能，滿分為66 分，分值越高則肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳。(3)生活質(zhì)量：護(hù)理前、護(hù)理4 周后，采用簡明健康調(diào)查表(SF-36)[10]評(píng)估兩組患者的整體生活質(zhì)量，共4個(gè)維度，36個(gè)條目，各維度滿分100 分，分值越高則生活質(zhì)量越好。(4)滿意度：采用本院自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度，該調(diào)查表信度系數(shù)為0.945，半信度系數(shù)為0.813，滿分100分。滿意為90～100分，較滿意為60～89分，不滿意為59 分及以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的肌力恢復(fù)情況比較 護(hù)理4 周后，觀察組患者的肌力恢復(fù)有效率為96.00%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.061，P=0.014＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的肌力恢復(fù)情況比較(例)Table 2 Comparison of muscle strength recovery between the two groups(n)

2.2 兩組患者護(hù)理前后的NIHSS 評(píng)分、FMA 比較 護(hù)理前，觀察組患者的NIHSS 評(píng)分、FMA 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，而FMA 評(píng)分均升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的NIHSS評(píng)分、FMA比較(±s，分)Table 3 Comparison of NIHSS score and FMA between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者護(hù)理前后的NIHSS評(píng)分、FMA比較(±s，分)Table 3 Comparison of NIHSS score and FMA between the two groups(±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05.

組別例數(shù)NIHSS FMA護(hù)理后53.98±5.28a 45.71±3.85a 8.948 0.001觀察組對(duì)照組t值P值50 50護(hù)理前18.38±3.21 18.15±2.98 0.371 0.711護(hù)理后10.44±2.10a 15.38±2.61a 10.427 0.001護(hù)理前31.34±4.19 31.37±4.01 0.036 0.971

2.3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較 護(hù)理前，兩組患者的SF-36 量表評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的社會(huì)功能、情感職能、軀體疼痛、生理功能等各維度評(píng)分均升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的SF-36評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of SF-36 scores between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者護(hù)理前后的SF-36評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of SF-36 scores between the two groups(±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05.

組別例數(shù)社會(huì)功能 情感職能 軀體疼痛 生理功能觀察組對(duì)照組t值P值護(hù)理后65.11±5.01a 56.38±4.98 8.738 0.001 50 50護(hù)理前41.74±5.21 41.26±4.28 0.503 0.616護(hù)理后62.33±5.01a 54.76±3.98a 8.365 0.001護(hù)理前40.98±5.24 40.28±4.28 0.732 0.466護(hù)理后67.21±4.82a 57.19±4.98a 10.223 0.001護(hù)理前41.38±4.19 41.08±5.28 0.314 0.754護(hù)理后66.21±4.29a 60.27±5.21a 6.223 0.001護(hù)理前47.35±5.09 46.98±4.28 0.393 0.695 a

2.4 兩組患者的滿意率比較 觀察組患者的滿意率為98.00%，明顯高于對(duì)照組80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.274，P=0.004＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的滿意率比較(例)Table 5 Comparison of satisfaction rates between the two groups(n)

3 討論

腦出血多指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)序貫破裂所引起的出血，其發(fā)生與生活環(huán)境、不良嗜好、血壓波動(dòng)、情緒等多個(gè)因素有關(guān)，其中肢體偏癱是腦出血后最常見的并發(fā)癥，若患者無法得到及時(shí)有效的救治或護(hù)理會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮等癥狀，降低患者生活自理能力，給社會(huì)及患者家庭均帶來較沉重的打擊[11]。

有研究表明，腦出血后患者出現(xiàn)肢體障礙不是因?yàn)榘c瘓，而是因?yàn)榛颊邲]有接受正確的護(hù)理，進(jìn)而導(dǎo)致各類不良預(yù)后出現(xiàn)[12]。康復(fù)訓(xùn)練、飲食調(diào)節(jié)被廣泛應(yīng)用與臨床護(hù)理之中，但多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)上述措施缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，導(dǎo)致護(hù)理人員缺乏積極性，最終影響護(hù)理效果[13]。目標(biāo)管理理論屬于一種“參與管理”的形式，在康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上加以目標(biāo)管理理論管理，可根據(jù)患者的個(gè)體情況制定科學(xué)、全面的管理目標(biāo)及方案，大大加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理人員的積極性，提升整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。而且基于目標(biāo)管理的康復(fù)護(hù)理能夠調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，患者自身也將康復(fù)訓(xùn)練作為個(gè)人需求和追求目標(biāo)，激發(fā)患者心理潛能，提高患者的依從性，最終實(shí)現(xiàn)康復(fù)的目標(biāo)[14-15]。目前，目標(biāo)管理理論已較多用于外科、耳鼻喉科得康復(fù)護(hù)理中，均獲得較為滿意的護(hù)理效果，但是至今為止關(guān)于其在腦出血偏癱患者中的應(yīng)用報(bào)道較少見。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的肌力恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，且神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)也優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理的患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明基于目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理可有效促進(jìn)患者肌力恢復(fù)，改善患者的神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)能力。筆者分析認(rèn)為，基于目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理通過對(duì)患者進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練可加快受損腦組織側(cè)支循環(huán)速度，促進(jìn)腦組織周圍受損神經(jīng)元細(xì)胞恢復(fù)，從而為受損的終身神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)提供條件，確保患者的機(jī)體肌肉處于最佳狀態(tài)，同時(shí)康復(fù)訓(xùn)練期間遵循循序漸進(jìn)的原則，督促患者按時(shí)完成康復(fù)訓(xùn)練可提升患者的自我控制能力，確保康復(fù)訓(xùn)練能夠順利開展。

腦出血患者受自身負(fù)面情緒的影響導(dǎo)致其治療、護(hù)理的配合度降低，且部分患者甚至出現(xiàn)厭食現(xiàn)象，進(jìn)而誘導(dǎo)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，降低患者的生活質(zhì)量，因此需要盡早對(duì)患者給予有效的護(hù)理干預(yù)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后患者的生活質(zhì)量均得到提升，但目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理患者的生活質(zhì)量改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。可見基于目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理可提升腦出血偏癱患者的生活質(zhì)量。給予目標(biāo)管理的康復(fù)護(hù)理在護(hù)理工作開展期間，針對(duì)患者出現(xiàn)的不良情緒進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)，首先從患者整體出發(fā)，注重對(duì)患者生理、心理方面的調(diào)節(jié)，其次是對(duì)患者負(fù)面情緒進(jìn)行有效疏導(dǎo)，能夠調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，并且就患者完成情況進(jìn)行評(píng)估，分析未完成的原因，并為此重新制定具有針對(duì)性的護(hù)理，確保每個(gè)患者都可得到有效護(hù)理。此外，本研究統(tǒng)計(jì)了兩種護(hù)理方式下患者的滿意率，結(jié)果顯示觀察組患者的滿意率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娀颊邔?duì)基于目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理認(rèn)可度高。經(jīng)分析，目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理將各個(gè)目標(biāo)項(xiàng)目予以優(yōu)化，從而將護(hù)理工作落實(shí)更加到位，由此提升了護(hù)理質(zhì)量，故患者滿意率高。

綜上所述，基于目標(biāo)管理理論的康復(fù)護(hù)理能明顯改善腦出血偏癱患者神經(jīng)和肢體功能，提高患者生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理工作的滿意率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。