胸腔鏡肺楔形切除術(shù)對(duì)小于1.5 cm肺混合性磨玻璃結(jié)節(jié)患者療效及血清NOX2水平的影響*

林澤邦，徐彪，張珂，汪裕琪，周亞運(yùn)，曹煒

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸外科，安徽 合肥 230601）

肺混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules,GGN）是肺部結(jié)節(jié)的特殊形態(tài)，主要發(fā)生于肺的外帶和上肺部位，GGN具有多發(fā)性的特點(diǎn)[1]。有學(xué)者指出，肺混合性GGN惡變率較高，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療有助于提高其生活質(zhì)量，改善其預(yù)后情況[2]。呂健等[3]研究發(fā)現(xiàn)，與行肺葉切除術(shù)的患者相比，行楔形切除術(shù)更能有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase 2,NOX2）是大腦中活性氧的主要來(lái)源，在殺滅病原體和免疫調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用[4]。已知NOX2與微生物感染、炎癥疾病密切相關(guān)，常累及患者的肺部器官[5]?；谝酝芯?，筆者推測(cè)血清NOX2可能與肺混合性GGN有關(guān)，但目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。故本研究主要探討肺楔形切除術(shù)對(duì)肺混合性GGN患者的臨床作用及其對(duì)血清NOX2水平的影響，以期為肺混合性GGN患者的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2022年11月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的96例肺混合性GGN患者，每組48例。兩組患者性別占比、年齡、病灶直徑、病變部位占比、病理類型構(gòu)成的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。樣本量估計(jì)：N = Z2×［P×（1-P）］/E2，其中N為樣本量，Z為統(tǒng)計(jì)量，置信度為95%時(shí)，Z=1.96；E為誤差值，按10%算，P為概率值，按0.5算，N=1.962×[0.5×0.5] /10%2≈ 96。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（No：20180912），患者均自愿簽署知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =48）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合肺混合性GGN的診治標(biāo)準(zhǔn)[6]；②單側(cè)肺部病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能障礙；②肺部手術(shù)史；③凝血功能缺陷；④精神狀態(tài)不正常；⑤中途退出；⑥存在手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前完善實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)資料，明確排除手術(shù)禁忌，術(shù)前1 d流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，由同組具有豐富胸外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（＞ 5年）的醫(yī)師完成。對(duì)照組采用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療：患者取合適體位并進(jìn)行全身麻醉處理及氣管插管等常規(guī)操作，在胸腔鏡的指導(dǎo)下將肺結(jié)節(jié)所在位置充分暴露，胸腔鏡的輔助下將肺葉靜脈分離并離斷，對(duì)暴露出來(lái)的肺葉動(dòng)脈各個(gè)分支進(jìn)行分離并離斷，隨后對(duì)肺葉支氣管進(jìn)行游離與離斷，逐步切除肺結(jié)節(jié)所在肺葉，標(biāo)本結(jié)果若是惡性采用常規(guī)系統(tǒng)進(jìn)行清掃。研究組采用胸腔鏡肺楔形切除術(shù)進(jìn)行治療：醫(yī)師根據(jù)定位CT，結(jié)合術(shù)前CT影像，明確病灶具體位置，采用標(biāo)準(zhǔn)3孔法操作。醫(yī)師使用胸腔鏡直線型切割縫合器距病變＞ 20 mm處切割吻合肺組織，進(jìn)行肺楔形切除術(shù)。找到病灶并標(biāo)記后進(jìn)行術(shù)中冰凍快速病理檢查，而后常規(guī)淋巴結(jié)清掃采樣，或清掃后止血沖洗胸腔檢查肺部創(chuàng)面有無(wú)漏氣。若有縫線修補(bǔ)，確認(rèn)無(wú)漏氣后吸盡沖洗液，告訴麻醉師通過(guò)雙腔氣管插管吸除肺部痰液。經(jīng)觀察孔及操作孔于胸腔置入24 F硅橡膠管，經(jīng)操作孔直至胸腔頂部，排除殘余氣體后關(guān)胸。術(shù)后給予患者自控鎮(zhèn)痛，定時(shí)檢查引流量及漏氣情況，及早拔出引流管，鼓勵(lì)患者術(shù)后及早開(kāi)展功能鍛煉。

1.4 肺功能指標(biāo)檢測(cè)

檢測(cè)兩組患者在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的最大肺活量（forced vital capacity,FVC）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation,MVV）、殘氣量（residual volume,RV）的變化。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)術(shù)后恢復(fù)1個(gè)月的患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，患者胸悶、氣短的情況（患者自述結(jié)合醫(yī)師評(píng)估）消失，肺內(nèi)密度增高影消失，視為顯效；患者胸悶、氣短的情況（患者自述結(jié)合醫(yī)師評(píng)估）得到一定改善，增高影消失達(dá)到50%以上，視為有效；患者的治療效果不明顯，增高影消失低于50%，視為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后留置引流管時(shí)間。其中，通過(guò)稱量紗布的重量來(lái)統(tǒng)計(jì)兩組肺混合性GGN患者術(shù)中的出血量。

1.5.3 血清NOX2檢測(cè) 分別抽取患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的空腹靜脈血2 mL，室溫靜置30 min，以5 000 r/min離心8 min，留取上清液至無(wú)菌EP管中，置入-20 ℃冰箱冷凍保存待檢?；颊卟捎妹嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）檢測(cè)血清NOX2的含量，步驟參照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。人NOX2 ELISA試劑盒（貨號(hào)：ab300695）購(gòu)于美國(guó)Abcam公司。

1.5.4 肺混合性GGN患者發(fā)生并發(fā)癥的情況 隨訪3個(gè)月，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.667，P=0.031）；研究組高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者總有效率比較 [n =48，例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （n =48，±s）

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （n =48，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值術(shù)中出血量/mL 50.55±10.32 36.89±8.77 3.988 0.000手術(shù)時(shí)間/min 101.71±23.28 83.35±18.73 4.257 0.000胸管留置時(shí)間/d 3.95±0.78 2.84±0.59 7.863 0.000住院時(shí)間/d 7.71±1.75 6.28±1.36 4.470 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)的變化

兩組患者治療前后FVC、MVV、RV的差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后FVC、MVV、RV的差值比較（n =48，±s）

表4 兩組患者治療前后FVC、MVV、RV的差值比較（n =48，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值FVC/L差值0.78±0.09 1.24±0.21 13.949 0.000 MVV差值/（L/min）11.16±2.77 21.17±3.37 15.898 0.000 RV差值/L-0.56±0.11-1.23±0.30 14.527 0.000

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清NOX2的變化

研究組、對(duì)照組手術(shù)前后血清NOX2的差值分別為（-11.78±2.56）、（-6.76±1.24）pg/mL，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.227，P=0.000）；研究組低于對(duì)照組。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.465，P=0.116）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n =48，例（%）]

3 討論

GGN是不同病理的放射學(xué)標(biāo)志，具有急性和亞急性的慢性臨床表現(xiàn)[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肺混合性GGN的診斷和治療策略也越來(lái)越受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，近幾年肺混合性GGN的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且絕大多數(shù)混合性GGN為早期肺癌[8]。因此，尋求安全有效的治療方法對(duì)提高早期治療率、挽救患者生命至關(guān)重要。手術(shù)是治療肺混合性GGN的一種常用方法，主要包括胸腔鏡下肺段切除、肺楔形切除術(shù)等。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期肺癌患者來(lái)說(shuō)，采用胸腔鏡肺楔形切除術(shù)進(jìn)行治療，有助于降低患者肺部病理的變異性[9]。也有學(xué)者指出，肺楔形切除術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)口小、恢復(fù)快的治療方法，采用該方法治療非小細(xì)胞肺癌可以有效提高患者的存活率[10]。NOX2是一種膜結(jié)合酶，與機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，NOX2誘導(dǎo)的活性氧是一把雙刃劍，可加重急性期的腦損傷但也能促進(jìn)患者腦部功能的恢復(fù)[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)有惡性病史的肺結(jié)節(jié)患者來(lái)說(shuō)，采用楔形切除術(shù)進(jìn)行治療是安全有效的[12]。也有研究指出，楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)均對(duì)Ⅰ期典型支氣管肺類癌患者有效，兩者的術(shù)后生存率相差不大，但是對(duì)Ⅰ期典型支氣管肺類癌來(lái)說(shuō)，采用非解剖性、保留實(shí)質(zhì)的切除術(shù)是更合適的治療方案[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的總有效率為95.83%，而對(duì)照組為79.17%，研究組高于對(duì)照組，這說(shuō)明胸腔鏡肺楔形切除術(shù)治療肺混合性GGN的效果可能強(qiáng)于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的治療效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組肺混合性GGN患者的手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示采用胸腔鏡肺楔形切除術(shù)治療肺混合性GGN更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，與肺葉切除術(shù)比較，肺楔形切除術(shù)更能使患者獲益。這值得進(jìn)一步研究。

當(dāng)先天性肺異?；颊咝枰M(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，肺葉切除術(shù)通常優(yōu)于肺段切除術(shù)，主要是因?yàn)楹笳吲c更多殘留疾病相關(guān)[14]。肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的主要檢查手段，其中FVC、MVV及RV均是反應(yīng)患者肺功能情況的指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療前后FVC、MVV及RV差值高于對(duì)照組，說(shuō)明該治療方法有助于改善肺混合性GGN患者的肺功能。NOX2作為一種氧化酶，是中性粒細(xì)胞表型和功能的關(guān)鍵效應(yīng)因子，在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮著不可替代的作用[15]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NOX2在造血干細(xì)胞中高表達(dá)，可影響骨髓的生成，并且NOX2基因表達(dá)評(píng)分可以預(yù)測(cè)急性髓性白血病患者的存活率，是評(píng)價(jià)該患者預(yù)后情況的重要影響因素[16]。AMARA等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在急性呼吸窘迫綜合征患者中NOX2呈過(guò)表達(dá)，過(guò)量的NOX2會(huì)加劇機(jī)體的炎癥。本研究檢測(cè)了行肺楔形切除術(shù)對(duì)肺混合性GGN患者血清NOX2表達(dá)水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療前后NOX2差值高于對(duì)照組，提示該治療方法能夠更加有效地降低肺混合性GGN患者血清NOX2水平，而低水平的NOX2可以減弱體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，有助于改善肺混合性GGN患者肺功能及肺部微環(huán)境。此外，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率略低于對(duì)照組，但兩組差異不顯著，這進(jìn)一步說(shuō)明采用胸腔鏡肺楔形切除術(shù)治療肺混合性GGN并不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，該治療方法安全性高，具有一定的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上推廣。

綜上所述，與行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)比較，行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)可明顯減輕肺混合性GGN患者的臨床癥狀、血清NOX2的表達(dá)水平，改善患者的手術(shù)指標(biāo)及肺功能。