斜視術(shù)后立體視功能修復(fù)及重建的影響因素*

許鑫悅，薛黎萍，滕鳳舞

（云南大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科，云南 昆明 650021）

斜視矯正術(shù)不僅能矯正大多數(shù)偏斜眼位患者，而且能推進(jìn)兩眼視功能正常發(fā)育，爭(zhēng)取恢復(fù)和重新建立高級(jí)立體視功能，最終達(dá)到功能治愈[1]。目前，手術(shù)治療時(shí)機(jī)通常由患者年齡、斜視類型、斜視持續(xù)時(shí)間、斜視度大小、雙眼三級(jí)視功能、眼位控制程度、患者配合情況及對(duì)外觀的要求等綜合評(píng)定，而立體視功能檢測(cè)不僅能有效評(píng)估斜視患者術(shù)前視功能受損情況及術(shù)后視功能修復(fù)情況，且對(duì)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)有指導(dǎo)性作用。隨著生活水平提高，斜視矯正眼位后立體視功能的恢復(fù)和重建已成為研究熱點(diǎn)，而哪些因素會(huì)影響術(shù)后立體功能的建立，目前還尚未達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)影響斜視術(shù)后患者立體功能建立的多種因素進(jìn)行綜述，以期為臨床工作者根據(jù)患者病情設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)提供參考，爭(zhēng)取提高遠(yuǎn)期功能治愈率，提高視覺(jué)質(zhì)量，最終改善斜視術(shù)后患者的生活質(zhì)量[2-3]。

1 斜視與立體視的關(guān)系

雙眼視功能可分為同時(shí)視、融合視及立體視三級(jí)視功能。立體視功能是以同時(shí)視及融合視為基礎(chǔ)的高級(jí)視功能，能及時(shí)有效反映斜視患者雙眼視功能的破壞及保留程度。不同類型斜視對(duì)雙眼視覺(jué)形成和發(fā)育的影響不同。臨床上通常使用檢測(cè)近立體視和遠(yuǎn)立體視的方法來(lái)評(píng)估斜視患者立體視的情況。大多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究者指出間歇性外斜視患者術(shù)前有不同程度的遠(yuǎn)、近立體視損害，考慮是因看近時(shí)有輻輳反射和內(nèi)融合力共同參與調(diào)節(jié)保持眼位正位，從而維持近立體視功能；而看遠(yuǎn)時(shí)只有緊張性輻輳反射，使調(diào)節(jié)能力減弱不能有效協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)眼位偏斜，發(fā)生視覺(jué)抑制和/或異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)等適應(yīng)性改變，最終喪失遠(yuǎn)立體視。胡聰?shù)萚4]研究證實(shí)間歇性外斜視患者術(shù)前遠(yuǎn)立體視低于正常人，且與近立體視比較，遠(yuǎn)立體視損害往往出現(xiàn)更早，程度更嚴(yán)重。而共同性內(nèi)斜視因?yàn)榘l(fā)病早，且部分患者呈先天性，故視覺(jué)抑制情況往往深于外斜視，立體視功能損害也比外斜視更嚴(yán)重[5]。

2 手術(shù)干預(yù)對(duì)立體視的作用

斜視通常導(dǎo)致雙眼視功能出現(xiàn)逆向性損害，大部分表現(xiàn)為先損害Ⅲ級(jí)雙眼高級(jí)立體視功能，而最后損害Ⅰ級(jí)同時(shí)視功能。關(guān)于立體視損害，有研究進(jìn)一步指出，間歇性外斜視患者的遠(yuǎn)、近立體視功能在手術(shù)前均受到破壞，但遠(yuǎn)立體視喪失較近立體視喪失更早，考慮其損害可能受近、遠(yuǎn)立體視的形成原理影響，因患者看遠(yuǎn)時(shí)僅有緊張性輻輳，當(dāng)輻輳不能平衡患者出現(xiàn)的外斜，出現(xiàn)失代償，故遠(yuǎn)立體視先遭到破壞[6]。WANG等[7]指出通過(guò)手術(shù)矯正外斜眼位可恢復(fù)雙眼平衡關(guān)系，最終有助于立體視覺(jué)恢復(fù)。劉育榕等[8]根據(jù)手術(shù)矯正眼位后視功能改善情況指出斜視患者術(shù)后立體視功能較術(shù)前改善明顯，且近立體視功能術(shù)后較遠(yuǎn)立體視恢復(fù)良好。

3 立體視功能修復(fù)及重建的影響因素

3.1 手術(shù)年齡

通常認(rèn)為，正常人出生至3～4歲為視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期，而9歲左右兒童雙眼視覺(jué)基本可至成人水平。有國(guó)外研究報(bào)道，根據(jù)手術(shù)年齡調(diào)整手術(shù)量可提高手術(shù)成功率，證實(shí)手術(shù)年齡與手術(shù)成功具有相關(guān)性[9]。

3.1.1 內(nèi)斜視的手術(shù)時(shí)機(jī) 有學(xué)者指出嬰兒內(nèi)斜視可影響雙眼視覺(jué)發(fā)展，延遲眼位矯正最終可能導(dǎo)致立體視功能的喪失，故建議早期手術(shù)[10]。潘美華等[11]研究結(jié)果也與其一致，認(rèn)為對(duì)于視覺(jué)發(fā)育期的兒童來(lái)說(shuō)，斜視持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，斜視眼抑制程度加重，最終阻礙雙眼視功能的正常發(fā)育，先天性內(nèi)斜視發(fā)病通常＜1歲，以1歲（發(fā)病年齡）為界限，發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡對(duì)術(shù)后立體視預(yù)后無(wú)影響，而以3歲（手術(shù)年齡）為界限，發(fā)現(xiàn)年齡＜3歲患者術(shù)后立體視重建率高于其他研究者，故指出斜視患者應(yīng)早期手術(shù)，以促進(jìn)雙眼視覺(jué)的正常發(fā)育。又有學(xué)者指出嬰兒內(nèi)斜視患者早期手術(shù)可改善立體視，而后期進(jìn)行手術(shù)可增加眼位正位成功率[12]。這與LIM等[13]指出斜視患者年齡增加，手術(shù)復(fù)發(fā)率相應(yīng)降低的觀點(diǎn)相符，考慮術(shù)后復(fù)發(fā)率降低可能與患者的配合程度和理解力相關(guān)，患者術(shù)前斜視度的精準(zhǔn)測(cè)量可影響斜視手術(shù)設(shè)計(jì)的準(zhǔn)確性。

3.1.2 外斜視的手術(shù)時(shí)機(jī) 田曉丹等[14]指出間歇性外斜視患者的手術(shù)年齡與術(shù)后雙眼視覺(jué)恢復(fù)及重建關(guān)系密切，年齡越小術(shù)后視覺(jué)功能恢復(fù)越好。有研究者指出將手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在視覺(jué)發(fā)育結(jié)束前，更利于雙眼視覺(jué)的恢復(fù)和重建[15-16]，研究者在間歇性外斜視患者中觀察不同年齡組行斜視矯正術(shù)后雙眼視覺(jué)恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)9歲前行手術(shù)治療組的術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)優(yōu)于9歲后治療組，證實(shí)外斜視患者早期手術(shù)的必要性。

3.2 病程

FAWCETT等[17]對(duì)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視兒童進(jìn)行前瞻性研究，指出病程＞4個(gè)月的患者立體視預(yù)后差，其立體視受損的可能性是病程＜4個(gè)月患者的4.6倍，其沒(méi)有立體視的可能性是正常兒童的33倍。其結(jié)論與MOHAN等[18]對(duì)47例非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視兒童術(shù)后隨訪10年，發(fā)現(xiàn)病程短的患者可獲得更好的立體視的結(jié)果相符。ZHONG等[19]也指出病程＜1年的間歇性外斜視患者近立體視功能優(yōu)于病程＞1年的斜視患者，推斷近立體視功能的破壞是動(dòng)態(tài)的、累積的，病程越長(zhǎng)，視功能越差。劉梅[20]也證實(shí)病程越長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后立體視功能恢復(fù)妨礙越大。因此，對(duì)病程較短的低齡斜視患者早期行手術(shù)治療，最終可改善立體視預(yù)后。但LAL等[21]指出盡管眼位偏斜持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的少數(shù)成人術(shù)后永久喪失立體視功能，但大多數(shù)成人在手術(shù)矯正眼位后仍可能恢復(fù)立體視，推測(cè)眼位偏斜持續(xù)時(shí)間并不能良好預(yù)測(cè)立體視的恢復(fù)?？紤]研究中可能由于隨訪缺失導(dǎo)致術(shù)后立體視功能缺失病例減少，且成人對(duì)立體視檢測(cè)設(shè)備的熟悉程度增加，最終導(dǎo)致術(shù)后立體視功能恢復(fù)情況被高估。在視覺(jué)發(fā)育成熟的成人中，長(zhǎng)期眼位偏斜干擾術(shù)后立體視銳度恢復(fù)的機(jī)制目前尚不清楚，成人視覺(jué)系統(tǒng)的可塑性或許可以解釋這種差異。

3.3 斜視類型

劉育榕等[8]在不同斜視類型組中觀察術(shù)后立體視的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)間隙性外斜視與非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和恒定性外斜視相比，其術(shù)后立體視恢復(fù)及重建情況優(yōu)于其他組，推測(cè)可能與間歇性外斜視患者術(shù)前保存一定程度的雙眼視功能，術(shù)后則較易恢復(fù)相關(guān)。與CHEN等[22]指出外斜視患者術(shù)后立體視功能優(yōu)于內(nèi)斜視患者的結(jié)論一致。李珊珊等[23]進(jìn)一步研究指出，與恒定性外斜視相比，由于間歇性外斜視患者存在調(diào)節(jié)代償，在保留一定程度的視功能條件下，雙眼視功能出現(xiàn)失代償?shù)臅r(shí)機(jī)則相對(duì)較晚，故術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)高于恒定性外斜。

3.4 術(shù)前、術(shù)后遠(yuǎn)立體視功能

陳仁典等[24]根據(jù)間歇性外斜患者遠(yuǎn)、近立體視保留及破壞情況將其分組，遠(yuǎn)、近立體視保存組在術(shù)后仍保留正常立體視功能，遠(yuǎn)立體破壞、近立體視保存組在術(shù)后3個(gè)月僅有18.75%的患者遠(yuǎn)立體視得到重建，而遠(yuǎn)近立體均破壞組的遠(yuǎn)立體視無(wú)重建，故認(rèn)為術(shù)前保留遠(yuǎn)立體視功能患者的術(shù)后效果好，因此推測(cè)將喪失遠(yuǎn)立體視前的時(shí)期作為間歇性外斜患者最合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，以提高功能治愈率。國(guó)內(nèi)研究者根據(jù)術(shù)前立體視功能不同破壞程度分組，發(fā)現(xiàn)術(shù)前保留立體視功能的患者術(shù)后立體視預(yù)后較好，故可根據(jù)患者術(shù)前立體視情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)[25-26]。也有研究者認(rèn)為可把術(shù)后早期立體視覺(jué)的缺失作為未來(lái)生活中立體視覺(jué)不良的一個(gè)預(yù)測(cè)因素[27]。SINGH等[28]用FD2試驗(yàn)作為檢測(cè)遠(yuǎn)立體視功能的工具，其早期檢測(cè)立體視功能破壞和評(píng)估手術(shù)預(yù)后的作用，推測(cè)FD2試驗(yàn)對(duì)決定手術(shù)時(shí)機(jī)是可行的，認(rèn)為術(shù)前立體視銳度＞ 20弧秒是手術(shù)干預(yù)的指征，＞ 70弧秒意味著術(shù)后立體視銳度改善不良。BIRCH等[29]對(duì)手術(shù)及光學(xué)矯正眼位的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜患者進(jìn)行術(shù)后早期立體視觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后沒(méi)有早期立體視的兒童二次手術(shù)率高于有早期立體視兒童，故術(shù)后早期立體視功能存在情況也為斜視患者預(yù)后提供了合理依據(jù)。

3.5 術(shù)后眼位

在一項(xiàng)前瞻性研究中，有研究者對(duì)34例幼年發(fā)病、術(shù)前無(wú)立體視的斜視患者進(jìn)行術(shù)后觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后眼位正位患者里有38.1%的患者立體視改善，指出術(shù)后眼位是成人斜視術(shù)后立體視的預(yù)測(cè)因素[30]。也有研究者指出內(nèi)斜視通常比外斜視發(fā)病年齡早，其對(duì)立體視的損害更嚴(yán)重，故認(rèn)為內(nèi)斜視患者應(yīng)該早期手術(shù)，在早期手術(shù)和術(shù)后殘留小斜視度（≤10 PD）的情況下，遠(yuǎn)期可以獲得更成功的眼位和良好的雙眼視功能[22]。許江濤等[31]對(duì)間歇性外斜視患者術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪（隨訪至術(shù)后9年），觀察術(shù)后遠(yuǎn)期眼位對(duì)遠(yuǎn)立體功能的影響，指出術(shù)后遠(yuǎn)期眼位正位組較眼位欠矯組的遠(yuǎn)立體視銳度更高。雖然目前關(guān)于眼位正位國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但可以認(rèn)為術(shù)后眼位正位對(duì)患者術(shù)后立體視恢復(fù)有積極作用。

3.6 腦知覺(jué)訓(xùn)練

手術(shù)矯正偏斜眼位滿足了患者的美容需求，同時(shí)也滿足了術(shù)后患者雙眼視功能重新建立的前提條件，患者通過(guò)激活大腦神經(jīng)系統(tǒng)可塑性行雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練，推動(dòng)雙眼視功能復(fù)原及再建，以達(dá)到獲取立體功能的終極目標(biāo)。劉香等[32]通過(guò)對(duì)間歇性外斜術(shù)后患者進(jìn)行知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)術(shù)后行雙眼短期視覺(jué)訓(xùn)練后立體視功能改善較術(shù)前及未訓(xùn)練組明顯。孟昭君等[33-34]先后對(duì)患有共同性斜視的兒童、大齡兒童（≥9歲）及成人進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，隨機(jī)分為不同訓(xùn)練組（觀察組、傳統(tǒng)視功能訓(xùn)練組、視知覺(jué)訓(xùn)練組），訓(xùn)練6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，大齡兒童及成人中視知覺(jué)訓(xùn)練組的知覺(jué)眼位及遠(yuǎn)立體視功能較術(shù)后1周有明顯改善，說(shuō)明通過(guò)視知覺(jué)訓(xùn)練能使眼外肌術(shù)后患者眼位在知覺(jué)程度上更平穩(wěn)，同時(shí)也更好地促進(jìn)遠(yuǎn)立體視功能復(fù)原。而在低齡兒童中，傳統(tǒng)訓(xùn)練及視知覺(jué)訓(xùn)練組均能提高患者術(shù)后近立體視，而視感覺(jué)訓(xùn)練組較其他兩組的遠(yuǎn)立體視復(fù)原效果更好，其術(shù)后正位率也高于觀察組，說(shuō)明視知覺(jué)訓(xùn)練不僅有利于低齡兒童的遠(yuǎn)、近立體視功能恢復(fù)，且有利于患者術(shù)后眼位正位的穩(wěn)定。國(guó)外有研究者通過(guò)對(duì)成年猴子采用棱鏡飼養(yǎng)方法對(duì)其造成輕微立體視覺(jué)缺損，再對(duì)其進(jìn)行視知覺(jué)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練可改善猴子立體視[35]，該研究結(jié)論與DING等[36]的結(jié)果一致，通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期患有立體盲或立體視功能嚴(yán)重受損的斜視患者行知覺(jué)訓(xùn)練，最終可獲得立體視。

3.7 其他

3.7.1 壓貼三棱鏡 王曦瑯等[37]通過(guò)術(shù)前三棱鏡壓貼聯(lián)合戴鏡治療20例調(diào)節(jié)性內(nèi)斜患者，將其與20例單純戴鏡對(duì)比，結(jié)果顯示三棱鏡壓貼治療組術(shù)后可獲得更好的遠(yuǎn)、近立體視。陳玲等[38]對(duì)共同性內(nèi)斜視術(shù)后眼位欠矯患者行三棱鏡壓貼治療，發(fā)現(xiàn)其能促進(jìn)同視機(jī)視覺(jué)功能及近立體視恢復(fù)。

3.7.2 屈光狀態(tài) 有研究者指出立體視的修復(fù)可能與患者屈光狀態(tài)有關(guān)，目前還存在爭(zhēng)議，KIM等[39]回顧性分析分別伴遠(yuǎn)視、正視、近視的間歇性外斜視患者，發(fā)現(xiàn)正視、近視組術(shù)前立體視優(yōu)于遠(yuǎn)視組，而術(shù)后各組間立體視差無(wú)差異，這可能意味著遠(yuǎn)視患者術(shù)后的立體視覺(jué)有較大的改善，其分析原因可能與斜視術(shù)后遠(yuǎn)視不足矯，患者視近時(shí)要得到清晰的像則要求更多的融合會(huì)聚，從而使外斜得到解決有關(guān)。而洪潔等[40]指出伴有近視的間歇性外斜視患者較伴有遠(yuǎn)視、正視患者，術(shù)后遠(yuǎn)立體視功能短期恢復(fù)效果更好。

3.7.3 術(shù)前同視機(jī)訓(xùn)練 李橋[41]對(duì)視功能已遭到破壞的恒定性外斜視患者術(shù)前在客觀斜視角進(jìn)行同視機(jī)閃爍訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)術(shù)前對(duì)患者斜視眼脫抑制對(duì)術(shù)后立體視功能恢復(fù)有意義，考慮其與術(shù)前消除斜視眼抑制狀態(tài)，矯正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系有關(guān)，為斜視矯正術(shù)后視軸平行促進(jìn)立體視功能恢復(fù)提供基礎(chǔ)。

4 總結(jié)及展望

綜上所述，斜視矯正術(shù)與立體視功能的恢復(fù)及重建關(guān)系密切，近年來(lái)，關(guān)于斜視矯正術(shù)后患者立體視功能預(yù)后的影響因素研究進(jìn)展飛快，且很多觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議，而斜視患者術(shù)后立體視恢復(fù)機(jī)制、成人視覺(jué)可塑性起止時(shí)期等還需進(jìn)一步研究。本文闡述了術(shù)后立體視修復(fù)及重建的相關(guān)影響因素，為立體視預(yù)后提供合理的依據(jù)，希望在此指導(dǎo)下，臨床工作者能結(jié)合患者自身情況選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，制訂出良好的手術(shù)方案，更精確的預(yù)測(cè)斜視患者術(shù)后立體視功能。