超聲引導(dǎo)下中醫(yī)內(nèi)熱針治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后腰痛的療效分析及對血清5-HT、SP、β-EP水平的影響*

黃競威，郝霞，江順波，鐘妍苑，周林，葉薇，劉海全，譚志宏

（1.惠州市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，廣東 惠州 516001；2.惠城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨科，廣東 惠州 516001；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

腰椎內(nèi)固定術(shù)是一種治療腰椎間盤突出、腰椎骨折、椎體滑脫等腰椎疾病的手術(shù)，該手術(shù)能夠解決患者因神經(jīng)壓迫而出現(xiàn)的疼痛，并恢復(fù)患者腰椎功能，但部分患者術(shù)后會出現(xiàn)持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作的腰痛癥狀，即腰椎術(shù)后綜合征（failed back surgery syndrome,FBSS）腰痛[1-2]。FBSS治療難度較大，易轉(zhuǎn)歸為慢性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。目前對FBSS腰痛的治療以保守治療為主，西醫(yī)主要依賴長期服用鎮(zhèn)痛藥、激素類藥物進(jìn)行干預(yù)，但長期服藥易發(fā)生胃腸道不適、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)內(nèi)熱針是一種結(jié)合了現(xiàn)代技術(shù)的針刺療法，其通過恒溫加熱器加熱，可發(fā)揮穩(wěn)定深入的熱效應(yīng)，主要應(yīng)用于軟組織損傷性疼痛的治療[4-5]。有臨床研究報道，內(nèi)熱針可明顯減輕頸肩腰痛患者的疼痛，提高其運動功能與生活能力[6]。本研究采用超聲引導(dǎo)提高內(nèi)熱針治療的準(zhǔn)確性，并使用紅外熱成像技術(shù)（infrared thermal imaging,IRTI）圖像、生活質(zhì)量量表評估療效，以便更全面地分析中醫(yī)內(nèi)熱針對FBSS腰痛的療效，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年11月惠州市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例腰椎內(nèi)固定術(shù)后腰痛患者，脫落后共63例，采取區(qū)組隨機方法將其分為實驗組（32例）、對照組（31例）。實驗組男性15例，女性17例；年齡37～79歲，平均（58.04±10.27）歲；病程2～6個月，平均（4.03±1.22）個月；病變節(jié)段：L3～4段5例，L4～5段16例，L5～S1段11例。對照組男性14例，女性17例；年齡37～80歲，平均（58.42±10.31）歲；病程2～6個月，平均（4.05±1.20）個月；病變節(jié)段：L3～4段4例，L4～5段16例，L5～S1段11例。兩組性別構(gòu)成、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批號：2021-02號），患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前腰椎CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）結(jié)果提示相應(yīng)椎間盤突出；②體格檢查有相應(yīng)棘突及椎旁壓痛；③行腰椎內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛；④年齡35～80歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)MRI復(fù)查提示椎管內(nèi)存在病理改變、術(shù)后殘余椎間盤或骨質(zhì)碎片脫落進(jìn)入椎管內(nèi)導(dǎo)致疼痛；②合并骨性椎管狹窄、椎間盤鈣化及馬尾神經(jīng)綜合征；③合并其他可出現(xiàn)腰痛癥狀的疾病；④腰椎術(shù)后繼發(fā)感染；⑤因懼怕等原因不配合治療；⑥合并嚴(yán)重心腦血管疾??；⑦合并腫瘤、炎癥等疾??；⑧合并腰椎或骶椎腫瘤、結(jié)核；⑨合并凝血功能異常；⑩未按規(guī)定接受治療或未完成術(shù)后隨訪。

1.3 治療方法

兩組均給予五點支撐法訓(xùn)練配合飛燕式訓(xùn)練進(jìn)行基礎(chǔ)治療，2次/d，每次15～30下。五點支撐法：以頭、雙肘、雙足底為支撐點，臀部抬離床面，深吸氣，緩慢復(fù)位，如此反復(fù)。飛燕式訓(xùn)練：患者取俯臥位，抬頭，雙手向后伸直相握，頭、上肢及背部后伸與床面呈40～45 °，然后深吸氣，緩慢回復(fù)位，如此反復(fù)。對照組在基礎(chǔ)治療前提下給予塞來昔布膠囊。塞來昔布膠囊（美國輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：0.2 g×6粒/盒）0.2 g/次，1次/d，療程持續(xù)2周。實驗組在對照組基礎(chǔ)上給予超聲（美國GE公司，型號LOGIQE11）引導(dǎo)下中醫(yī)內(nèi)熱針治療。中醫(yī)內(nèi)熱針1次/周，共2次。內(nèi)熱針操作步驟：①患者取俯臥位，腰背部消毒鋪巾，戴無菌手套，在超聲引導(dǎo)下選擇雙側(cè)腎腧穴、雙側(cè)大腸腧穴及阿是穴，避開血管、神經(jīng)、臟器標(biāo)記多個進(jìn)針點，在標(biāo)記點進(jìn)行局部麻醉；②麻醉起效后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺過程中避開內(nèi)固定裝置及神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)，根據(jù)超聲影像選擇直刺或斜刺，深度選擇直達(dá)肌肉或筋膜等在骨骼上的附著點；③穿刺到位后，連接內(nèi)熱針治療儀（深圳市百士康醫(yī)療設(shè)備有限公司，規(guī)格型號：NRZ-40R-B型，粵械標(biāo)準(zhǔn)20172271001），通電設(shè)置恒溫43 ℃，治療20 min；④結(jié)束后，拔除內(nèi)熱針，針孔按壓、消毒，以無菌敷料覆蓋；⑤叮囑患者保持敷料干潔，不沾水，3 d后自行拆除。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效 痊愈：癥狀消失，直腿抬高＞ 70 °，生活工作恢復(fù)；顯效：癥狀明顯減輕，直腿抬高46～70 °，生活工作基本恢復(fù)；有效：癥狀有一定減輕，直腿抬高30～45 °，生活工作輕度受限；無效：癥狀無改善，直腿抬高＜ 30°，生活工作受限較大[7]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 腰椎活動度 分別于治療前，以及治療后2、4、12周測量兩組前屈角、后伸角、側(cè)屈角。

1.4.3 疼痛評分及腰椎功能評分 分別于治療前，以及治療后2、4、12周采用視覺模擬評分法（visual analog scale,VAS）[8]評估兩組疼痛情況，總分0～10分，分值越高提示疼痛越劇烈。采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）[9]評分評估兩組腰椎功能，從臨床特征、主觀癥狀、日常生活受限度3個方面進(jìn)行評估，總分0～29分，分值越高提示腰椎功能越好。

1.4.4 疼痛介質(zhì) 分別于治療前，以及治療后2、4、12周抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min，取血清。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphins,β-EP）水平，通過雙抗體夾心法檢測P物質(zhì)（substance P,SP）水平。

1.4.5 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（short-form 36 questionnaire,SF-36）[10]評估兩組治療前，以及治療后2、4和12周生活質(zhì)量，從健康狀況、生理機能等方面進(jìn)行評估，計算總分，滿分145分，分值越高提示生活質(zhì)量越高。

1.4.6 不良反應(yīng) 記錄兩組治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，包括局部腫脹、發(fā)熱、腹瀉、頭痛。

1.4.7 紅外熱圖 分別于治療前，以及治療后2、4和12周使用紅外熱成像儀（武漢邁迪克光電股份有限公司，型號：MDK-M01L）觀察兩組患者腰背區(qū)域溫度變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

實驗組與對照組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.510，P=0.034）；實驗組總有效率高于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后腰椎活動度的變化

實驗組與對照組治療前，以及治療后2、4和12周腰椎活動度比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點前屈、后伸、側(cè)屈角度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=25.462、18.351和17.628，均P=0.000）；②實驗組與對照組的前屈、后伸、側(cè)屈角度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.373、10.428和10.759，均P=0.000），治療后實驗組前屈、后伸、側(cè)屈角度較對照組大；③實驗組與對照組前屈、后伸、側(cè)屈角度變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=20.469、16.376和14.287，均P=0.000）。見表2～4。

表2 兩組治療前后前屈角度比較 [（°），±s]

表2 兩組治療前后前屈角度比較 [（°），±s]

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療12周87.19±4.08?80.26±3.96?n 32 31治療前52.36±5.71 53.02±5.85治療2周82.19±4.05?76.74±4.15?治療4周85.04±4.16?78.36±4.22?

表3 兩組治療前后后伸角度比較 [（°），±s]

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周27.42±2.71?22.63±2.96?n 32 31治療前11.87±2.74 12.05±2.81治療后2周22.46±3.21?18.31±3.42?治療后4周26.53±3.39?21.17±3.64?

表4 兩組治療前后側(cè)屈角度比較 [（°），±s]

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周28.73±3.04?23.65±2.88?n 32 31治療前13.57±2.66 13.84±2.72治療后2周24.86±2.75?20.59±2.36?治療后4周27.33±2.91?22.24±2.71?

2.3 兩組治療前后VAS、JOA評分的變化

實驗組與對照組治療前，以及治療后2、4和12周VAS、JOA評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點VAS、JOA評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=13.267和21.749，均P=0.000）；②實驗組與對照組VAS、JOA評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.964和9.635，均P=0.000），治療后實驗組VAS評分較對照組低，JOA評分較對照組高；③實驗組與對照組VAS、JOA評分變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.068和18.362，均P=0.000）。見表5。

表5 兩組治療前后VAS、JOA評分比較 （分，±s）

表5 兩組治療前后VAS、JOA評分比較 （分，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

VAS JOA組別n 治療后2周25.42±2.06?21.37±1.64?治療后4周26.31±1.52?23.46±1.87?實驗組對照組治療后12周27.68±1.02?24.29±1.72?治療后4周2.74±0.55?3.51±0.46?治療前6.92±1.75 6.87±1.72治療后12周1.95±0.34?2.84±0.39?治療后2周4.16±0.84?5.52±0.91?治療前17.83±2.26 17.95±2.31 32 31

2.4 兩組治療前后疼痛介質(zhì)水平的變化

實驗組與對照組治療前，以及治療后2、4和12周5-HT、SP、β-EP水平比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點5-HT、SP、β-EP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=21.865、22.482和18.337，均P=0.000）；②實驗組與對照組5-HT、SP、β-EP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.856、7.793和4.862，均P=0.000），治療后實驗組5-HT、β-EP水平較對照組高，SP水平較對照組低；③實驗組與對照組5-HT、SP、β-EP水平變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=17.339、18.447和13.712，均P=0.000）。見表6～8。

表6 兩組治療前后5-HT比較 （ng/L，±s ）

表6 兩組治療前后5-HT比較 （ng/L，±s ）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周148.63±14.25?137.19±14.07?n 32 31治療前65.45±13.87 65.76±13.95治療后2周116.37±13.84?95.81±14.06?治療后4周139.42±14.37?130.41±14.15?

表7 兩組治療前后SP比較 （μg/mL，±s ）

表7 兩組治療前后SP比較 （μg/mL，±s ）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周256.19±28.36?304.16±30.44?n 32 31治療前512.79±55.38 510.33±55.14治療后2周315.78±33.46?369.53±34.28?治療后4周282.36±29.34?321.37±32.54?

表8 兩組治療前后β-EP比較 （ng/mL，±s ）

表8 兩組治療前后β-EP比較 （ng/mL，±s ）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周282.15±27.26?259.37±26.14?n 32 31治療前167.34±23.19 168.06±23.25治療后2周224.62±25.17?194.35±24.74?治療后4周263.47±26.36?231.26±25.49?

2.5 兩組治療前后SF-36評分的變化

實驗組與對照組治療前，以及治療后2、4和12周SF-36評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點SF-36評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=39.167，P=0.000）；②實驗組與對照組SF-36評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.395，P=0.000），治療后實驗組SF-36評分較對照組高；③實驗組與對照組SF-36評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=24.338，P=0.000）。見表9。

表9 兩組治療前后SF-36評分比較 （分，±s ）

表9 兩組治療前后SF-36評分比較 （分，±s ）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周132.44±8.04?120.39±7.22?n 32 31治療前56.32±4.71 56.63±4.76治療后2周117.43±7.29?102.35±6.44?治療后4周125.16±7.81?112.47±6.95?

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

實驗組與對照組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.059，P=0.304）。見表10。

表10 兩組治療期間不良反應(yīng)比較 例（%）

2.7 兩組治療前后紅外熱圖比較

治療前，兩組腎腧穴、大腸腧穴、阿是穴區(qū)域圖像無明顯差異。治療后2、4和12周，實驗組針刺穴位區(qū)域溫度圖像趨于正常水平，對照組與治療前無明顯變化。見圖1。

圖1 實驗組典型病例治療前后紅外熱圖

3 討論

西醫(yī)對FBSS腰痛的發(fā)病機制尚無確切定論，認(rèn)為可能與手術(shù)定位失誤、術(shù)后自身免疫性炎癥、硬膜外瘢痕黏連等有關(guān)[11]。FBSS腰痛的治療首選保守治療，例如給予鎮(zhèn)痛藥物或功能訓(xùn)練等，對于保守治療無效者，則可給予微創(chuàng)介入治療或手術(shù)治療，如脊髓神經(jīng)電刺激、硬膜外神經(jīng)根黏連松解術(shù)等[12-13]。中醫(yī)理論中認(rèn)為FBSS腰痛的基本病因多為腎虧體虛、勞損外傷等，加之外邪侵襲，腰府筋脈氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，氣滯血瘀，不通則痛[14]，因此治療多采用具有疏通經(jīng)絡(luò)等效果的藥物，以針刺療法為主，從根本上解決病機[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組總有效率優(yōu)于對照組，治療后2、4和12周，實驗組腰椎活動度改善程度大于對照組，實驗組VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，SF-36評分高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下中醫(yī)內(nèi)熱針對FBSS腰痛患者具有較好療效，可顯著減輕患者疼痛癥狀，改善腰椎功能，并改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。中醫(yī)內(nèi)熱針由中醫(yī)溫針灸發(fā)展而來，引入了現(xiàn)代可調(diào)溫式恒溫加熱技術(shù)，深入肌肉或筋膜起止點，使其具有更加穩(wěn)定、深入的針刺效應(yīng)及熱效應(yīng)[17]。內(nèi)熱針通過針刺導(dǎo)熱，能夠改善周圍軟組織血液循環(huán)，從中醫(yī)角度來看可解決“不通則痛”的病機，減輕疼痛；從西醫(yī)角度看，可減輕損傷部位無菌性炎癥病理基礎(chǔ)，消除疼痛[18]。張麗霞等[19]研究顯示，內(nèi)熱針針刺腰夾脊穴可減輕腰椎間盤突出癥患者腰部疼痛并恢復(fù)其活動功能。同時，中醫(yī)內(nèi)熱針能夠活躍椎間盤周圍神經(jīng)肌肉接頭終板電位，使這些肌纖維細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度上升，強直收縮變短，緩解腰椎神經(jīng)根周圍肌肉痙攣，降低肌肉張力，減輕疼痛，恢復(fù)機體功能；還具有營養(yǎng)腰椎神經(jīng)根及其他微小神經(jīng)，促進(jìn)損傷的軟組織愈合的作用[20-21]。目前對內(nèi)熱針治療慢性軟組織疼痛的機制尚無定論，多位學(xué)者對其治療機制進(jìn)行了探討。段軼軒等[22]認(rèn)為，內(nèi)熱針通過調(diào)節(jié)背根神經(jīng)節(jié)及脊髓背角iGluRs的表達(dá)，抑制脊髓背角C纖維、Aδ纖維的長期增強作用，促進(jìn)Aβ纖維的長期增強作用，以緩解中樞敏化，減輕疼痛。駱小娟等[23]的動物實驗結(jié)果表明，內(nèi)熱針能抑制Akt/NF-κB信號通路，進(jìn)而減輕炎癥水平，緩解疾病。

另外，本研究結(jié)果顯示，治療后2、4、12周，實驗組5-HT、β-EP水平高于對照組，SP水平低于對照組，實驗組針刺穴位區(qū)域呈現(xiàn)明顯高溫圖像，對照組與治療前比較無明顯差異，提示超聲引導(dǎo)下中醫(yī)內(nèi)熱針可調(diào)節(jié)機體疼痛介質(zhì)水平，改善血液循環(huán)。5-HT是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛存在于大腦皮層質(zhì)及神經(jīng)突觸中，能夠通過抑制神經(jīng)活動達(dá)到減輕痛覺的效果。SP是一種傳遞痛覺的神經(jīng)遞質(zhì)，其能夠興奮脊髓背角中傷害感受性神經(jīng)元。當(dāng)機體發(fā)生病理變化時，β-EP水平升高可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[24]。IRTI是使用光電技術(shù)檢測物體熱輻射的紅外線特定波段信號，并將該信號轉(zhuǎn)換成圖像和圖形的影像學(xué)技術(shù)[25]。IRTI具有無輻射、操作簡便等優(yōu)點，其在組織損傷、頸腰腿疼痛等的臨床診斷、療效評價上均有較高價值[26-27]。當(dāng)組織存在慢性炎癥或纖維化時，組織代謝、血液循環(huán)出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為體表熱值異常，因此紅外熱圖與正常組織之間有差異[28]。本研究結(jié)果顯示，治療后實驗組紅外熱圖趨于正常水平，其原因可能是內(nèi)熱針可減輕炎癥反應(yīng)，改善血液循環(huán)，使體表溫度趨于正常。

本研究還對兩組治療期間不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異，提示超聲引導(dǎo)下內(nèi)熱針治療安全性較高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下中醫(yī)內(nèi)熱針可減輕患者疼痛，平衡5-HT、SP、β-EP水平，改善其腰椎功能及生活質(zhì)量，同時不良反應(yīng)較少，對腰椎內(nèi)固定術(shù)后腰痛患者具有較好療效，可臨床推廣應(yīng)用。