99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像與雙血漿法在神經(jīng)源性膀胱患者測(cè)量GFR的對(duì)比研究

王 娜 闞 英 張抒欣 劉 潔 王 巍 楊吉?jiǎng)?/p>

神經(jīng)源性膀胱是指繼發(fā)于中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)病變而導(dǎo)致的膀胱和尿道功能障礙,隨著疾病的進(jìn)展,后期會(huì)出現(xiàn)不同程度的尿路擴(kuò)張和腎功能損害,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭[1,2]。因此,早期了解神經(jīng)源性膀胱患者的腎功能變化,有助于對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)和治療,延緩神經(jīng)源性膀胱患者腎功能損害,從而改善患者預(yù)后。評(píng)估腎功能的首選指標(biāo)為腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate, GFR),目前測(cè)量GFR的方法眾多,其中雙血漿法是美國(guó)核醫(yī)學(xué)與分子影像學(xué)會(huì)腎病委員會(huì)推薦的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)[3]。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像因操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)且能同時(shí)測(cè)量腎血流灌注及總、分腎GFR,被廣泛應(yīng)用于臨床[4]。但目前少有其在測(cè)量神經(jīng)源性膀胱患者GFR方面的研究。因此,本研究通過(guò)比較99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像與雙血漿法測(cè)量結(jié)果的差異并分析兩種方法測(cè)量結(jié)果的一致性和相關(guān)性,旨在探討99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像在神經(jīng)源性膀胱患者腎功能評(píng)估中的價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:收集2021年12月～2022年6月于筆者所在科室同時(shí)行99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像和雙血漿法測(cè)量GFR的神經(jīng)源性膀胱患者52例,其中男性37例,女性15例,患者年齡12～84歲,平均年齡為34.08±17.64歲。納入標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及膀胱尿道造影等檢查結(jié)果符合神經(jīng)源性膀胱臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心臟、腎臟、腦血管疾病者;②先天性尿道結(jié)構(gòu)異常者;③置入尿道支架者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院生命倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)批件號(hào):2022-P2-313-01)。

2.99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)量GFR:采用荷蘭Philips司Forte SPECT顯像儀,顯像劑為99mTc-DTPA(北京原子高科股份有限公司提供),放射化學(xué)純度>95%?；颊邫z查前30min飲水500ml,并于檢查前排尿。采用低能通用平行孔準(zhǔn)直器,能峰140keV,矩陣128×128。首先測(cè)量滿(mǎn)針?lè)派湫杂?jì)數(shù),注射器距離探頭30cm,采集30s;然后患者采用仰臥位,經(jīng)肘靜脈以“彈丸”式注射99mTc-DTPA(劑量3mCi),注射后即刻行圖像采集,分別采集灌注相(1秒/幀,共60幀)和功能相(30秒/幀,共40幀,行利尿者于注射利尿劑后再繼續(xù)采集20幀,共60幀);最后測(cè)量空針?lè)派湫杂?jì)數(shù),注射器距離探頭30cm,采集30s。采集結(jié)束后分別勾畫(huà)雙腎輪廓及本底感興趣區(qū),輸入患者身高(cm)、體重(kg),計(jì)算機(jī)自動(dòng)顯示雙腎時(shí)間-放射性曲線(xiàn)并計(jì)算雙腎總GFR及分腎GFR。

3.雙血漿法測(cè)量GFR:在99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像檢查時(shí),詳細(xì)記錄滿(mǎn)針和空針?lè)派湫杂?jì)數(shù)及測(cè)定時(shí)間。分別于靜脈注射99mTc-DTPA后2h及4h于對(duì)側(cè)肘靜脈各取靜脈血3ml于抗凝管中(肝素抗凝),離心后取血漿1ml,分別將兩次提取的血漿放入HY-901型核素多功能分析儀內(nèi)測(cè)量其放射性計(jì)數(shù)60s,每次提取的血漿均需測(cè)量3次,最后取其平均值作為最終結(jié)果。通過(guò)公式自動(dòng)計(jì)算得到GFR。計(jì)算公式為:GFR={[Dln(P1/P2)]/(T1-T2)}exp{[(T1lnP2)-(T2lnP1)]/(T2-T1)}。D為注入體內(nèi)99mTc-DTPA的放射性計(jì)數(shù)(滿(mǎn)針-空針);T1和T2分別是99mTc-DTPA注入體內(nèi)后2h和4h的時(shí)間(min);P1和P2分別為T(mén)1和T2時(shí)1ml血漿中的放射性計(jì)數(shù)。

結(jié) 果

1.99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像和雙血漿法測(cè)量GFR差異比較:雙血漿法測(cè)量GFR為71.89±38.46ml/(min·1.73m2),99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)量GFR為69.89±31.92ml/(min·1.73m2),配對(duì)樣本t檢驗(yàn)示兩種方法在測(cè)量神經(jīng)源性膀胱患者GFR方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。神經(jīng)源性膀胱患者99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像圖像詳見(jiàn)圖1。

圖1 神經(jīng)源性膀胱患者99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像圖像A.血流相;B.功能相

2.99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像與雙血漿法測(cè)量GFR的相關(guān)性評(píng)價(jià)(圖2):Pearson檢驗(yàn)結(jié)果示99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像和雙血漿法測(cè)量GFRPearson相關(guān)系數(shù)為0.95(P<0.05),表明兩種方法在測(cè)量神經(jīng)源性膀胱患者GFR具有較強(qiáng)的相關(guān)性。

圖2 99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像與雙血漿法測(cè)量GFR的相關(guān)性分析

圖3 Bland-Altman分析99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像與雙血漿法測(cè)量的GFR差異

3.99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像與雙血漿法測(cè)量GFR的一致性評(píng)價(jià)(圖2):Bland-Altman檢驗(yàn)結(jié)果示99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像與雙血漿法測(cè)量的GFR差值在95%一致性界限外者占比小于5%,表明兩種方法在測(cè)量神經(jīng)源性膀胱患者GFR時(shí)高度一致。

討 論

下尿路主要功能是適時(shí)進(jìn)行儲(chǔ)尿和排尿,腦橋排尿中樞對(duì)其進(jìn)行調(diào)控,同時(shí)也接收高級(jí)中樞的調(diào)控[5]。神經(jīng)源性膀胱是由于支配膀胱及尿道的神經(jīng)受到損傷,任何脊髓-腦干-脊髓排尿反射通路部位的受損都將導(dǎo)致儲(chǔ)尿和排尿障礙,當(dāng)儲(chǔ)尿和排尿發(fā)生障礙時(shí),則會(huì)發(fā)生尿潴留、尿失禁,長(zhǎng)期的尿潴留會(huì)導(dǎo)致尿路感染、腎積水、結(jié)石等并發(fā)癥,而長(zhǎng)期的腎積水使腎盂壓力增加,腎盂和腎盞擴(kuò)大從而導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)萎縮,進(jìn)而影響腎功能,病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)使腎功能受損惡化,進(jìn)而發(fā)生慢性腎衰竭而危及生命[6]。在我國(guó),脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者因其腎功能造成損害是導(dǎo)致患者死亡的首要原因[7]?；颊咴缙谀I功能損害可在予以積極處理后得到好轉(zhuǎn)或維持、減緩,因此及早識(shí)別神經(jīng)源性膀胱患者的腎功能變化以及在治療過(guò)程中對(duì)其腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)具有重要意義。

GFR能直接反映腎臟濾過(guò)功能,作為臨床評(píng)估腎功能的重要指標(biāo),在神經(jīng)源性膀胱患者腎功能評(píng)估中同樣具有重要意義[8]。對(duì)于其他疾病患者,臨床最常用血清肌酐估算GFR,但它會(huì)受到年齡、運(yùn)動(dòng)、肌肉質(zhì)量和飲食的影響,一些藥物和內(nèi)源性物質(zhì)也會(huì)干擾其結(jié)果,而且只有當(dāng)GFR降低到50%時(shí),血清肌酐水平才會(huì)增加[9]。脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱最為常見(jiàn)[10]。研究表明,脊髓損傷患者的肌肉質(zhì)量損失高達(dá)16%～33%,從而進(jìn)一步影響肌酐水平,因此運(yùn)用血清肌酐估算神經(jīng)源性膀胱患者GFR的準(zhǔn)確性不高[11]。

研究表明,菊粉清除率可作為測(cè)量GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一,但因其檢查方法繁瑣(需要多次靜脈輸注、多次抽血、留尿)和醫(yī)療費(fèi)用較高等原因限制了其在臨床的應(yīng)用[12]。研究表明,基于胱抑素C測(cè)量的GFR比基于血清肌酐和菊粉清除率估算的GFR的相關(guān)性更好[13]。但胱抑素C水平可能會(huì)受到其他混雜因素的影響,導(dǎo)致其準(zhǔn)確性降低[14]。雙血漿法需分別于靜脈注射99mTc-DTPA后2h及4h采集患者靜脈血,部分患者因需多次采血且等待時(shí)間較長(zhǎng)而接受度較低,此外其測(cè)定參數(shù)眾多,計(jì)算公式較為復(fù)雜[15]。因此亟需一種簡(jiǎn)便、省時(shí)的方法對(duì)GFR進(jìn)行測(cè)量。

99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)、敏感度高,該方法在測(cè)量GFR時(shí)重復(fù)性較好,不必反復(fù)采血和留尿,而且可在較短時(shí)間內(nèi)測(cè)量患者GFR,同時(shí)包括總腎和分腎的GFR,此外,99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像還可對(duì)雙腎的血管灌注及功能情況進(jìn)行觀察,通過(guò)半定量分析分腎的灌注、攝取、清除及排泄等情況,已廣泛應(yīng)用于臨床[16]。研究表明,99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像和雙血漿法在評(píng)價(jià)慢性腎臟病患者GFR時(shí)具有較強(qiáng)相關(guān)性,其相關(guān)系數(shù)為0.9[17]。張峰等[18]研究表明,腎動(dòng)態(tài)顯像與雙血漿法均可應(yīng)用于不同腎功能損傷患者分腎GFR的測(cè)定,且兩種方法具有較好的一致性。但99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像在神經(jīng)源性膀胱患者GFR測(cè)量的準(zhǔn)確性尚未被證實(shí),因此本研究基于99mTc-DTPA的雙血漿法測(cè)量的GFR為“金標(biāo)準(zhǔn)”,對(duì)比99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像與雙血漿法測(cè)量結(jié)果的差異并分析兩種方法的一致性和相關(guān)性,結(jié)果表明雙血漿法測(cè)量GFR為71.89±38.46ml/(min·1.73m2),99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)量GFR為69.89±31.92ml/(min·1.73m2),兩種方法在測(cè)量神經(jīng)源性膀胱患者GFR時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且兩種方法在測(cè)量神經(jīng)源性膀胱患者GFR具有較強(qiáng)的相關(guān)性及較高的一致性。

本研究納入樣本量較小且為單中心研究,未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究以證實(shí)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性;此外,有相關(guān)研究報(bào)道,當(dāng)GFR<30ml/(min·1.73m2)時(shí),通過(guò)99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)量的GFR可能被高估,因此在評(píng)估重度腎功能不全患者的GFR時(shí)應(yīng)綜合考慮[19]。未來(lái)研究可根據(jù)GFR將腎功能進(jìn)行分層,進(jìn)一步對(duì)比分析99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像在各級(jí)GFR與雙血漿法測(cè)量結(jié)果的差異、一致性及相關(guān)性,以增加99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像在測(cè)量神經(jīng)源性膀胱患者GFR中的適用性。

綜上所述,99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像可作為一種準(zhǔn)確評(píng)估神經(jīng)源性膀胱患者腎功能的方法,可用于早期了解神經(jīng)源性膀胱患者的腎功能變化以及在治療過(guò)程中對(duì)其腎功能進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),有助于臨床對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)和治療,從而延緩神經(jīng)源性膀胱患者腎功能損害,從而改善患者預(yù)后。