兒科醫(yī)生對(duì)兒童結(jié)核病防治知識(shí)知曉情況及影響因素分析

劉翠玉 張慧 申阿東

結(jié)核病是嚴(yán)重危害全球兒童健康的傳染病[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2022年全球結(jié)核病報(bào)告估算,兒童占全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)的11%。每年兒童中約有22萬(wàn)例的死亡與結(jié)核病相關(guān),其中大多數(shù)兒童從未被診斷或治療過結(jié)核病,他們?cè)谠\斷后不久就作為住院患者死亡,表現(xiàn)為腦膜炎或嚴(yán)重肺炎[2-3]。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”顯示,我國(guó)報(bào)告的結(jié)核病患者中,兒童約占1%[4]。由于兒童結(jié)核病起病隱匿,診療困難,缺少專門的診治機(jī)構(gòu),以及兒科醫(yī)生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)認(rèn)識(shí)不足等原因,兒童結(jié)核病難以被發(fā)現(xiàn)[5-8]。兒科醫(yī)生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的掌握,對(duì)于兒童結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)尤為重要,是兒童結(jié)核病防治工作的前提和重要組成部分。筆者通過研究?jī)嚎漆t(yī)生對(duì)兒童結(jié)核病防治知識(shí)的知曉情況及其影響因素,為制定兒童結(jié)核病防治政策和結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象

選擇各級(jí)綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床診療工作的兒科醫(yī)生作為研究對(duì)象。按照國(guó)務(wù)院《第一次全國(guó)經(jīng)濟(jì)普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第一號(hào))》[9]的地區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn),將我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)劃分為東部、中部和西部地區(qū),每部分地區(qū)選擇6個(gè)省(自治區(qū)、直轄市),即東部地區(qū)選擇天津、河北、遼寧、福建、山東、廣東;中部地區(qū)選擇安徽、江西、湖北、湖南、河南、黑龍江;西部地區(qū)選擇內(nèi)蒙古、廣西、云南、四川、貴州、新疆,作為研究地區(qū)。排除研究地區(qū)以外地區(qū)的問卷后,本次調(diào)查共收集到2278份問卷,排除非兒科醫(yī)生問卷116份,經(jīng)過邏輯核查無(wú)效問卷24份,最后獲得有效問卷2138份,有效率為93.85%(2138/2278)。

二、研究方法和內(nèi)容

2.調(diào)查內(nèi)容:基本信息,兒童結(jié)核病的預(yù)防、診斷、治療、管理4個(gè)方面,每方面4道題,共計(jì)16道題,以及結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)教育情況等。應(yīng)用在線工具——問卷星(https://www.wjx.cn/)制成網(wǎng)絡(luò)版問卷,通過兒童結(jié)核病專業(yè)委員會(huì)發(fā)送至各微信群(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)的青年學(xué)組、專業(yè)學(xué)組等群,兒科三級(jí)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)群,兒科學(xué)術(shù)交流群等)。各省、自治區(qū)、直轄市兒科醫(yī)生在線匿名自愿填寫調(diào)查問卷,同時(shí)排除研究地區(qū)以外地區(qū)的問卷,每個(gè)省、自治區(qū)、直轄市收集的樣本量不少于50份,以保證樣本的整體代表性。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo):條目知曉率為調(diào)查對(duì)象對(duì)于每道條目的知曉情況,單選題選擇正確選項(xiàng)視為“知曉”,多選題選擇所有正確選項(xiàng)視為“知曉”,錯(cuò)選、漏選等情況視為“知曉不足”。

總體知識(shí)知曉率:指調(diào)查對(duì)象對(duì)16道條目的整體知曉情況;

預(yù)防/診斷/治療/管理知識(shí)知曉率:指調(diào)查對(duì)象對(duì)每部分4道條目的知曉情況;

三、質(zhì)量控制

設(shè)計(jì)問卷前查閱有關(guān)文獻(xiàn),規(guī)范問卷中涉及的專業(yè)名詞,避免出現(xiàn)歧義語(yǔ)句影響問卷作答。問卷初步完成后,請(qǐng)兒童結(jié)核病方面的臨床專家對(duì)問卷進(jìn)行反復(fù)多次修改,以保證問卷的科學(xué)性、時(shí)效性和準(zhǔn)確性。問卷星后臺(tái)程序設(shè)置邏輯校驗(yàn),每一個(gè)微信號(hào)只能回答一次。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

調(diào)查結(jié)果從問卷星導(dǎo)出至Excel 2010軟件進(jìn)行整理,運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以“頻數(shù)”和“百分率/構(gòu)成比(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以知曉的條目數(shù)作為因變量,采用多元線性回歸模型分析兒童結(jié)核病防治知識(shí)知曉情況的影響因素。

結(jié) 果

一、調(diào)查對(duì)象的基本情況

2138名調(diào)查對(duì)象中,文化程度以本科為主,占67.49%;工作科室在兒科者居多,占58.09%;有一半以上的兒科醫(yī)生未參加過結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn),占56.69%;工作醫(yī)院不接診兒童結(jié)核病患者占64.87%。見表 1。

二、兒童結(jié)核病防治知識(shí)知曉情況

兒童結(jié)核病預(yù)防知識(shí)中,“結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)的判斷標(biāo)準(zhǔn)”知曉率較高,為30.54%;“潛伏感染的預(yù)防性治療方案和免疫學(xué)檢測(cè)方法”知曉率較低,分別為15.95%和16.88%。兒童結(jié)核病診斷知識(shí)中,“病原學(xué)陽(yáng)性確診依據(jù)”知曉率較高,為58.98%;“依據(jù)結(jié)核病發(fā)病進(jìn)程的結(jié)核病分類”知曉率較低,為9.96%。兒童結(jié)核病治療知識(shí)中,“耐藥結(jié)核病分類”知曉率較高,為51.92%;“結(jié)核病藥物治療原則”知曉率較低,為13.80%。兒童結(jié)核病管理知識(shí)知曉率較高,3道題的知曉率均在72%以上;對(duì)“需要執(zhí)行肺結(jié)核管理和報(bào)告的疾病類型”知曉率較低,為20.86%。見表2。

表2 兒童結(jié)核病防治知識(shí)條目知曉情況(2138名)

三、不同特征兒科醫(yī)生兒童結(jié)核病防治知識(shí)知曉情況

兒童結(jié)核病防治總體知識(shí)知曉率為34.36%。預(yù)防知識(shí)方面知曉率為22.56%,其中中專/大專學(xué)歷者的知曉率僅為15.80%;診斷知識(shí)方面知曉率為25.80%,其中二級(jí)醫(yī)院工作者的知曉率僅為21.98%;治療知識(shí)方面知曉率為25.36%,其中婦幼保健院工作者知曉率僅為20.77%;管理知識(shí)方面知曉率為63.72%,其中中專/大專學(xué)歷者的知曉率僅為58.96%。見表3。

四、結(jié)核病防治知識(shí)知曉情況相關(guān)因素多元線性回歸模型分析

相比于對(duì)照組,碩士及以上學(xué)歷、兒童呼吸內(nèi)科、參加過結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)、三級(jí)醫(yī)院、接診兒童結(jié)核病患者的兒科醫(yī)生結(jié)核病防治總體知識(shí)知曉條目數(shù)較多;參加培訓(xùn)的兒科醫(yī)生在結(jié)核病預(yù)防、診斷、治療、管理知識(shí)方面知曉條目數(shù)較多;接診兒童結(jié)核病患者的兒科醫(yī)生在預(yù)防、診斷、治療知識(shí)方面知曉條目數(shù)較多;碩士及以上學(xué)歷、兒童呼吸內(nèi)科的兒科醫(yī)生在預(yù)防知識(shí)方面知曉條目數(shù)較多;碩士及以上學(xué)歷、兒童呼吸內(nèi)科、兒童傳染科、醫(yī)院所在地區(qū)為東部和中部、三級(jí)醫(yī)院的兒科醫(yī)生在診斷知識(shí)方面知曉條目數(shù)較多;醫(yī)院類型中的綜合醫(yī)院和兒童醫(yī)院的兒科醫(yī)生在治療知識(shí)方面知曉條目數(shù)較多。見表4。

討 論

兒童結(jié)核病非特異性臨床癥狀與其他常見兒童疾病重疊,結(jié)核病在兒童中往往不被考慮,經(jīng)常被忽略[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道,在324例學(xué)齡期結(jié)核病患兒中,延誤診斷的比例為40.7%,延遲發(fā)現(xiàn)意味著患者可能在環(huán)境中長(zhǎng)期排菌,使群體傳播危險(xiǎn)性大幅增加[11]。兒科醫(yī)生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的掌握,并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病患者,通過規(guī)范的診斷、管理和報(bào)告是當(dāng)前控制兒童結(jié)核病的有效手段[12]。

研究結(jié)果顯示,兒科醫(yī)生結(jié)核病防治總體知識(shí)知曉率為34.36%,與Joshi等[13]報(bào)道的(研究收集了來(lái)自柬埔寨、喀麥隆、科特迪瓦、塞拉利昂和烏干達(dá)的5家地區(qū)醫(yī)院和20家初級(jí)保健中心的醫(yī)務(wù)工作者的調(diào)查結(jié)果)研究結(jié)果一致,也與國(guó)內(nèi)報(bào)道的某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和浙江省兒科醫(yī)護(hù)人員結(jié)核病防治知識(shí)知曉率低的結(jié)果相一致[14-15]。值得關(guān)注的是,結(jié)核病定點(diǎn)/接診兒童結(jié)核病患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)生知曉率雖然高于其對(duì)照組,但知曉率仍然偏低,其主要原因有:(1)兒童結(jié)核病有其自身的特點(diǎn),診療難度大,兒科醫(yī)生缺乏診斷及治療經(jīng)驗(yàn),兒科醫(yī)生對(duì)兒童結(jié)核病診斷、治療、管理知識(shí)重視程度不夠[5, 16];(2)自我國(guó)啟動(dòng)結(jié)核病控制戰(zhàn)略以來(lái),與成人相比,兒童結(jié)核病患病率偏低,人們更為關(guān)注成人結(jié)核病,在國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃中兒童結(jié)核病往往得不到重視[2,7,17];(3)我國(guó)兒科醫(yī)生數(shù)量缺乏,近些年流失率高,并且兒科醫(yī)生學(xué)歷層次不高,研究生比例不超過30%[18],高學(xué)歷結(jié)核病專業(yè)的兒科醫(yī)生更為稀缺;(4)本調(diào)查研究問卷設(shè)有多項(xiàng)選擇題,選擇所有正確選項(xiàng)視為知曉,評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格,問卷難度系數(shù)高。

研究結(jié)果顯示,在預(yù)防知識(shí)方面,潛伏感染檢測(cè)方法的知曉率僅為16.88%?？刂苾和Y(jié)核病流行的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)受感染兒童,而免疫學(xué)檢測(cè)方法是發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的主要手段[19]。在管理知識(shí)方面,3道題的知曉率在72%以上,而對(duì)需要執(zhí)行肺結(jié)核管理報(bào)告的疾病類型,知曉率僅為20.86%。有文獻(xiàn)報(bào)道,北京市、湖北省、重慶市、四川省登記的6811例兒童肺結(jié)核患者中總納入管理率僅為19.12%[20],兒童患者與實(shí)際報(bào)告管理的數(shù)據(jù)存在較大差異[21]。兒科醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核管理和報(bào)告知識(shí)知曉率低是其報(bào)告和管理不足的原因之一。

多因素分析結(jié)果顯示,文化程度、參加培訓(xùn)、接診兒童結(jié)核病患者、醫(yī)院等級(jí)、工作科室是影響兒科醫(yī)生結(jié)核病防治總體知識(shí)知曉情況的因素。其中,文化程度高、參加過結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)、接診兒童結(jié)核病患者的兒科醫(yī)生結(jié)核病總體知識(shí)知曉情況較高,與賈宇軒等[14]和商健等[22]的研究結(jié)果一致,其原因有:(1)文化程度高的醫(yī)生掌握更多專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí),有較強(qiáng)的自我學(xué)習(xí)能力,三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生獲得學(xué)習(xí)和接診結(jié)核病患者的機(jī)會(huì)更多;(2)接診兒童結(jié)核病患者和呼吸內(nèi)科的醫(yī)生本身接受結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較多,且接觸結(jié)核病患者最多,有一定的知識(shí)積累和工作經(jīng)驗(yàn),另外結(jié)核病是慢性傳染病,醫(yī)生的防治意識(shí)更強(qiáng);(3)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的教育培訓(xùn)是醫(yī)生獲取最新診斷標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范的重要來(lái)源,也是提升醫(yī)生知識(shí)水平的重要手段。因此,應(yīng)重視學(xué)歷教育,加強(qiáng)兒科醫(yī)生尤其是二級(jí)醫(yī)院、婦幼保健院兒科醫(yī)生對(duì)兒童結(jié)核病預(yù)防、診斷、治療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)迫在眉睫。

綜上所述,兒科醫(yī)生結(jié)核病防治總體知識(shí)知曉率低,尤其是在結(jié)核病預(yù)防、診斷、治療知識(shí)方面,加強(qiáng)兒科醫(yī)生的?？婆嘤?xùn)是當(dāng)前亟需解決的重要問題。針對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診兒童結(jié)核病患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)生,應(yīng)著重對(duì)兒童區(qū)別于成人的用藥原則、檢測(cè)方法、臨床標(biāo)本類型和常見兒童結(jié)核病治療方案及管理報(bào)告工作等內(nèi)容開展培訓(xùn)。加大政府經(jīng)費(fèi)支持,將結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn)納入衛(wèi)生規(guī)劃統(tǒng)籌發(fā)展,積極推動(dòng)高精尖兒科醫(yī)生與結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診兒童結(jié)核病患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成聯(lián)盟體,對(duì)口開展全面系統(tǒng)的培訓(xùn),定期考核和評(píng)估兒科醫(yī)生相關(guān)知識(shí)的掌握水平,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將考核結(jié)果納入兒科醫(yī)生年終考評(píng),以便提升兒科醫(yī)生的診療能力。結(jié)核病非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及未接診兒童結(jié)核病患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)掌握兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的檢測(cè)方法和轉(zhuǎn)診報(bào)告流程。加強(qiáng)多部門協(xié)作溝通,充分發(fā)揮疾病預(yù)防控制系統(tǒng)指導(dǎo)和考核評(píng)價(jià)作用,對(duì)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行排名公示,從而提高兒科醫(yī)生結(jié)核病防治知識(shí)知曉率,以便早期發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病患者,減少結(jié)核病的傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉翠玉:研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析和論文撰寫;張慧:確定研究主題、質(zhì)量控制、資金支持、文章修改和指導(dǎo);申阿東:研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱