PD-1/PD-L1抑制劑用于膀胱癌新輔助治療療效和安全性的單組率Meta分析 Δ

易小琦，鄧紅彬 ，李龍浩，張渝聆，李文聰（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶 400016）

膀胱癌是世界第10大常見惡性腫瘤，病死率位居惡性腫瘤第13位，每年約有55萬例新發(fā)患者，且患者例數(shù)逐年增加[1]。尿路上皮癌是膀胱癌最常見的病理類型，其中肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）占膀胱癌患者總數(shù)的25%～30%，患者確診時常有遠(yuǎn)處侵犯轉(zhuǎn)移；非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscleinvasive bladder cancer，NMIBC）占70%～75%[2]。與MIBC患者的5年生存預(yù)后不佳相比，NMIBC 患者經(jīng)過有效治療后，預(yù)后明顯更好[3]。盡管新輔助治療和根治性膀胱切除術(shù)取得了顯著進(jìn)展，但仍約有50%的MIBC患者面臨術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡的風(fēng)險[3]，加之MIBC 具有較強(qiáng)的侵襲性，因此及時診斷和治療就顯得至關(guān)重要。

含鉑類藥物的新輔助治療被《NCCN膀胱癌臨床實(shí)踐指南》[4]推薦為MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。有研究證實(shí)，接受含鉑類藥物新輔助治療患者的總體生存獲益顯著[5]。但有部分患者因不耐受含鉑類藥物化療或?qū)熕幬锊幻舾卸诱`了手術(shù)，對化療藥物敏感的患者也有可能因嚴(yán)重不良反應(yīng)而中斷治療。免疫檢查點(diǎn)抑制劑是近年腫瘤領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其中程序性死亡受體1（programmed death receptor-1，PD-1）/程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）抑制劑可通過阻止PD-1 與PD/L1 的結(jié)合，來阻斷負(fù)向調(diào)控機(jī)制，重新激活T細(xì)胞對腫瘤的免疫應(yīng)答效應(yīng)，從而達(dá)到抗腫瘤的目的。PD-1/PD-L1抑制劑已在局部晚期、轉(zhuǎn)移性膀胱癌二線輔助治療及一線不耐受含鉑類藥物化療患者的治療中顯示出有效性和安全性，開啟了PD-1/PD-L1 抑制劑在新輔助治療中的應(yīng)用，但這些研究的樣本量較小，且缺乏大型隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）[6]。單組率Meta分析是基于橫斷面研究的無對照二分類數(shù)據(jù)的一種Meta分析方法，臨床上可用于分析缺乏大樣本的臨床研究[7]?；诖?，本研究采用單組率Meta分析的方法評價了PD-1/PD-L1抑制劑用于膀胱癌新輔助治療的療效和安全性，旨在為臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

本研究納入的文獻(xiàn)類型包括：RCT、非RCT、觀察性研究（包括病例對照研究、隊(duì)列研究）及其他能提供關(guān)鍵信息的會議摘要或論文；語種包括中文和英文。

1.1.2 研究對象

本研究納入的患者均符合膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡、性別、種族、地域均不限。

1.1.3 干預(yù)措施

所有患者均在接受根治術(shù)前給予PD-1/PD-L1 抑制劑或聯(lián)用化療藥物或聯(lián)合免疫治療，包括阿維魯單抗、度伐利尤單抗、替西木單抗、伊匹單抗、納武利尤單抗、帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、特瑞普利單抗、利瑞魯單抗、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

本研究的結(jié)局指標(biāo)包括：（1）病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）率；（2）降期（downstaging，DS）率；（3）3 級及以上免疫相關(guān)不良反應(yīng)（grade≥3 immune-related adverse events，Grade≥3 irAEs）發(fā)生率。pCR被定義為：術(shù)后病理分期為ypT0N0M0。DS被定義為：術(shù)后病理分期≤pT1[8]。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥患者；（2）合并其他腫瘤或轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者；（3）接受保留膀胱手術(shù)患者；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（5）回顧性研究、綜述、個案報道。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、Embase、American Society of Clinical Oncology Meeting Library、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)，同時檢索Google、百度學(xué)術(shù)，人工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，會議論文、學(xué)位論文及其他灰色文獻(xiàn)。首先通過查詢MESH 確定主題詞和自由詞，采用布爾邏輯運(yùn)算符排列組合進(jìn)行檢索。英文檢索詞為“urinary bladder cancer”“immune checkpoint inhibitors”“PD-1/PD-L1 inhibitors”“programmed death receptor-1”“programmed death-ligand 1”；中文檢索詞為“膀胱癌”“免疫檢查點(diǎn)抑制劑”“PD-1/PD-L1抑制劑”“程序性死亡受體1”“程序性死亡配體1”。檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2023年1月31日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究者獨(dú)立完成并交叉核對，如遇分歧，則由第三名研究者進(jìn)行判定。提取資料包括：第一作者及發(fā)表年份、研究類型、患者例數(shù)、疾病分期及病理類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用非RCT 方法學(xué)評價指標(biāo)（methodological index for non-randomized studies，MINORS）質(zhì)量評價工具對非RCT、觀察性研究及其他文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，具體包括：研究目的是否明確，納入患者的連貫性，是否收集預(yù)期數(shù)據(jù)，終點(diǎn)指標(biāo)能否恰當(dāng)?shù)胤从逞芯磕康模K點(diǎn)指標(biāo)評價的客觀性，是否充分隨訪，研究失訪率是否小于5%，是否估算了樣本量；每項(xiàng)評分0～2分，0分表示未報告，1分表示報告但不充分，2分表示報告且充分，理想分?jǐn)?shù)為16 分[9]。采用Jadad 量表評價RCT 的質(zhì)量，具體包括：隨機(jī)序列、隨機(jī)化的隱蔽性、盲法及撤出與退出；1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行單組率Meta分析。納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)分析，若P＜0.1，I2≥50%，表示各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。采用Stata12 軟件進(jìn)行敏感性分析及發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果與納入研究基本信息

初檢共得到相關(guān)文獻(xiàn)1 450篇，經(jīng)閱讀文題、摘要及全文后，最終納入文獻(xiàn)25 篇[12—36]，共計940 例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究基本信息見表1。

表1 納入研究基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

21 篇單臂研究及2 項(xiàng)非RCT 研究的MINORS 評分為14～16 分，2 項(xiàng)RCT 的Jadad 量表評分均為6 分。結(jié)果見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 pCR率

25 項(xiàng)研究均報道了pCR 率[12—36]。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，患者的pCR 率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR＝0.48，95% CI（0.29，0.81），P＝0.006]，經(jīng)轉(zhuǎn)換后的pCR 率為32%[OR＝0.32，95% CI（0.22，0.45），P＝0.006]。結(jié)果見圖2。

圖2 pCR率的Meta分析森林圖

按不同PD-L1表達(dá)及治療方式進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，經(jīng)轉(zhuǎn)換后，PD-L1陽性患者的pCR率為44%，PD-L1陰性患者的pCR率為25%；聯(lián)合免疫治療患者的pCR率為29%，單用PD-1/PD-L1抑制劑患者的pCR率為25%，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療患者的pCR率為43%。結(jié)果見表2（聯(lián)合免疫治療指2種PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)用，下同）。

表2 pCR率的亞組Meta分析結(jié)果

2.3.2 DS率

18 項(xiàng)研究報道了DS 率[14—16，18—22，24—25，27—28，30，32—36]。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2＝64%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，患者的DS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR＝1.10，95% CI（0.81，1.50），P＝0.55]；經(jīng)轉(zhuǎn)換后的DS率為52%[OR＝0.52，95% CI（0.45，0.60），P＝0.55]。結(jié)果見圖3。2.3.3 Grade≥3 irAEs發(fā)生率

圖3 DS率的Meta分析森林圖

18 項(xiàng)研究報道了 Grade≥3 irAEs 發(fā)生率[14—20，22—25，27—28，30—32，35—36]。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2＝64%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，患者的Grade≥3 irAEs 發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR＝0.19，95% CI（0.12，0.29），P＜0.000 01]；轉(zhuǎn)換后的Grade≥3 irAEs 發(fā)生率為16%[OR＝0.16，95% CI（0.11，0.22），P＜0.000 01]。結(jié)果見圖4。

圖4 Grade≥3 irAEs發(fā)生率的Meta分析森林圖

常見的Grade≥3 irAEs 主要包括藥物性肝炎、胰腺炎、免疫介導(dǎo)的腹瀉和結(jié)腸炎。Xing 等[30]、Thibault 等[32]的研究均未觀察到Grade≥3 irAEs。按不同治療方式進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，經(jīng)轉(zhuǎn)換后，聯(lián)合免疫治療患者的Grade≥3 irAEs發(fā)生率為28%，單用PD-1/PD-L1抑制劑患者的Grade≥3 irAEs 發(fā)生率為9%，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療患者的Grade≥3 irAEs發(fā)生率為12%。結(jié)果見表3。

表3 Grade≥3 irAEs發(fā)生率的亞組Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

以pCR 率、Grade≥3 irAEs 發(fā)生率為指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。在逐一剔除文獻(xiàn)后，所得結(jié)果未受到明顯影響，提示本研究結(jié)果穩(wěn)健。結(jié)果見圖5。

圖5 pCR率及Grade≥3 irAEs發(fā)生率的敏感性分析圖

2.5 發(fā)表偏倚分析

以pCR 率、Grade≥3 irAEs 發(fā)生率為指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示，所得倒漏斗圖不對稱，提示本研究存在異質(zhì)性。進(jìn)一步Egger 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，pCR 率、Grade≥3 irAEs 發(fā)生率的P值分別為0.075、0.385，均大于0.05，提示本研究存在發(fā)表偏倚可能性較小。結(jié)果見圖6。

圖6 pCR率及Grade≥3 irAEs發(fā)生率的倒漏斗圖

3 討論

新輔助治療能縮小腫瘤、消除微轉(zhuǎn)移灶、降低腫瘤分期，提高總生存率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險[37]。為了使更多患者從新輔助治療中獲益，臨床需要探索更加安全有效的新輔助治療方案。有研究嘗試了使用PD-1/PD-L1抑制劑用于膀胱癌新輔助治療，結(jié)果顯示，單用帕博利珠單抗或阿替利珠單抗可以獲得理想的pCR率[16—17]。但由于缺乏高質(zhì)量RCT及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，PD-1/PDL-1抑制劑暫未被《NCCN膀胱癌臨床實(shí)踐指南》納入新輔助治療。目前，PD-1/PD-L1抑制劑用于膀胱癌患者的有效性及安全性不僅缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且還面臨著其聯(lián)合化療或聯(lián)合其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑或靶向藥物后的毒副作用是否可耐受，能否增加pCR率及更好的生存獲益等臨床挑戰(zhàn)。

本研究結(jié)果顯示，患者的pCR 率為32%；其亞組分析結(jié)果顯示，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療患者的pCR率為43%，優(yōu)于單用PD-1/PD-L1抑制劑患者（25%）。其原因可能為PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療能增強(qiáng)PD-1/PD-L1 抑制劑的抗腫瘤免疫作用。聯(lián)合免疫治療患者也顯示出了較高的pCR率（29%），提示PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)用可從不同水平、不同方式進(jìn)行免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)，這種聯(lián)合治療方式可能更有利于滅活腫瘤細(xì)胞。有研究證實(shí)，PD-L1表達(dá)與抗PD-1/PD-L1抗體治療的應(yīng)答率之間存在顯著相關(guān)性，是免疫檢查點(diǎn)抑制劑是否有效的主要預(yù)測指標(biāo)[38]。本研究的亞組分析結(jié)果顯示，PD-L1 陽性患者（44%）與PD-L1 陰性患者（25%）相比，療效獲益更明顯。此外，本研究結(jié)果還顯示，患者的DS 率為52%。

PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療或聯(lián)合免疫治療在完全緩解方面有一定的改善作用，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較低[39]。本研究結(jié)果顯示，Grade≥3 irAEs 發(fā)生率為16%，其亞組分析結(jié)果顯示，聯(lián)合免疫治療患者的Grade≥3 irAEs 發(fā)生率為28%，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療患者的Grade≥3 irAEs 發(fā)生率為12%，均高于單用PD-1/PDL1抑制劑患者（9%）。由于不同免疫檢查點(diǎn)抑制劑可作用于不同的淋巴細(xì)胞亞型和不同部位，其不同的作用機(jī)制導(dǎo)致了更高的不良反應(yīng)發(fā)生率和更廣泛的不良事件[40]。因此，聯(lián)合免疫治療或PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療時，需充分考慮藥物的毒副作用，根據(jù)患者的情況謹(jǐn)慎選擇治療方案。

綜上所述，PD-1/PD-L1抑制劑用于膀胱癌輔助治療的療效和安全性均較好。本研究的局限性為：（1）異質(zhì)性是單組率Meta 分析中有待解決及思考的問題，由于納入研究的樣本量相差較大，因此，較多研究未根據(jù)PD-L1表達(dá)情況進(jìn)行分組，聯(lián)合治療方案也不一致；（2）單組率Meta分析結(jié)果為描述性結(jié)果，不是差異性比較結(jié)果，敏感性分析和發(fā)表偏倚分析的意義有限；（3）納入研究的樣本量有限，證據(jù)質(zhì)量相對不足，缺乏長期臨床數(shù)據(jù)，故未對無復(fù)發(fā)生存期和長期生存期進(jìn)行評估。因此，本研究所得結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。