基于Web of Science的非酒精性脂肪肝病治療研究可視化分析 Δ

朱寶強 ，張明名 ，楊詩語 ，胡佳強 ，李文淵 ，龍恩武 （1.西南醫(yī)科大學藥學院，四川 瀘州 646000；.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學附屬醫(yī)院藥學部，成都 61007；.電子科技大學醫(yī)學院，成都 610054）

非酒精性脂肪肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素拮抗和遺傳易感性密切相關的代謝應激性肝損傷疾病，包括單純的肝脂肪變性和非酒精性脂肪肝炎，部分可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌[1]。肥胖、2 型糖尿病、高血脂等代謝障礙疾病可與其相互影響，提高共病可能性，共同增加罹患心血管疾病的風險[2]。因此，發(fā)掘對NAFLD直接起效的潛在靶點和新藥，以解決NAFLD 目前治療方案匱乏的問題成為了當前的研究熱點。

CiteSpace是在科學計量學、信息和數(shù)據(jù)可視化背景下逐漸發(fā)展起來的一款多元、分時、動態(tài)的引文可視化分析軟件，可通過數(shù)據(jù)可視化更直觀地呈現(xiàn)某一領域的發(fā)展動態(tài)[3]。本研究采用CiteSpace軟件對NAFLD治療相關文獻的研究現(xiàn)狀、熱點和趨勢進行了分析，以期為藥物靶點發(fā)掘和治療研究方向提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

以Web of Science（WOS）為檢索平臺，選擇Web of Science 核心合集，以“nonalcoholic fatty liver disease”“nonalcoholic steatohepatitis”“treatment”“therapy”等為主題詞進行檢索，具體檢索策略為：（TS=（nonalcoholic fatty liver disease）OR TS=（nonalcoholic steatohepatitis）OR TS=（nonalcoholic fatty liver））AND（TS=（therapeutics）OR TS=（therapy）OR TS=（therapies）OR TS=（treatment）OR TS=（treatments）），文獻類型選擇“article”和“review article”，檢索時限為建庫起至2022 年12 月31日，語種不限。

1.2 納入與排除標準

本研究納入與NAFLD 治療相關的文獻；排除新聞報道、會議摘要等類型的文獻和重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻篩選、數(shù)據(jù)收集與分析方法

由2 名研究人員獨立進行文獻篩選，遇分歧時由第三方進行裁決。使用WOS自帶的可視化分析功能對納入文獻的年度發(fā)文量進行初步的統(tǒng)計分析，使用Excel 2021 作圖。納入文獻以純文本格式導出，數(shù)據(jù)涵蓋作者、關鍵詞、機構等關鍵信息。使用CiteSpace 6.1.R6 軟件對數(shù)據(jù)進行轉換，并進行作者、機構、國家、關鍵詞共現(xiàn)、關鍵詞聚類、關鍵詞突現(xiàn)分析，發(fā)文量和中心性由軟件分析統(tǒng)計得出，其中中心性是反映節(jié)點在網(wǎng)絡圖中連接其他節(jié)點的重要性指標。主要參數(shù)設置如下：時間切片為1 年，節(jié)點類型為單節(jié)點，g-index 中k值默認為25，閾值（topN）為50。為保證圖譜的簡潔性和可觀性，在進行關鍵詞分析前，首先對無明確意義的關鍵詞進行清洗，將同一含義、不同表達的關鍵詞進行合并；進行關鍵詞分析時，選擇“pruning”選項中的“pathfinder”和“pruning sliced networks”對網(wǎng)絡圖譜進行剪枝；其他分析參數(shù)均選擇系統(tǒng)默認值。

2 結果與分析

2.1 年度發(fā)文量

本研究最終納入文獻3 882篇。年度發(fā)文量趨勢見圖1。經(jīng)分析可得出，NAFLD 治療相關文獻在2005 年之前出現(xiàn)很少（多在20 篇以下），在2006 年之后出現(xiàn)增長之勢，且自2018 年起大幅增加，于2021 年達到頂峰（557篇），2022年略有下降（531篇）。從整體趨勢上看，NAFLD 治療相關文獻的年度發(fā)文量處于穩(wěn)定增長狀態(tài)，反映出該主題的關注度持續(xù)提升。

圖1 NAFLD治療相關文獻的年度發(fā)文量

2.2 作者分析

對納入文獻的作者進行分析，共得到850 個節(jié)點，1 685 條連線，具體情況見圖2。發(fā)文量最多的作者為Sanyal，其最早發(fā)文于2010 年，當年的發(fā)文量為4 篇，此后發(fā)文集中于2019-2021年（每年5篇），發(fā)文量排名前10位的作者情況見表1。

表1 發(fā)文量排名前10位的作者

圖2 NAFLD治療相關文獻作者的共現(xiàn)網(wǎng)絡

表1顯示，NAFLD治療相關文獻主要為小團體展開的研究，普遍中心性不高，該值＞0.1，節(jié)點會呈現(xiàn)紫色外環(huán)，表示其是連接其他節(jié)點的關鍵樞紐。最為顯著的團隊是以Sanyal（發(fā)文量37 篇，中心性為0.03）和Loomba（發(fā)文量35篇，中心性為0.05）為核心的研究團隊。2008年之前，僅有部分分散的小研究團隊進行了相關研究，如Lindor 等[4]進行了熊去氧膽酸治療NAFLD 的試點試驗，Caldwell 等[5]評估了非酒精性脂肪肝炎患者使用羅格列酮后的線粒體變化。2008年起，以Nobili等為代表的研究團隊呈現(xiàn)逐年增長的發(fā)文趨勢，該團隊主要進行兒童NAFLD 治療的相關研究[6]。發(fā)文量位居前列的作者Sanyal 和Loomba 分別于2010 年和2014 年呈現(xiàn)明顯增長的發(fā)文趨勢，并與其他作者聯(lián)系形成龐大的合作網(wǎng)絡，整個研究團隊在2018-2022年期間形成了緊密的合作聯(lián)系，以大型隨機對照試驗為主，旨在評估一些潛在藥物對NAFLD癥狀和病程的改善狀況。除臨床目前所使用的降糖藥物和抗氧化劑外，2021-2022 年，該團隊還進行了一些新型潛在治療藥物，如過氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisome proliferator-activated receptor，PPAR）激動劑saroglitazar[7]、法尼醇X 受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）配體激動劑奧貝膽酸[8]等的臨床研究。此外，發(fā)文量排名前10位的作者中，中國學者有2位，以Ji（發(fā)文19 篇）和Zhang（發(fā)文16 篇）為核心的研究團隊最先發(fā)表文章（2014年），并在2022年左右達到高峰，其主要開展中藥活性成分治療NAFLD相關的基礎研究[9—10]。

2.3 國家與機構分析

國家合作分析共得到90 個節(jié)點，587 條連線（圖略）。發(fā)文量排名前3 位的國家依次是中國（1 251 篇）、美國（1 015篇）、日本（314篇），具體排名見表2。美國開始相關方面的研究時間最早（1997年），發(fā)文量僅次于中國，且其中心性位居第一，表明其在這一領域的研究較成熟和廣泛。相比之下，我國研究開始于2003 年，雖然發(fā)文量最大，但與其他國家之間的合作較少。

表2 發(fā)文量排名前10位的國家

機構合作分析共得到596 個節(jié)點，1 426 條連線（圖略），發(fā)文量排名前10 位的機構見表3。發(fā)文量排名前10位的機構中，加州大學圣地亞哥分校（75篇）、上海中醫(yī)藥大學（67 篇）、上海交通大學（63 篇）位居前3 位，且中國機構占據(jù)7家。加州大學圣地亞哥分校是這一領域發(fā)文量和中心性最高的機構，其主要研究為臨床研究，基礎研究較少，且發(fā)文質(zhì)量均較高。機構合作分析可知，相關研究機構均以大學為主，而國內(nèi)外機構間雖存在合作，但國外機構間和國內(nèi)機構間各自形成了密集的合作網(wǎng)絡，存在明顯分界。

表3 發(fā)文量排名前10位的機構

2.4 關鍵詞共現(xiàn)分析

關鍵詞共現(xiàn)分析共得到903 個節(jié)點，4 554 條連線，具體情況見圖3。排除包括在檢索策略中的關鍵詞后，頻數(shù)（關鍵詞出現(xiàn)次數(shù)）排名前30 位的關鍵詞見表4。整體上，關鍵詞的中心性沒有較大差異，且均小于0.1，說明各關鍵詞之間的聯(lián)系較平衡。排名前30 位關鍵詞中，#7 diet（飲食）、#11 vitamin E（維生素E）、#15 weight loss（減重）、#30 life style intervention（生活方式干預）代表了NAFLD 治療的關鍵手段，即使用抗氧化劑、減重、飲食與運動的綜合管理方式，這與相關指南相符[11]；#2 hepatic steatosis（肝脂肪變性）、#5 fibrosis（纖維化）、#22 hepatocellular carcinoma（肝細胞癌）代表了NAFLD疾病的惡性進展過程；其余關鍵詞基本以NAFLD 致病和治療的機制為核心。對上述關鍵詞進行分析可推測，由于目前治療NAFLD 的藥物有限，全球對于相關靶點和活性分子的研究主題相對分散，尚無統(tǒng)一認識，但對致病機制的研究方向相對統(tǒng)一，大致可歸為胰島素抵抗、炎癥、氧化應激3個部分，與目前普遍接受的“二次打擊”理論相對應[12]。出現(xiàn)次數(shù)超過1 000次的關鍵詞有“insulin resistance”（胰島素抵抗）和“hepatic steatosis”（肝脂肪變性），反映了NAFLD的關鍵致病機制。此外，腸道菌群、基因等因素也是出現(xiàn)頻數(shù)較高的關鍵詞。近年來，腸道菌群通過“腸肝軸”與NAFLD 的相互聯(lián)系，以及一些NAFLD的微生物療法[13]也是研究者較為關注的問題；而基于基因水平的RNA 靶向療法[14]也在NAFLD 治療中崛起。

表4 頻數(shù)排名前30位的關鍵詞（除檢索詞外）

圖3 NAFLD治療相關文獻關鍵詞的共現(xiàn)網(wǎng)絡

2.5 關鍵詞聚類分析

根據(jù)對數(shù)似然比（log-likelihood ratio，LLR）算法共獲得15個聚類，選擇包含關鍵詞數(shù)量大于10的聚類，共得到10 個聚類詞，按照關鍵詞數(shù)量排名依次從#0～#9進行編號：#0 metabolic syndrome（代謝綜合征）、#1 mechanism（機制）、#2 meta analysis（Meta 分析）、#3 ppar alpha（PPARα）、#4 farnesoid X receptor（FXR）、#5 gut microbiota（腸道菌群）、#6 oxidative stress（氧化應激）、#7 insulin resistance（胰島素抵抗）、#8 model（模型）、#9 ppar gamma（PPARγ）。關鍵詞聚類圖見圖4。Modularity 值為0.386 7（＞0.3），Silhouette 均值為0.659 2（＞0.5），證明聚類合理[15]。聚類詞#2和#8可歸類為NAFLD治療研究手段與方法，其余聚類詞均可歸類為NAFLD治療相關機制。歸類為治療機制的聚類詞雖然起始時間不一（1997-2003 年），但均持續(xù)至近兩年，表明代謝紊亂機制和相關靶點的研究一直被研究者所重視。PPAR 家族由PPARα、PPARγ 和PPARδ 組成，可顯著調(diào)節(jié)脂肪細胞分化以及脂質(zhì)和葡萄糖代謝，并抑制炎癥，增加胰島素敏感性，目前，除噻唑烷二酮類外，saroglitazar[16]、elafibranor[17]、lanifibranor[18]、pemafibrate[19]已相繼進入臨床試驗階段，是極具潛力的候選藥物。FXR可調(diào)控腸-肝軸，通過控制調(diào)節(jié)膽汁酸代謝、脂質(zhì)積累和葡萄糖穩(wěn)態(tài)的酶的編碼基因表達來調(diào)節(jié)全身能量穩(wěn)態(tài)，F(xiàn)XR活化可上調(diào)成纖維細胞生長因子19的表達、降低膽汁酸積聚的肝毒性、減少肝糖異生、增加肝糖原合成，進而改善葡萄糖耐量，減少肝臟中的脂肪堆積。目前，已進入臨床試驗階段的FXR激動劑有奧貝膽酸[20]、cilofexor[21]、EDP-305[22]。對歸類為治療研究手段與方法的2 個聚類詞進行分析發(fā)現(xiàn)：#2 Meta分析這一聚類詞是對NAFLD治療相關不同療法、不同人群、不同維度臨床研究的定量評價手段的歸納，包含了“therapy”（療法）、“children”（兒童）、“pioglitazone”（吡格列酮）、“safety”（安全性）等關鍵詞；而#8 模型這一聚類詞包含“carcinogenesis”（致癌作用）、“cancer”（癌癥）、“gene”（基因）、“hepatocyte”（肝細胞）等關鍵詞，推測相關研究者對于NAFLD 致腫瘤進展模型和疾病基因表達模型的關注度較高。

圖4 關鍵詞聚類圖

2.6 關鍵詞突現(xiàn)分析

突現(xiàn)分析可反映部分關鍵詞在某一時間段的活躍程度，進而推測不同時間段的研究前沿和研究熱點。本研究設γ值為1.0，關鍵詞最小持續(xù)時長為2 年，其他參數(shù)為默認值，得到引用強度排名前40位的突現(xiàn)關鍵詞，詳見表5（表中紅色和藍色條段分別表示關鍵詞的爆發(fā)和消失）。在疾病進展方面，1997-2015年，相關研究集中于NAFLD的自然病史，后期研究逐漸關注到NAFLD與心血管疾病間的聯(lián)系。在致病機制方面，各種原因的發(fā)病機制分別在一定時間段呈突現(xiàn)趨勢，如胰島素抵抗（2007-2009 年）、肝臟脂肪酸及β 氧化機制（2002-2016年）、脂質(zhì)過氧化反應（2004-2015年）、脂肪組織分泌的瘦素脂質(zhì)因子對肝臟的影響（2002-2014年）、腫瘤壞死因子（2003-2014年）等，這與關鍵詞共現(xiàn)分析中涉及的“氧化應激”“炎癥”“代謝綜合征”相關的脂質(zhì)代謝紊亂相對應。在藥物治療策略方面，從早期出現(xiàn)的熊去氧膽酸、維生素E 到中期胰島素增敏劑二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物、魚油，直至近幾年的GLP1-RA、二肽基肽酶4抑制劑，表明降糖藥物的應用一直是研究熱點。研究表明，除胰腺作用靶點外，胰高血糖素樣肽1可改善外周胰島素敏感性，參與調(diào)控血糖的生理反應，增加肝糖攝取和肝糖原合成[23]，代表藥物索馬魯肽[24]、利拉魯肽[25]、替西帕肽[26]已相繼進入臨床試驗階段。在生活方式干預方面，2001-2015 年，風險因素、肥胖超重患者、減重、生活方式干預分別呈現(xiàn)出一段時間的突現(xiàn)。

表5 引用強度排名前40位的關鍵詞

3 討論

3.1 NAFLD治療研究現(xiàn)狀與前沿

分析納入文獻可以發(fā)現(xiàn)，關于NAFLD 與肝代謝穩(wěn)態(tài)的相互作用一直是研究者們熱衷的話題，因缺乏有效藥物，目前治療仍以生活方式干預和減重手術為主。此外，使用有臨床證據(jù)支持的營養(yǎng)補劑（如vitamin E、水飛薊賓、魚油、小檗堿、益生菌等）也成為了NAFLD的輔助治療手段[27]。

尋找關鍵靶點開發(fā)潛在藥物仍然是目前的研究熱點，既往藥物的研發(fā)方向集中于減輕肝臟脂肪積累或改善炎癥和氧化應激狀態(tài)。盡管經(jīng)過不斷嘗試，但多數(shù)藥物仍未達到關鍵的結局標準，其致病機制涉及相互影響的多條通路，但都與肝臟“代謝紊亂”有關。近幾年，隨著研究的不斷深入，研究者們對于NAFLD 的認知不斷完善，2020年，來自22個國家的專家聯(lián)合建議將其更名為“代謝功能障礙相關脂肪性肝病”[2]，強調(diào)了控制代謝性疾病進展在NAFLD治療管理中的重要性。除降糖藥物的“老藥新用”外，能夠整體上改善體內(nèi)糖脂代謝紊亂，同時能對代謝性疾病和NAFLD實現(xiàn)控制的內(nèi)源性靶點活性分子和生物類似物——如PPAR 激動劑、FXR 受體激動劑、成纖維細胞生長因子21類似物pegbelfermin[28]、甲狀腺激素β受體激動劑resmetirom[29]、C-C趨化因子受體2/5 型雙拮抗劑cenicriviroc[30]等，也步入臨床試驗階段，多靶點代謝治療已成為最具潛力的研究方向。

3.2 國內(nèi)外研究趨勢對比分析

本研究結果顯示，整體上相關研究團隊分布仍然較分散，小型團隊多進行基礎研究，而大型團隊多進行臨床研究，且國內(nèi)機構之間聯(lián)系緊密，和國外機構之間雖有合作但存在明顯的不同。相比之下，我國進行的基礎研究較多，而大型高質(zhì)量的隨機對照試驗開展較少。綜合分析推測，我國對于NAFLD 的研究表現(xiàn)出以中醫(yī)藥民族特色為主的研究趨勢，而國外研究可能因為西醫(yī)療法的普遍性和互通性而更便于開展臨床研究。筆者認為，中藥活性成分，如小檗堿[31]、槲皮素[32]在應對代謝性疾病和NAFLD 方面也具有顯著優(yōu)勢，對于具有潛在功效的中醫(yī)藥療法，應研發(fā)我國特色制劑，開展多中心的臨床試驗予以驗證和評估，推動中醫(yī)藥發(fā)展。

3.3 本研究的優(yōu)勢與不足

本研究選取WOS 數(shù)據(jù)庫進行可視化分析，由于目前已有學者對國內(nèi)數(shù)據(jù)庫文獻進行了相關研究[33]，本研究可對前人的研究進行補充和更新，便于進行國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和前沿的對比分析，為后續(xù)的研究方向提供參考。但對于英文文獻，本研究僅選取了WOS 核心合集開展文獻計量學分析，雖然該數(shù)據(jù)庫具有龐大且具代表性的文獻能夠支持本研究的相關結論，但仍不可避免有部分未被WOS 核心合集收錄的文獻無法納入分析，未來筆者將納入更全面的數(shù)據(jù)庫以驗證上述結論。

4 結論

當前NAFLD治療的研究前沿和熱點正向全身代謝穩(wěn)態(tài)調(diào)控發(fā)展，除降糖藥物外，能夠全面調(diào)控糖脂代謝的新靶點及相關活性藥物是極具潛力的研究趨勢，應予以重視。國內(nèi)外對于NAFLD 的關注度呈持續(xù)增長趨勢，我國發(fā)文量位居第一，在該領域的研究中起到了重要作用，其中，我國特色——中醫(yī)藥治療對于推動NAFLD治療進展發(fā)揮了積極作用，但中心性不高，提示我國學者應不斷挖掘傳統(tǒng)中藥的治療潛力，加強與其他國家的合作交流，精準把握基礎研究趨勢和導向，積極開展更多的臨床研究。