高度近視患者SMILE與ICL V4c植入術(shù)后視覺質(zhì)量差異△

劉沙沙 尹連榮 康婷婷 王 瑤 褚 慧

高度近視是指屈光度≤-6.00 D的近視,預計到2050年,世界人口的10%將患有高度近視[1-2]。中國近視發(fā)病率位居世界第一[3],其中高度近視占5%～20%[4],已成為我國重大公共健康問題[5]。我國飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)手術(shù)量在全球位列第一[6],可矯正-10.00 D以內(nèi)的近視[7]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL)植入術(shù)可矯正-18.00 D以內(nèi)的近視[8],拓寬了屈光手術(shù)的適應證[9],手術(shù)量亦位居世界前列[5]。目前關于高度近視患者SMILE與ICL植入術(shù)后視覺質(zhì)量的評估和比較研究指標較單一、隨訪時間較短且結(jié)論不一致,本研究擬對高度近視患者兩種手術(shù)方式術(shù)后視覺質(zhì)量進行綜合評價與對比,以期為高度近視患者手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究。選取中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院屈光手術(shù)科2019年9月至2022年7月,術(shù)前等效球鏡度(SE)-6.00～-10.00 D,同時滿足SMILE和ICL V4c(瑞士STAAR公司)植入兩種手術(shù)要求,且按時完成術(shù)后3、6、12個月隨訪的高度近視患者90例(179眼)進行觀察。共納入SMILE組患者51例(102眼),ICL組患者39例(77眼),兩組患者術(shù)前性別構(gòu)成比、年齡、中央角膜厚度、最佳矯正視力(BCVA)、SE差異均無統(tǒng)計學意義(均為P<0.05,表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前檢查包括裸眼視力(UCVA)、BCVA、主客觀驗光、眼壓、角膜地形圖及明/暗瞳(Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng))、眼底、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、白到白距離、前房深度、晶狀體厚度、眼軸長度,雙通道視覺質(zhì)量評價系統(tǒng)OQASTMⅡ測量瞳孔直徑為6 mm時的調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut off)、客觀散射指數(shù)(OSI)、白天對比度視力(VA100%)、黃昏對比度視力(VA20%)、夜晚對比度視力(VA9%),irx3波前像差儀測量瞳孔直徑為6 mm時的總高階像差(HOAs)和球差、彗差、三葉草像差。兩組患者術(shù)前3 d雙眼均予抗生素滴眼液,每天4次。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一術(shù)者在5 g·L-1鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉下進行。SMILE組:使用VisuMax飛秒激光儀(德國Carl Zeiss公司),準確中心對位后啟動負壓,于角膜基質(zhì)層行2次不同深度的掃描,激光能量為120 nJ,點間距為4.5 μm,光斑大小為1.5 μm,角膜帽厚度為110～130 μm,光學直徑為6.0～6.5 mm,120°方位制作2 mm邊切口,手術(shù)顯微鏡下分離并取出角膜基質(zhì)透鏡。ICL組:術(shù)前使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,在角膜散光陡軸上做2.8 mm主切口,用推注器將中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL V4c)經(jīng)主切口緩慢推入前房,前房注入少許黏彈劑,調(diào)整位置使其位于后房睫狀溝位置,并使其光學中心居中,吸出前房黏彈劑,水密角膜切口,結(jié)膜囊涂抗生素眼膏,術(shù)畢。

1.4 術(shù)后用藥及隨訪

SMILE組患者術(shù)后使用抗生素滴眼液1周,糖皮質(zhì)激素滴眼液2周(逐漸減量),人工淚液6個月;ICL組患者術(shù)后使用抗生素滴眼液1個月,非甾體類抗炎藥1個月,糖皮質(zhì)激素滴眼液2周(逐漸減量)。糖皮質(zhì)激素滴眼液使用期間密切監(jiān)測眼壓。比較術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月兩組患者UCVA、BCVA、SE、MTF cut off、OSI、VA100%、VA20%、VA9%、波前像差變化,比較術(shù)后3個月、6個月、12個月有效性指數(shù)和安全性指數(shù)變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時間點UCVA、BCVA及SE比較

術(shù)后3、6、12個月,SMILE組與ICL組患者UCVA、BCVA、SE差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點UCVA 、BCVA及SE比較

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點有效性指數(shù)、安全性指數(shù)比較

術(shù)后3、6、12個月,SMILE組與ICL組患者有效性指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月,ICL組患者安全性指數(shù)高于SMILE組(P<0.05);術(shù)后6、12個月,兩組患者安全性指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后各時間點有效性指數(shù)及安全性指數(shù)比較

2.3 兩組患者術(shù)后各時間點波前像差比較

術(shù)前兩組患者HOAs、球差、彗差、三葉草像差差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月,SMILE組患者HOAs高于ICL組(P<0.05);術(shù)后6、12個月,兩組患者HOAs差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術(shù)后3、6、12個月,SMILE組患者球差、彗差均高于ICL組(均為P<0.05)。術(shù)后3、6、12個月,ICL組患者三葉草像差均高于SMILE組(均為P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后各時間點波前像差比較

2.4 兩組患者OQASTMⅡ系統(tǒng)檢查結(jié)果比較

術(shù)前兩組患者MTF cut off、OSI、VA100%、VA20%、VA9%、HOA差異均無統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。術(shù)后3個月, ICL組患者MTF cut off高于SMILE組(P<0.05);術(shù)后6、12個月,兩組患者MTF cut off差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月,ICL組患者OSI低于SMILE組(P<0.05);術(shù)后6、12個月,兩組患者OSI差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術(shù)后3、6、12個月,兩組患者VA 100% 差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月,ICL組患者VA 20%、VA 9%均高于SMILE組(均為P<0.05);術(shù)后6、12個月,兩組患者VA 20%、VA 9%差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者術(shù)后各時間點OQASTMⅡ系統(tǒng)檢查結(jié)果比較

3 討論

SMILE與ICL V4c植入術(shù)矯正高度近視的安全性、有效性、穩(wěn)定性、可預測性等均已得到驗證[10-13],兩種方式術(shù)后遠期視覺質(zhì)量的差異尚無定論。目前視覺質(zhì)量的客觀評價方法包括波前像差、點擴散函數(shù)、調(diào)制傳遞函數(shù)、散射等;主觀方法包括視力、對比度視力、視覺相關的生活質(zhì)量量表等[14-15],本研究綜合比較了兩種方式術(shù)后遠期視覺質(zhì)量的差異。雙通道視覺質(zhì)量評價系統(tǒng)OQASTMⅡ是目前臨床上唯一可對人眼像差、衍射、散射進行全面客觀評價的儀器[16],對波前像差進行了補充,其測量結(jié)果具有良好的可重復性[17-18]。

本研究結(jié)果顯示,兩種方式術(shù)后患者的視力、殘余屈光度、有效性指數(shù)等主觀視覺質(zhì)量表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學意義,但術(shù)后3個月,ICL組患者VA20%、VA 9%優(yōu)于SMILE組,與王瑞娜等[19]研究結(jié)果類似,可能是因為本研究是在6 mm瞳孔直徑下測量,模擬暗視狀態(tài),既往研究[20]發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后患者對比敏感度在低、中空間頻率均明顯下降,SMILE術(shù)后早期角膜高階像差的增加可能導致暗視狀態(tài)下對比敏感度降低,從而導致VA20%、VA9%的降低。術(shù)后3個月,ICL組患者安全性指數(shù)更高,可能是因為ICL V4c 植入術(shù)既保留了角膜的完整性,又使眼球的成像焦點更接近視網(wǎng)膜,提高了視網(wǎng)膜的成像清晰度,術(shù)后視覺質(zhì)量更好。

ICL V4c晶狀體光學部中央有一圓形小孔,能改善房水循環(huán),術(shù)后眼壓控制更理想,且術(shù)前無需虹膜打孔,減少了術(shù)源性損傷[21]。Chen等[22]研究顯示,ICL V4c植入術(shù)治療高度近視術(shù)后3個月以內(nèi)HOAs顯著低于SMILE,當隨訪超過6個月,兩種手術(shù)患者的HOAs差異無統(tǒng)計學意義,與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明,術(shù)后3、6、12個月,ICL組患者球差、彗差均低于SMILE組,推測原因為角膜屈光手術(shù)通過在有限的光學區(qū)上使中央角膜曲率變平來矯正低階像差,不可避免地會導致顯著的角膜高階像差,尤其是球差和彗差[23-27],在相同BCVA的基礎上,球差對視覺質(zhì)量影響更明顯,特別是高度近視患者為保留更多的角膜組織,通常會將功能光學區(qū)設置更小,而手術(shù)切削光區(qū)與患者暗瞳的相對大小與術(shù)后夜間視覺質(zhì)量有密切關系。相反,ICL V4c植入術(shù)保留了角膜層面更大的有效光學區(qū),視覺質(zhì)量更好。本研究結(jié)果表明,術(shù)后3、6、12個月,ICL組患者三葉草像差均高于SMILE組,與Wei等[28]、Aruma等[29]的研究結(jié)果一致,推測可能與晶狀體的固有性質(zhì)、角膜切口的大小和方向、ICL的傾斜和偏心有關。像差以組合的方式存在,低階像差高并非高階像差就大,且各種像差可相互補償,例如一定量的球差和離焦在符號相同時產(chǎn)生補償作用可提高視覺質(zhì)量,而符號相反時可能會使視覺質(zhì)量下降[14],有些高階像差的真正光學含義與視覺功能之間的關系尚需進一步研究探討。SMILE術(shù)后早期角膜輕度水腫等原因引起的散射或高階像差增加可能是導致本研究術(shù)后3個月,SMILE組患者MTF cut off和OSI表現(xiàn)較ICL組差的原因[30-31],隨著時間的推移,角膜早期創(chuàng)傷反應消退以及患者主觀適應能力提高,其術(shù)后遠期視覺質(zhì)量將逐漸提升并趨于穩(wěn)定,與ICL組相比差異無統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)論

SMILE與ICL V4c植入術(shù)兩種手術(shù)方式矯正高度近視均有良好的有效性、安全性并能使患者獲得良好的視覺質(zhì)量,術(shù)后3個月以內(nèi)ICL組患者視覺質(zhì)量優(yōu)于SMILE組,術(shù)后6個月以上兩組患者視覺質(zhì)量無差異。本研究的局限性在于為了使兩組患者術(shù)前條件相匹配以具有可比性,僅選取了術(shù)前SE為-6.00～-10.00 D的高度近視患者。此外,本研究的樣本量較小,且隨訪時間僅回溯到術(shù)后1年,今后需要開展更大樣本、更長時間的前瞻性隊列研究來追蹤觀察不同術(shù)式矯正高度近視術(shù)后的遠期效果,并進一步探索不同像差與視覺質(zhì)量的相關性等,為高度近視患者提供最優(yōu)的選擇。