住院老年慢性病共病患者認(rèn)知功能現(xiàn)狀及其與衰弱的關(guān)系*

鄒立琴, 謝志權(quán), 葉麗, 周蘭芳, 容彩蓮

1肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校公共衛(wèi)生學(xué)院(廣東肇慶 526020); 2肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院老年病科(廣東肇慶 526020); 3肇慶市中醫(yī)院治未病科(廣東肇慶 526020); 4肇慶市第三人民醫(yī)院老年病科(廣東肇慶 526060)

截至2020年底,我國(guó)65歲以上人口達(dá)1.96億,占總?cè)丝诘?3.50%[1],我國(guó)即將邁入中度老齡化階段。慢性病共病(multiple chronic conditions,MCC)是指同一個(gè)體同時(shí)存在2種及以上的慢性病[2]。據(jù)報(bào)道,我國(guó)2/3 以上老年人患有 1 種及以上慢性病,1/3以上老年人為MCC患者,特別是廣東省[3-4]。MCC常導(dǎo)致老年人衰弱、生活質(zhì)量下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等[4-5],尤其是合并認(rèn)知障礙者[5],是全球面臨的公共衛(wèi)生問題。認(rèn)知障礙是引起老年人死亡的第4大死因[6],與衰弱、年齡等密切相關(guān)。至今,關(guān)于認(rèn)知功能與衰弱的關(guān)系研究較多,但大多為單病種,且研究群體相對(duì)單一,本研究從多中心研究的角度,探討住院老年MCC患者認(rèn)知功能與衰弱的關(guān)系,同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行報(bào)道,以期為做好住院老年MCC患者的健康管理,提高生活質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便取樣方法,選取 2021年12月至2022年10月入住肇慶市三家醫(yī)院老年科病房的MCC患者(同時(shí)存在≥2種慢性病或老年綜合征)為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)住院時(shí)間≥1個(gè)月;(3)有基本語言溝通能力,與調(diào)查者溝通無障礙;(4)自愿參與研究,已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往已明確診斷患有癡呆,或癡呆篩查結(jié)果呈陽性者(經(jīng)簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表(MMSE)評(píng)定);(2)意識(shí)障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,不能配合評(píng)估;(3)存在聽力、視力障礙,無法配合評(píng)估;(4)患者或家屬不愿參與研究。

1.2 研究方法 本研究為橫向研究設(shè)計(jì)。資料收集如下內(nèi)容。

1.2.1 一般資料 基于文獻(xiàn)回顧,由課題組成員討論后自行編制調(diào)查問卷,內(nèi)容包括患者年齡、性別、入院疾病診斷、家庭經(jīng)濟(jì)、文化水平、以前的工作情況和醫(yī)療保障形式共7項(xiàng)。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估 應(yīng)用畫鐘試驗(yàn)(clock drowing test,CDT)[7]進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估,試驗(yàn)操作步驟統(tǒng)一,由課題組成員給老年患者一張“5.5 cm×7.5 cm”空白紙張及鉛筆,提前告知患者遵從指導(dǎo)語進(jìn)行操作,且指導(dǎo)語僅描述一次。操作指導(dǎo)語為:“請(qǐng)您畫一個(gè)鐘表,標(biāo)出所有的數(shù)字,把指針指向 11點(diǎn)20分”。指導(dǎo)語開始時(shí)即可作圖,測(cè)試完成后,收集紙張并評(píng)分。畫鐘試驗(yàn)的評(píng)分方法采用4分法:(1)畫出一個(gè)封閉的圓,1分;(2)表盤上包括數(shù)字1～12,1分;(3)將數(shù)字1～12正確的放到表盤中,1分;(4)用指針標(biāo)出11點(diǎn)20分,1分。測(cè)試滿分為4分,0～2分說明患者認(rèn)知功能障礙。

1.2.3 衰弱情況評(píng)估 采用國(guó)際營(yíng)養(yǎng)健康和老齡化協(xié)會(huì)(the International Association of Nutrition and Aging,IANA)提出的衰弱篩查量表[8]進(jìn)行評(píng)估。該量表由以下5個(gè)條目組成。(1)是否疲乏:提問過去4周是否大部分時(shí)間感到疲乏?(2)阻力增加/耐力減退:提問若無中途休息或在助行用品協(xié)助下爬1層樓梯,是否有困難?(3)自由活動(dòng)下降:在無助行用品的協(xié)助下步行100 m,是否有困難?(4)體質(zhì)量下降:過去1年時(shí)間里,您的體重是否減輕≥5%?(5)疾病情況:通過查閱病例資料獲得,是否同時(shí)患有5種疾病。以上條目回答“是”計(jì)1分,“否”計(jì)0分,總分為0～5分。其中,≥3分表示衰弱。衛(wèi)尹等[9]將該量表用于老年住院患者中進(jìn)行測(cè)量,量表的Cronbachs′α系數(shù)為0.826,信度良好。

1.3 質(zhì)量控制方法 由課題組討論出統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行問卷調(diào)查,對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的調(diào)查。完成后課題組成員交叉進(jìn)行檢查是否出現(xiàn)漏項(xiàng)、回答矛盾等情況,并及時(shí)改正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0錄入并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法、2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、logistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終264例患者完成研究。平均年齡(72.59±11.53)(60～98)歲,80歲以上老年人86例(32.6%);男112例(42.42%),女152例(57.58%);診斷為慢性肺疾病107例(40.53%)、高血壓80例(30.30%)、糖尿病69例(26.14%)、腦卒中66例(25.00%)、慢性腎疾病60例(22.73%)、關(guān)節(jié)炎54例(20.45%)、冠心病45例(17.05%)、其他疾病35例(13.26%)。

2.2 本組住院老年MCC患者認(rèn)知功能的影響因素分析

2.2.1 本組住院老年MCC患者認(rèn)知功能的一般影響因素分析 本組住院老年MCC患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙者147例(占55.68%),主要與高齡(2=18.146,P<0.001)、文化程度(2=7.108,P<0.05)、醫(yī)療保障形式(2=8.076,P<0.05)、慢性肺疾病(2=6.915,P<0.01)、糖尿病(2=4.378,P<0.05)、腦梗死(2=12.285,P<0.001)有關(guān),見表1。

表1 本組住院老年MCC患者認(rèn)知功能的一般影響因素 例(%)

2.2.2 本組住院老年MCC患者衰弱及其表型對(duì)認(rèn)知功能的影響 本組住院老年MCC患者中,97例(36.7%)發(fā)生衰弱,衰弱及其表型中的體質(zhì)量下降、疲乏、耐力減退、自由活動(dòng)下降等維度均對(duì)認(rèn)知功能影響顯著(P<0.05)。見表2。

表2 本組住院老年MCC患者衰弱對(duì)認(rèn)知功能的影響 例(%)

2.3 本組住院老年MCC患者認(rèn)知功能障礙的多因素分析 以認(rèn)知功能是否障礙為因變量,將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和衰弱各表型作為自變量,進(jìn)行二元logistic回歸分析。變量納入方程水準(zhǔn)為0.05,剔除水準(zhǔn)為0.10。最后進(jìn)入方程的有高齡(β=-0.707,95%CI=0.265～0.919)、文化程度(β=1.521,95%CI=1.269～16.502)、糖尿病(β=-1.224,95%CI=0.141～0.616)、慢性肺病(β=-0.759,95%CI=0.251～0.873)、耐力減退(β=-0.850,95%CI=0.224～0.813)和自由活動(dòng)下降(β=-1.601,95%CI=0.086～0.473),其中文化水平是認(rèn)知功能的保護(hù)因素,其他均是獨(dú)立危險(xiǎn)因子。結(jié)果見表3。

表3 本組住院老年MCC患者認(rèn)知功能障礙的回歸分析

3 討論

3.1 住院老年MCC患者認(rèn)知功能和衰弱發(fā)生形勢(shì)嚴(yán)峻 本研究調(diào)查結(jié)果顯示,認(rèn)知障礙者為147例(55.68%),顯著高于社區(qū)老年人[10-11]和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人[12],這可能是本組人群均為MCC老年人有關(guān),本研究群體中有近1/3老年人患糖尿病,王爽等[13]對(duì)住院老年2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),該組人群的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為56.1%,與本研究結(jié)果一致。此外,患慢性肺病[14]、高血壓[15]、腦血管疾病[16]和慢性腎病[17]者均易發(fā)生認(rèn)知功能下降,其發(fā)生率為25%～60.1%,本研究群體的病種主要為以上幾個(gè)病種,其組成占比依次為40.53%、30.30%、25.00%、22.73%。MCC機(jī)制復(fù)雜,疾病間的相關(guān)影響往往會(huì)使癥狀加重,如慢性腎疾病(chronic kidney disease,CKD)是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素[18],CKD合并腦卒中者,其認(rèn)知障礙發(fā)生率會(huì)明顯增高[17]。大腦對(duì)缺氧敏感,慢性肺疾病和腦卒中者往往使老年人發(fā)生低氧血癥、腦血流量減少,導(dǎo)致腦灌注不足,引起認(rèn)知功能障礙發(fā)生。再加上,本組群體中有45例(占17.05%)為冠心病患者,心臟功能障礙也會(huì)使腦血流量進(jìn)一步減少,引起認(rèn)知功能障礙[19]。

此外,本組住院老年MCC患者的衰弱發(fā)生率為36.7%,高于住院老年人[20]的27.4%,與趙宏霞等[21]的研究結(jié)果一致,可能是本組老年人均存在共病,疾病對(duì)衰弱造成的影響有關(guān)。但低于國(guó)內(nèi)研究者們[12, 22]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱發(fā)生率(42.9%,60.6%)的調(diào)查結(jié)果,這可能與研究人群的年齡有關(guān),年齡是衰弱的重要決定因素[23],本研究組的老年人平均年齡為(72.59±11.53)歲,比兩位研究者的 (79.34±7.53)歲、(81.54±8.12)歲均低。但是相對(duì)于社區(qū)老年人[11, 24]而言,本組人群的衰弱發(fā)生率明顯較高,這說明住院MCC老年人的身體功能下降更為嚴(yán)重,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住院老年人衰弱的評(píng)估和管理,特別是MCC者。

3.2 住院老年MCC患者認(rèn)知功能障礙大多與衰弱及其各表型有關(guān) 本研究結(jié)果顯示,衰弱住院老年MCC患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生遠(yuǎn)高于非衰弱老年人,該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[10, 25-26]一致,也進(jìn)一步說明了衰弱會(huì)增加老年人的認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn),甚至?xí)涌煺J(rèn)知功能下降的速度。此外,本研究還探討了衰弱各表型對(duì)認(rèn)知功能的影響。筆者認(rèn)為,體質(zhì)量下降、疲乏、耐力減退、自由活動(dòng)下降的老年MCC患者均易出現(xiàn)認(rèn)知功能的下降。這與國(guó)外的一項(xiàng)研究[27]結(jié)果大部分相符,該研究認(rèn)為握力、步速、疲乏與認(rèn)知功能相關(guān),但是,身體活動(dòng)減少和體質(zhì)量下降與認(rèn)知功能均不相關(guān),以上差異主要是與研究對(duì)象人群不一致有關(guān),本研究對(duì)象為MCC患者,且為多家醫(yī)院的住院老年人,MCC患者由于長(zhǎng)期患病,常常表現(xiàn)出過度焦慮,甚至發(fā)展為抑郁[28],靜坐的時(shí)間較長(zhǎng),從而自由活動(dòng)下降和體質(zhì)量下降較一般老年人普遍。衰弱的個(gè)體容易發(fā)生跌倒恐懼[21],步速下降會(huì)增加認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn),認(rèn)知功能損害會(huì)影響患者的注意力,從而使其行走姿勢(shì)和步態(tài)不穩(wěn),導(dǎo)致步速減慢,因此,步速下降可作為認(rèn)知功能障礙的早期預(yù)警[29]。

3.3 住院老年MCC患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與年齡、文化程度、糖尿病、慢性肺病有關(guān) 本研究顯示,伴隨著年齡的增長(zhǎng),住院老年MCC患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率會(huì)增加,特別是文化程度較低者,這與相關(guān)研究[20]結(jié)果一致。此外,與范金等[30]的研究結(jié)果相同,糖尿病是本組患者認(rèn)知障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能是由于糖尿病患者長(zhǎng)期處于慢性低度炎癥狀態(tài),炎癥因子可通過局部、中樞或外周作用調(diào)節(jié)不同組織和器官,從而促進(jìn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[31];而糖尿病患者常常合并周圍神經(jīng)病變,這將加速其認(rèn)知功能障礙的進(jìn)程,主要與周圍孤立的神經(jīng)纖維更脆弱[32]有關(guān)。再加上,糖尿病可引起人類大腦及認(rèn)知功能退化[33-35],因此,其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)系數(shù)是正常人群的1.5～2.5倍[36]。本研究對(duì)象中,慢性肺病是MCC患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因子,這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果吻合[34, 37],慢性肺病發(fā)生認(rèn)知功能障礙將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,對(duì)家庭乃至社會(huì)均會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,老年慢性肺病者應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行認(rèn)知功能篩查,必要時(shí),進(jìn)行邏輯力、認(rèn)知力和記憶力訓(xùn)練,以預(yù)防其認(rèn)知功能下降。

總之,住院老年MCC患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率不容樂觀,與衰弱發(fā)生關(guān)系密切,主要與年齡、文化程度、糖尿病和慢性肺病有關(guān),醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)MCC老年患者的認(rèn)知功能篩查,特別是文化程度低、糖尿病和慢性肺疾病患者,必要時(shí)提前做好相關(guān)干預(yù)措施,預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:鄒立琴對(duì)論文整體負(fù)責(zé),提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,撰寫論文;謝志權(quán)負(fù)責(zé)研究具體方案的落地、實(shí)施以及與三位醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行聯(lián)系,核實(shí)數(shù)據(jù)結(jié)果,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;葉麗、周蘭芳、容彩蓮負(fù)責(zé)調(diào)查對(duì)象的選取、數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制及進(jìn)行論文修訂。