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    經(jīng)淋巴管超聲造影聯(lián)合剪切波彈性成像對(duì)甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

    2023-10-08 12:56:00林晉生李裕生黃惠平傅錚
    臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2023年9期
    關(guān)鍵詞:中央?yún)^(qū)造影劑峰值

    林晉生 李裕生 黃惠平 傅錚

    甲狀腺癌(thyroid carcinoma,TC)是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤,極易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1],且頸部中央?yún)^(qū)是最常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位,早期識(shí)別TC患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對(duì)于其后續(xù)治療方案的制定具有重要參考意義。目前臨床多應(yīng)用頸部超聲觀察TC 患者淋巴結(jié)大小、部位和成分,但其評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度較低[2]。經(jīng)淋巴管超聲造影(lymphatic contrastenhanced ultrasound,LCEUS)是一種新興的超聲檢查方式,其可清晰顯示淋巴管形態(tài),提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率[3]。 剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)已廣泛應(yīng)用于淺表腫瘤的定性診斷,可定量評(píng)估組織彈性,且在判斷組織轉(zhuǎn)移方面具有較高的準(zhǔn)確性[4]。本研究旨在探討LCEUS 聯(lián)合SWE對(duì)TC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

    資料與方法

    一、研究對(duì)象

    選取2020年2月至2023年2月我院經(jīng)病理確診的TC 患者70 例,根據(jù)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組(30 例)和無(wú)轉(zhuǎn)移組(40例)。轉(zhuǎn)移組男12例,女18 例,年齡25~50 歲,平均(31.48±3.54)歲;結(jié)節(jié)最大徑2~10 mm,平均(6.41±1.27)mm;位于左側(cè)葉16例,右側(cè)葉10 例,峽部4 例;無(wú)轉(zhuǎn)移組男19 例,女21 例,年齡26~50 歲,平均(33.15±3.3)歲;結(jié)節(jié)最大徑2~10 mm,平均(7.08±1.31)mm;位于左側(cè)葉24 例,右側(cè)葉11 例,峽部5 例。兩組性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑及部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn);②均行穿刺病理和二維超聲檢查;③對(duì)造影劑無(wú)排斥反應(yīng),能配合完成LCEUS 及SWE 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①心肺功能異常;②既往有頸部手術(shù)史;③結(jié)節(jié)最大徑>2 cm;④合并結(jié)腸癌或卵巢癌等惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

    二、儀器與方法

    1.LCEUS檢查:使用百勝M(fèi)yLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀,LA523 探頭,頻率4~13 MHz;造影劑使用示卓安(GE 醫(yī)療集團(tuán),注冊(cè)證號(hào):H20180046),將造影劑與2.0 ml 滅菌注射用水混合均勻成混懸液備用?;颊呷⊙雠P位,頭部上仰充分暴露頸部,避免吞咽動(dòng)作和咳嗽,先行常規(guī)超聲先觀察雙側(cè)頸部及淋巴結(jié)區(qū),根據(jù)結(jié)節(jié)部位調(diào)節(jié)焦點(diǎn)、深度,聚焦區(qū)位于甲狀腺底部,采用縱、橫、斜切等方式掃描,測(cè)量結(jié)節(jié)大小、邊界、數(shù)量、縱橫比,觀察結(jié)節(jié)部位、內(nèi)部回聲、鈣化及周邊血流分布情況。然后行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢,消毒鋪巾后于超聲引導(dǎo)下將25 G 穿刺針(日本八光)刺入目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi),反復(fù)提插5~10 次,現(xiàn)場(chǎng)涂片固定,囑患者局部按壓5 min,切換至超聲造影雙幅顯像模式,向患側(cè)腺體中部緩慢注射0.3 ml 造影劑(避開血管),同時(shí)按下計(jì)時(shí)按鈕和存儲(chǔ)按鈕,連續(xù)實(shí)時(shí)觀察3 min 并儲(chǔ)存圖像。造影過(guò)程中密切關(guān)注造影劑彌散方向,隨其變化移動(dòng)探頭觀察增強(qiáng)情況,以及頸側(cè)區(qū)和中央?yún)^(qū)的顯影順序、頸側(cè)區(qū)淋巴鏈及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)顯示情況,比較兩組LCEUS 灌注順序、灌注模式、到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度的差異。

    李耕老師簽字贈(zèng)我的散文詩(shī)選集名《爝火之音》。這是自謙?!办呋穑q炬火也,亦小火也”(成玄英《莊子·逍遙游》疏)。

    閱讀方法有二:一是博覽(面),快餐式閱讀,迅速獲得大量信息;二是精研(點(diǎn)),挖井式閱讀,深入理解書中的概念和體系。二者有機(jī)結(jié)合。

    2.SWE 檢查:使用法國(guó)聲科Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀,SL15-4 探頭,頻率4~15 MHz。檢查體位和常規(guī)超聲檢查方法同LCEUS檢查,然后切換為SWE模式,采集圖像時(shí)靜置穩(wěn)定停幀,必要時(shí)囑患者屏氣,儀器自動(dòng)測(cè)量淋巴結(jié)楊氏模量最大值(Emax)、最小值(Emin)和平均值(Emean),均重復(fù)測(cè)量3~5次取平均值。

    轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組LCEUS 灌注順序、灌注模式、到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)圖1和表1。

    應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以x±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或率表示,采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析LCEUS、SWE單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    3.LCEUS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:淋巴結(jié)內(nèi)造影劑灌注不均勻,邊界不清晰,表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)或點(diǎn)狀增強(qiáng)判為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;淋巴結(jié)內(nèi)造影劑灌注較均勻,邊界清晰,表現(xiàn)為高增強(qiáng)判為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    結(jié)果

    一、轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組LCEUS檢查結(jié)果比較

    如前所述, 線性幅值包括0次諧波、 2次諧波和3次諧波的幅值, 該諧波的幅值演化曲線見(jiàn)圖1~3. 對(duì)于柱面和球面RT不穩(wěn)定性0次諧波, 該演化幅值包括兩部分: 初始未擾動(dòng)界面r0和來(lái)自2階的反饋幅值. 然而, 對(duì)于平面RT不穩(wěn)定性中的0次諧波, 其初始擾動(dòng)往往施加于y0=0的平面上. 為此, 我們統(tǒng)一取初始平衡界面為y0/λ=r0/λ=1/(2π), 即我們將平面、 柱面和球面初始平衡界面取在相同位置1/(2π)處.

    多因素Logistic 回歸分析顯示,峰值強(qiáng)度、Emax、Emin 和Emean 均為TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表1 轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組LCEUS檢查結(jié)果比較

    圖1 轉(zhuǎn)移組和無(wú)轉(zhuǎn)移組LCEUS圖

    二、轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組SWE 檢查結(jié)果比較

    構(gòu)建TC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聯(lián)合應(yīng)用模型:Logit(P)=1/[1+e2.341+(-0.264)×峰值強(qiáng)度+1.546×Emax+1.452×Emin+1.325×Emean]。ROC 曲線分析顯示,峰值強(qiáng)度、Emax、Emin、Emean 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積分別為0.713、0.837、0.665、0.660、0.879。見(jiàn)圖3和表3。

    圖2 轉(zhuǎn)移組和無(wú)轉(zhuǎn)移組SWE圖

    三、多因素Logistic回歸分析

    當(dāng)然,找到方向并不意味著就贏得了市場(chǎng)。展會(huì)主辦方為參展企業(yè)直接對(duì)接水利市場(chǎng)提供了一個(gè)平臺(tái),但對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō),最終贏得市場(chǎng)的關(guān)鍵前提是產(chǎn)品技術(shù)必須切實(shí)過(guò)硬,并真正適應(yīng)水利工程建設(shè)實(shí)際需求。

    表2 TC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立影響因素的多因素Logistic回歸分析

    四、ROC曲線分析

    轉(zhuǎn)移組Emax、Emin 和Emean分別為(117.68±10.42)kPa、(91.15±9.67)kPa、(105.42±10.14)kPa,均高于無(wú)轉(zhuǎn)移組[(73.31±9.18)kPa、(66.38±8.82)kPa、(67.61±9.12)kPa],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.884、11.157、16.361,均P<0.001)。見(jiàn)圖2。

    表3 LCEUS、SWE單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷TC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析

    圖3 LCEUS、SWE 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

    討論

    TC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞沿輸入淋巴管被輸送至淋巴結(jié)被膜下的皮質(zhì)淋巴竇,而腫瘤的侵襲性使其在該處不斷增殖和擴(kuò)散,導(dǎo)致淋巴結(jié)皮質(zhì)局部增厚[7]。目前臨床多應(yīng)用常規(guī)超聲作為頸部淋巴結(jié)的首選檢查方式,其可直觀、清晰地顯示TC結(jié)節(jié)大小、部位和成分,但當(dāng)頸部淋巴結(jié)聲像圖不典型或僅出現(xiàn)少數(shù)轉(zhuǎn)移特征時(shí)可能會(huì)漏診。LCEUS 在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上增強(qiáng)病變與周圍組織的回聲差異,觀察甲狀腺整體區(qū)域,可為臨床提供更多關(guān)于血流灌注方面的信息,反映淋巴結(jié)內(nèi)微血管分布和血流供應(yīng)模式,對(duì)TC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度較高。SWE 通過(guò)探頭縱向壓縮組織,使其內(nèi)部產(chǎn)生縱向應(yīng)變,以反映組織器官病變的硬度?;诖?,本研究旨在探討LCEUS 聯(lián)合SWE 診斷TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。

    LCEUS 檢查時(shí),經(jīng)皮下和組織內(nèi)注射造影劑后,微泡可通過(guò)淋巴內(nèi)皮細(xì)胞間隙作用進(jìn)入淋巴管,超聲可實(shí)時(shí)觀察微泡造影劑從淋巴管充填至淋巴結(jié)的全過(guò)程,通過(guò)檢測(cè)腫瘤前哨淋巴結(jié)的位置來(lái)確定TC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律[8-9]。本研究結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組LCEUS 灌注順序、灌注模式、到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。轉(zhuǎn)移組患者因受血管壓制或靜脈回流障礙等因素的影響導(dǎo)致灌注量較低,而新生血管往往分布于生長(zhǎng)活躍的邊緣區(qū)域,導(dǎo)致造影區(qū)域分布不均勻[10];TC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),機(jī)體胞外基質(zhì)交聯(lián)會(huì)導(dǎo)致相關(guān)腫瘤細(xì)胞發(fā)生生物學(xué)變化,通過(guò)調(diào)節(jié)可溶性因子誘導(dǎo)血管生成,從而使TC 癌細(xì)胞進(jìn)一步增殖分化,呈不均勻增強(qiáng)、不規(guī)則周邊環(huán)狀增強(qiáng)及無(wú)增強(qiáng)等表現(xiàn)。另外,本研究SWE檢查結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移組Emax、Emin 和Emean 均高于無(wú)轉(zhuǎn)移組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。分析原因可能為TC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),機(jī)體基質(zhì)蛋白的交聯(lián)會(huì)使基質(zhì)彈性發(fā)生變化。吳迪等[11]研究顯示,SWE 鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值,本研究結(jié)果與其基本一致,表明SWE可用于診斷TC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    本研究多因素Logistic 回歸分析顯示,峰值強(qiáng)度、Emax、Emin 和Emean 均為TC 中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的獨(dú)立影響因素。TC血管病理解剖較為復(fù)雜,中央?yún)^(qū)新生血管相對(duì)稀疏,邊緣區(qū)新生血管較為密集,腫瘤易向外浸潤(rùn)性增長(zhǎng),LCEUS 靜脈注射造影劑示卓安后會(huì)增強(qiáng)管腔內(nèi)血液和周圍組織的對(duì)比度[12-13],根據(jù)嚴(yán)重程度的不同呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng)、點(diǎn)狀增強(qiáng)及無(wú)增強(qiáng)表現(xiàn),提示中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況,因此峰值強(qiáng)度為TC 中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的影響因素。本研究ROC 曲線分析顯示,LCEUS 聯(lián)合SWE 診斷TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.879,靈敏度和特異度分別為93.30%、82.50%,高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用,分析原因?yàn)長(zhǎng)CEUS 可清晰顯示頸側(cè)區(qū)淋巴鏈和難以發(fā)現(xiàn)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),聯(lián)合SWE 參數(shù)可實(shí)時(shí)獲取組織硬度,因此對(duì)TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能最高。

    綜上所述,LCEUS 聯(lián)合SWE 診斷TC 中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有較高的臨床價(jià)值。但本研究樣本量較小,且為單中心研究,今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究深入探討。

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