腹瀉與脫水

張紅杰

腹瀉是消化系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的癥狀之一，也是患者常見(jiàn)的就診原因。腹瀉指排便次數(shù)明顯超過(guò)平時(shí)習(xí)慣（>3次／日），糞質(zhì)稀薄，含水量增加（>85%），糞便可伴有黏液、膿血或未消化的食物。

腹瀉分類(lèi)及病因

腹瀉根據(jù)病程，分為急性腹瀉和慢性腹瀉。急性腹瀉病程為2～3周，而病程>4周或長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作稱慢性腹瀉。腹瀉根據(jù)病理生理機(jī)制的不同，分為滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、滲出性腹瀉和動(dòng)力性腹瀉。

1．滲透性腹瀉

由于腸腔內(nèi)存在大量高滲食物或藥物，導(dǎo)致腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動(dòng)進(jìn)入腸腔所致。臨床特點(diǎn)是禁食或停藥后腹瀉減輕或停止；糞便滲透壓超過(guò)血漿滲透壓；糞便中含大量未經(jīng)消化吸收的食物或藥物。病因包括藥物（硫酸鎂等瀉藥，甘露醇等脫水劑，乳果糖等）、小腸對(duì)糖類(lèi)吸收不良（如乳糖不耐受癥）、進(jìn)食高滲性食物、消化不良、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、膽汁重吸收障礙等。

2．分泌性腹瀉

由于腸黏膜受到刺激而致水、電解質(zhì)分泌過(guò)多或吸收受抑，導(dǎo)致分泌、吸收失衡而引起的腹瀉。其特點(diǎn)：①糞便量大，常>1升／天；②糞質(zhì)呈水樣，無(wú)膿血；③禁食后腹瀉不減輕。可見(jiàn)于外源性促分泌物如細(xì)菌腸毒素（如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌）感染和內(nèi)源性促分泌物（如前列腺素、血管活性腸肽、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤等）影響，以及先天性腸黏膜離子吸收缺陷和廣泛的腸黏膜病變。

3．滲出性腹瀉腸黏膜發(fā)生炎癥、潰瘍等病變時(shí)，大量體液滲出至腸腔，導(dǎo)致腹瀉，亦稱炎癥性腹瀉。另外，炎癥引起的腸動(dòng)力異常、腸道吸收不良、腸腔內(nèi)微生態(tài)改變等病理生理異常，在炎性腹瀉中亦發(fā)揮重要作用。該腹瀉特點(diǎn)：糞便常含有滲出液和血液，結(jié)腸（尤其是左半結(jié)腸）炎癥，多有肉眼黏液膿血便；大便檢查可見(jiàn)較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞；常伴有腹部或全身炎癥或感染癥狀。該型腹瀉通?？煞譃楦腥拘院头歉腥拘詢深?lèi)，前者多見(jiàn)于細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、真菌等病原體感染；后者多見(jiàn)于自身免疫性疾病、炎癥性腸病、腫瘤、放療等導(dǎo)致腸黏膜壞死、滲出。

4．動(dòng)力異常性腹瀉

由于食物快速通過(guò)腸道，與腸腔接觸時(shí)間縮短，影響水分的吸收而導(dǎo)致的腹瀉。動(dòng)力異常性腹瀉的特點(diǎn)：便急、糞便不成型或水樣便，糞便不帶滲出物和血液，常伴有腸鳴音亢進(jìn)或腹痛。引起腸道蠕動(dòng)過(guò)快的原因：①藥物，如莫沙必利等促動(dòng)力藥物；②物理刺激，如腸道受到寒冷刺激；③神經(jīng)內(nèi)分泌因素，如甲狀腺素、血管活性腸肽異常增多等；④腸神經(jīng)病變，如糖尿病所致胃腸神經(jīng)病變；⑤胃腸道手術(shù)；等。

臨床表現(xiàn)

1．急性腹瀉起病急，病程在2～3周，除腹瀉外，感染性腹瀉常伴有腹痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱。小腸感染常為水樣瀉，糞便肉眼不含血或膿，無(wú)里急后重；大腸感染常膿血便，伴里急后重和腹部絞痛。

2．慢性腹瀉腹瀉病程超過(guò)4周。病變位于直腸和（或）乙狀結(jié)腸的患者多有里急后重，每次排便量少，呈黏凍狀，可混有血液，腹部不適位于腹部?jī)蓚?cè)或下腹。小腸病變腹瀉患者腹部不適多位于臍周，餐后或便前加劇，無(wú)里急后重，糞便可成液狀，量較多。慢性胰腺炎和小腸吸收不良者，糞便中可見(jiàn)油滴、食物殘?jiān)Ｒ虿∫虿煌砂楦雇?、發(fā)熱、消瘦、腹部包塊等癥狀。

3．脫水除上述提到的臨床表現(xiàn)外，不容忽視是腹瀉所致的脫水。當(dāng)患者攝入水分量低于排出量，出現(xiàn)脫水。根據(jù)脫水程度可分為輕度、中度、重度。輕度脫水多發(fā)生在腹瀉初期，水分丟失較少，多無(wú)明顯癥狀，部分患者可有輕度口渴、惡心、乏力、尿量輕度減少的情況。中度脫水，體液丟失5%～10%，可出現(xiàn)嘔吐、皮膚失去彈性、皺褶增多、眼窩下陷、煩躁不安、頭暈、少尿等癥狀。重度脫水：體液丟失量>體重10%，患者嚴(yán)重少尿甚至無(wú)尿，出現(xiàn)躁狂、抽搐、昏迷，出現(xiàn)低血壓等休克表現(xiàn)，需要緊急搶救。

檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血液檢查血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅葯z測(cè)有助于腹瀉的診斷與鑒別，對(duì)中重度脫水者需盡快行電解質(zhì)及血?dú)夥治觥Ｑ改c激素或多肽測(cè)定對(duì)診斷和鑒別胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤引起的分泌性腹瀉有重要診斷價(jià)值。

（2）糞便檢查包括大便隱血試驗(yàn)，涂片查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、未消化食物、寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵，蘇丹Ⅲ染色檢測(cè)大便脂肪，涂片查糞便細(xì)菌、真菌，大便細(xì)菌培養(yǎng)，等。

（3）小腸吸收功能試驗(yàn)通過(guò)測(cè)定糞脂、膽鹽吸收試驗(yàn)、右旋木糖醇吸收試驗(yàn)等方法了解小腸的吸收功能。

2．影像檢查

（1）X線鋇劑檢查和腹部平片可顯示胃腸道病變、腸道動(dòng)力狀態(tài)等。

（2）CT檢查和選擇性血管造影等對(duì)診斷消化系統(tǒng)腫瘤如肝癌、胰腺癌等尤有價(jià)值。

3．內(nèi)鏡和活組織病理檢查

內(nèi)鏡檢查對(duì)腸道的腫瘤和炎癥病變具有重要診斷價(jià)值。黏膜活檢有助于發(fā)現(xiàn)早期惡性腫瘤、癌前病變和某些寄生蟲(chóng)。

診斷

急性腹瀉應(yīng)根據(jù)病史、發(fā)病季節(jié)、伴隨癥狀等，鑒別是病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染性腹瀉，還是食物中毒、藥物或其他疾病引起的腹瀉。病原微生物的明確有賴于糞便培養(yǎng)，一些寄生蟲(chóng)如賈第蟲(chóng)等需進(jìn)行腸黏膜活檢。

慢性腹瀉可通過(guò)病史、體檢、肛門(mén)指檢、大便常規(guī)培養(yǎng)及找蟲(chóng)卵和寄生蟲(chóng)、大便脂肪測(cè)定、消化道內(nèi)鏡和活檢等來(lái)明確診斷。首先應(yīng)明確腹瀉是源于小腸還是結(jié)腸。如為小腸性腹瀉，應(yīng)進(jìn)一步作小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等檢查明確病因。結(jié)腸性腹瀉應(yīng)做結(jié)腸鏡檢查，觀察有無(wú)腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等。

治療

包括病因治療和對(duì)癥治療。在未明確病因之前，要慎重使用止痛藥及止瀉藥，以免掩蓋癥狀造成誤診，延誤病情。

1．病因治療

（1）抗感染治療感染性腹瀉需針對(duì)病原體進(jìn)行治療?？股叵嚓P(guān)性腹瀉須停用抗生素或調(diào)整原來(lái)用的抗生素，加用益生菌。糞菌移植是治療難治性或復(fù)發(fā)性腸道難辨梭狀桿菌感染的有效手段。

（2）其他乳糖不耐受者需剔除食物中乳糖，成人乳糜瀉應(yīng)禁食麥麩類(lèi)。慢性胰腺炎補(bǔ)充多種消化酶。膽鹽吸收障礙所致腹瀉可用考來(lái)烯胺等。

2．對(duì)癥治療

（1）一般治療糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和營(yíng)養(yǎng)失衡。輕中度脫水，口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水。重度脫水需靜脈糖鹽混合溶液。

（2）止瀉藥物的應(yīng)用①吸附、收斂作用，如雙八面體蒙脫石、堿式碳酸鉍等，感染及非感染腹瀉均可用；②阿片類(lèi)藥物，如洛哌丁胺（易蒙停），感染性腹瀉及活動(dòng)期潰瘍結(jié)腸炎不用；③抑制腸道分泌，如生長(zhǎng)抑素等。

（3）微生態(tài)制劑如雙歧桿菌可調(diào)節(jié)腸道菌群。

（4）其他654-2、阿托品等解痙，但青光眼、前列腺肥大、活動(dòng)性炎癥性腸病患者慎用。