氫嗎啡酮硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果研究

張 莉, 李 彬,聶 昊,王 芳,海克蓉 ,張茂先 ,葉青山

對(duì)于存在股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨腫瘤等疾病的老年患者而言,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳治療方法之一。研究發(fā)現(xiàn), 麻醉方式、麻醉藥物的選擇以及術(shù)后疼痛是影響老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后的重要影響因素［1］。故需加強(qiáng)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛,以減輕疼痛,控制應(yīng)激反應(yīng),改善術(shù)后認(rèn)知功能。既往臨床中多實(shí)施術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛,但部分患者單純應(yīng)用時(shí)效果欠佳。氫嗎啡酮是一種新型阿片類(lèi)藥物,鎮(zhèn)痛效果理想,在術(shù)后鎮(zhèn)痛中較常應(yīng)用［2］。本研究選取120例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,分析氫嗎啡酮與靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)用價(jià)值,并探討對(duì)應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2021年2月至2022年2月本院120例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);②年齡≥60歲;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)［3］Ⅰ～Ⅲ級(jí);④簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)所用藥物過(guò)敏;②術(shù)后出現(xiàn)全身嚴(yán)重感染等并發(fā)癥;③合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病;④患有嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知意識(shí)障礙。

1.1.3 隨機(jī)數(shù)字表法分組:對(duì)照組(n=60)中,男38例,女22例;股骨頸骨折30例,股骨頭缺血性壞死18例,類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎12例;ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)21例,Ⅱ級(jí)24例,Ⅲ級(jí)15例。試驗(yàn)組(n=60)中,男39例,女21例;股骨頸骨折28例,股骨頭缺血性壞死18例,類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎14例;ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)23例,Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)17例。2組基線資料保持同質(zhì)性(P>0.05)。該研究項(xiàng)目已通過(guò)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(編號(hào)2021NZR045)。

1.2 方法:2組入室后密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等,行腰硬聯(lián)合麻醉,經(jīng)L2～3或L3～4穿刺。完成穿刺后,以0.75%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442)2.0 mL、回抽腦脊液1 mL混合,勻速注入。頭端置入硬膜外導(dǎo)管,深度4 cm。平臥,調(diào)整麻醉平面,生命體征平穩(wěn)后,調(diào)整為手術(shù)所需體位。根據(jù)患者心率、血壓情況合理選擇血管活性藥維持血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%。開(kāi)始手術(shù)時(shí)靜脈注射10 mg地塞米松(江蘇漣水制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32020164)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。試驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束前30 min,將氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100)0.3 mg、0.9%氯化鈉溶液5 mL經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入,術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管。2組縫皮時(shí)均連接SZB-CZ型靜脈鎮(zhèn)痛泵(浙江伏爾特醫(yī)療器械公司)行靜脈自控鎮(zhèn)痛,采用舒芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297)3 μg/kg、托烷司瓊(山西振東制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052476)10 mg、0.9%氯化鈉溶液100 mL持續(xù)泵入,速率2 mL/h。自控劑量0.5 mL/次,鎖定時(shí)間15 min,持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo):①比較2組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h時(shí)疼痛程度,采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估,為患者提供含10個(gè)刻度的軟尺,0端表示無(wú)痛、10端表示劇痛,指導(dǎo)其根據(jù)自身感受自行選擇,得分越高則鎮(zhèn)痛效果越差［4］;②比較2組術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h時(shí)應(yīng)激指標(biāo),包括皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE);③比較2組術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d、7d時(shí)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分,并評(píng)估術(shù)后7d內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。MMSE量表包括定向力、記憶力、回憶能力等,最高30分,正常為27～30分,<27分為認(rèn)知功能障礙［5］。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較:術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h時(shí),試驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較(分,

2.2 2組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較:術(shù)后12 h、24 h時(shí),2組Cor、NE均高于術(shù)前,組間試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后12 h、24 h Cor、NE比較

2.3 2組術(shù)后認(rèn)知功能比較:術(shù)后1 d、3 d、7 d時(shí),2組MMSE評(píng)分均低于術(shù)前1d,組間試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率3.33%(2/60),低于對(duì)照組15.00%(9/60)(χ2=4.904,P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后MMSE評(píng)分比較(分,

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床常用髖關(guān)節(jié)疾病治療的方法,可緩解疼痛,糾正畸形,改善關(guān)節(jié)功能,但術(shù)后可出現(xiàn)明顯疼痛感,影響術(shù)后康復(fù)。并且,術(shù)后疼痛可引發(fā)應(yīng)激反應(yīng),激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng),導(dǎo)致應(yīng)激激素大量釋放,影響術(shù)后恢復(fù)［6-7］。既往多采用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛,常用藥物包括舒芬太尼、芬太尼、嗎啡等阿片類(lèi)藥物。此法可減輕疼痛程度,但也存在成癮性高、易在體內(nèi)蓄積等缺點(diǎn)［8］。鹽酸氫嗎啡酮是一種新型的阿片類(lèi)純 u 受體激動(dòng)劑,屬于半合成的嗎啡類(lèi)衍生物,可經(jīng)由激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ阿片類(lèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。相較于嗎啡,氫嗎啡酮還具有鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、成癮率低、不良反應(yīng)少、無(wú)活性代謝產(chǎn)物等特點(diǎn),在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為常見(jiàn)［9-10］,在老年人鎮(zhèn)痛中相對(duì)于舒芬太尼和芬太尼有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究在試驗(yàn)組中用氫嗎啡酮硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合,對(duì)比單純靜脈自控鎮(zhèn)痛,因考慮到嗎啡呼吸抑制作用較強(qiáng),代謝物嗎啡-6-葡萄糖苷酸可能導(dǎo)致老年患者腎臟負(fù)擔(dān)加重等,故未設(shè)嗎啡組。如今多模式鎮(zhèn)痛的理念廣泛運(yùn)用于臨床,優(yōu)化圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案,以獲得最優(yōu)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)歸已成為麻醉界的廣泛共識(shí)［11］。氫嗎啡酮是一種新型的阿片藥物,它的脂溶性比嗎啡高,但比舒芬太尼和芬太尼要低,硬膜外給藥時(shí)具有作用時(shí)間較長(zhǎng)、起效較迅速的特點(diǎn)。氫嗎啡酮的以上優(yōu)點(diǎn)使它應(yīng)用于硬膜外成為一種新的方案,本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h時(shí),試驗(yàn)組VAS評(píng)分均較對(duì)照組低,說(shuō)明氫嗎啡酮硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)用可改善鎮(zhèn)痛效果。單次硬膜外給阿片藥物主要在脊髓水平中發(fā)揮作用,小劑量嗎啡 (1～5 mg)在硬膜外腔就可以起到鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)還不會(huì)增加術(shù)后的惡心、嘔吐以及呼吸抑制等副作用,因?yàn)闅鋯岱韧脑谟材ね馇坏逆?zhèn)痛作用約為嗎啡的十倍,所以選取小劑量嗎啡的等效劑量,選用鹽酸氫嗎啡酮 0.3 mg加0.9%氯化鈉溶液5mL硬膜外給藥,靜脈自控鎮(zhèn)痛同時(shí)應(yīng)用氫嗎啡酮硬膜外鎮(zhèn)痛,可通過(guò)不同機(jī)制發(fā)揮協(xié)同增效作用,改善鎮(zhèn)痛效果。

Cor是一種常見(jiàn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),其濃度變化與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱呈正相關(guān)［11］。而NE主要分泌自腎上腺素能神經(jīng)末梢及神經(jīng)元,一旦機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷,可導(dǎo)致NE大量合成、分泌,誘導(dǎo)、加重應(yīng)激反應(yīng)［12］。本研究中,術(shù)后12 h、24 h時(shí)2組Cor、NE水平均較術(shù)前提升,說(shuō)明術(shù)后存在一定應(yīng)激反應(yīng),但與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)段Cor、NE水平均較低,與萬(wàn)玉文等［13］研究結(jié)果相符,說(shuō)明氫嗎啡酮硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)用可減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。原因在于氫嗎啡酮聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,阻斷傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo),減輕手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)。

已有研究證實(shí),圍術(shù)期過(guò)度應(yīng)激、疼痛等均為引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素［14-15］。而MMSE為臨床常用認(rèn)知功能評(píng)估方法,具有簡(jiǎn)單易行、實(shí)用性強(qiáng)、可靠性高等優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后1 d、3 d、 7 d時(shí)2組MMSE評(píng)分均較術(shù)前1 d低,這說(shuō)明術(shù)后存在一定認(rèn)知功能受損,而與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)段MMSE評(píng)分更高。且試驗(yàn)組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為3.33%,較對(duì)照組的15.00%低,這說(shuō)明氫嗎啡酮硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)用可改善術(shù)后認(rèn)知功能,降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。原因在于氫嗎啡酮與靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)用可改善鎮(zhèn)痛效果,更好抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng),利于減輕術(shù)后認(rèn)知功能損傷［16-17］。

綜上所述,在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中實(shí)施氫嗎啡酮硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果較為理想,且可減輕應(yīng)激反應(yīng),改善術(shù)后認(rèn)知功能,值得進(jìn)行深入研究。