硬膜外納布啡復(fù)合羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和睡眠質(zhì)量的影響

張曉娟,馬衛(wèi)蘭, 馬漢祥

近年來隨著國家鼓勵生育政策的實施,剖宮產(chǎn)手術(shù)率在我國各大醫(yī)院的產(chǎn)科生產(chǎn)中比例較高。我國2018年剖宮產(chǎn)率是36.7%,剖宮產(chǎn)率為亞洲國家之首［1］。剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科最常用的手術(shù)類型,是解決難產(chǎn)的重要手段,在降低母嬰死亡率及產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率中起到了重要作用。但剖宮產(chǎn)術(shù)后因傷口處組織器官損傷、子宮收縮、乳房脹痛等使疼痛加劇,嚴重影響了患者術(shù)后恢復(fù)。疼痛作為第五大生命體征,它對呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心理情緒以及睡眠方面均會產(chǎn)生不利影響。疼痛可導致患者入睡困難、覺醒次數(shù)增加,而睡眠障礙會加重疼痛的敏感性,于是在疼痛和睡眠障礙之間形成了一種惡性循環(huán),因此術(shù)后鎮(zhèn)痛是改善睡眠最有效的方式之一［2］。術(shù)后鎮(zhèn)痛對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進患者術(shù)后康復(fù)有重要意義。硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)不僅可以阻斷痛覺神經(jīng)的傳導,降低感覺神經(jīng)的興奮性,抑制中樞敏化,同時可阻斷下丘腦—垂體—腎上腺軸的反射［3］,在調(diào)節(jié)睡眠及保持警覺方面起著重要作用［4］。分娩鎮(zhèn)痛專家共識推薦病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)在低濃度局麻藥中加入少量的阿片類藥物不僅可以達到鎮(zhèn)痛的協(xié)同效應(yīng),而且可降低術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。鹽酸納布啡作為一種半合成親脂性的阿片類藥物,能與μ、κ、δ受體結(jié)合,完全激動κ受體,拮抗部分μ受體,僅表現(xiàn)極弱δ受體活性,納布啡激活脊髓水平的κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。也有研究顯示術(shù)前應(yīng)用鹽酸納布啡靜脈鎮(zhèn)痛可以緩解骨折患者術(shù)前疼痛,改善患者術(shù)前睡眠質(zhì)量和焦慮情緒［6］。因此,本文擬評價剖宮產(chǎn)術(shù)后納布啡復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及對睡眠質(zhì)量的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究經(jīng)患者本人或授權(quán)人同意,簽署知情同意書。選擇2022年3月至2022年11月在吳忠市人民醫(yī)院擬在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者60例,ASAⅡ～Ⅲ級,年齡20～40歲,體重指數(shù) BMI≤30,孕周37～41周。

1.1.1 排除標準:①存在椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌癥;②存在嚴重妊娠期合并癥;③無痛分娩后改剖宮產(chǎn);④術(shù)前睡眠障礙;⑤局麻藥物過敏。

1.1.2 剔除標準:①術(shù)中椎管內(nèi)麻醉效果不佳更改全麻;②術(shù)中大出血患者;③PCEA鎮(zhèn)痛期間硬膜外導管脫落。

1.2 麻醉方法:患者入手術(shù)室前常規(guī)禁飲、禁食,入手術(shù)室后建立外周靜脈通路,連續(xù)心電監(jiān)護,監(jiān)測患者心率、無創(chuàng)動脈血壓、經(jīng)皮血氧飽和度和呼吸頻率。選擇穿刺部位為L3～4或L2～3間隙,穿刺見腦脊液流出后表示穿刺成功,注入重比重羅哌卡因15 mg。向頭端置入硬膜外導管4～5 cm,手術(shù)結(jié)束前10 min注入實驗劑量2%利多卡因3mL,確認無麻醉藥物入血、入蛛網(wǎng)膜下隙等癥狀后,連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵行自控硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3 分組與處理:將患者隨機分為兩組,R組(單純羅哌卡因)、NR組(納布啡復(fù)合羅哌卡因),每組30例。R組使用0.15%羅哌卡因,NR組使用0.3 mg/mL納布啡+0.15%羅哌卡因。硬膜外鎮(zhèn)痛裝置為電子輸注泵(國械注準20153140698,河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司)。參數(shù)設(shè)置為持續(xù)泵注劑量為6～8 mL/h,追加量為4～6 mL/h,自控鎖時間為15 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組患者的一般資料:包括為ASA分級、年齡、體重指數(shù)及手術(shù)時間。

1.4.2 記錄兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分、阿森斯失眠量表評分:①匹茲堡睡眠量表(PSQI)參與計分條目18個,分成7個成分。包括入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物及日間功能障礙。每個成分按0～3分四級記分,0分為很好、1分為較好、2分為較差、3分為很差,累計得分為PSQI總分(0～21分),得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。7分為成人睡眠質(zhì)量問題的參考界值。②阿森斯失眠量表(AIS)量表共8個條目,分別是入睡時間、夜間覺醒、早醒、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能和白天思睡,每條從無到嚴重分為0～3四級評分,總分在0～24分之間?？偡?4分為無睡眠障礙;總分4～6分為可疑失眠;總分>6分為失眠。

1.4.3 用數(shù)字疼痛評定量表(NRS)評估兩組患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h 切口疼痛及宮縮痛:患者要在4種大類別,共11種評分(0～10分)中選擇。即無痛0分;輕度疼痛1～3分,疼痛輕微能忍受;中度疼痛4～6分,疼痛明顯并影響睡眠,但尚能忍受;重度疼痛7～10分,疼痛漸強烈,難忍,影響食欲及睡眠。

1.4.4 記錄2組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生率:Bromage評分評估患者術(shù)后12 h、24 h、48 h運動阻滯情況。能自主活動踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、抬起大腿,無運動神經(jīng)阻滯為0級;不能抬腿為1級;不能彎曲膝部為2級;不能彎曲踝關(guān)節(jié)為3級。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較:R組ASA分級Ⅱ級24例,Ⅲ級6例;NR組Ⅱ級27例,Ⅲ級3例。2組患者年齡、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛及宮縮痛評分比較:與R組比較,NR組術(shù)后12 h 、24 h 切口疼痛及宮縮痛評分降低(P<0.05)。2組患者術(shù)后4 h、48 h切口疼痛及宮縮痛評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛及宮縮痛評分比較(分,

2.3 兩組患者睡眠情況比較:兩組患者術(shù)前1 d PSQI評分及AIS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1 d PSQI評分及AIS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),2組患者術(shù)后2 d、3 d AIS評分、PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者睡眠情況比較(分,

2.4 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生情況比較:NR組術(shù)后惡心、嘔吐4例,皮膚瘙癢1例;R組術(shù)后惡心、嘔吐3例,無皮膚瘙癢。2組患者Bromage分級均為0級,無運動阻滯。

2.5 2組患者PCA使用情況:R組患者PCA按壓總次數(shù)45次,平均每人按壓次數(shù)1.5次,NR組患者PCA按壓總次數(shù)35次,平均每人按壓次數(shù)1.1次,R組使用次數(shù)大于NR組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),在應(yīng)激反應(yīng)中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過多種神經(jīng)通路使下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)活動加強,HPA軸的功能亢進可抑制5-羥色胺合成,引起褪黑激素分泌下降;應(yīng)激反應(yīng)同時影響體內(nèi)參與睡眠障礙形成機制的多種重要炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白和白介素-6等的釋放,引起睡眠障礙［7］。術(shù)后睡眠障礙(POSD)是指手術(shù)后早期患者出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠質(zhì)量的改變,主要表現(xiàn)為快動眼睡眠時間明顯減少、覺醒時間增加、睡眠碎片化［8］。術(shù)后睡眠障礙是手術(shù)后最常見的腦功能障礙之一,可導致患者手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)增強、心腦血管意外事件增加、術(shù)后疼痛增強及痛覺敏感［9］。術(shù)后睡眠障礙還有可能導致患者情感淡漠、譫妄甚至引起嚴重的焦慮和抑郁,極大影響了患者的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后［10］。術(shù)后疼痛是術(shù)后睡眠障礙的一個重要危險因素。疼痛能延長睡眠潛伏期,減少總睡眠時間,而睡眠障礙又可以增加疼痛敏感性、降低疼痛閾值,加劇疼痛程度。因此,疼痛與睡眠障礙互為因果,形成惡性循環(huán)［11-12］,這種循環(huán)一旦建立就會影響患者產(chǎn)后康復(fù),延長在院時間,降低患者滿意度。故重視剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛管理,提供有效的治療措施,能顯著降低術(shù)后疼痛及睡眠障礙的發(fā)生率,可促進患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示NR組與R組術(shù)后4h、48h NRS評分未見明顯差異,但術(shù)后12 h、24 h切口疼痛及宮縮痛評分NR組低于R組(P<0.05),說明納布啡復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可以有效抑制術(shù)后切口痛及宮縮痛。本研究結(jié)果與齊悅［13］等研究羅哌卡因復(fù)合納布啡分娩鎮(zhèn)痛可以有效緩解產(chǎn)婦疼痛研究結(jié)果類似。鹽酸納布啡是一種阿片受體激動-拮抗劑,可激動κ受體,κ受體有止痛、鎮(zhèn)靜作用,在脊髓內(nèi)分布濃度較高,處理內(nèi)臟痛方面κ受體激動劑有明顯優(yōu)勢,而宮縮痛屬于典型的內(nèi)臟痛,故納布啡具有顯著的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后急性疼痛12 h達到峰值,持續(xù)將近24 h［14］,NR組較R組更有效的控制了術(shù)后的急性疼痛。手術(shù)后4 h兩組切口痛及宮縮痛NRS評分沒有統(tǒng)計學差異,可能原因為此時脊麻阻滯效果未完全消退。術(shù)后48h的NRS評分沒有統(tǒng)計學意義,但PCA按壓次數(shù)R組多于NR組。

NR組患者術(shù)后第一天PSQI 、AIS評分均低于R組,差異有統(tǒng)計學意義,說明NR組對患者術(shù)后第一天的睡眠有一定的改善作用?？赡茉驗镹R組術(shù)后24 h的疼痛得到了更有效的控制;納布啡可通過激動脊髓κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用;羅哌卡因復(fù)合納布啡硬膜外鎮(zhèn)痛在減輕疼痛,削弱疼痛對睡眠影響的同時,也通過影響褪黑素的分泌改善了睡眠。術(shù)后第2天、第3天PSQI、AIS評分差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能原因為手術(shù)后48 h 炎性疼痛指標開始下降,疼痛持續(xù)時間及劇烈程度總體減弱;手術(shù)結(jié)束48小時后兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛基本結(jié)束、無藥物干預(yù)治療。2組患者藥物不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、運動阻滯差異均無統(tǒng)計學意義,說明硬膜外羅哌卡因復(fù)合納布啡鎮(zhèn)痛降在低疼痛、改善睡眠的同時并不顯著增加不良事件的發(fā)生。這是因為納布啡作用于脊髓和背根神經(jīng)節(jié)細胞上的κ受體,具有高選擇性,同時對μ受體呈拮抗作用,能夠避免激動μ受體的惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等諸多不良反應(yīng)。羅哌卡因是種長效酰胺類局麻藥物,具有良好的麻醉與鎮(zhèn)痛的雙重作用,有麻醉效能好、藥物毒性低、感覺與運動阻滯分離明顯的特點。有研究表明［15］,0.3 mg/mL納布啡復(fù)合濃度低于0.17%羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時,運動阻滯輕微、減少單位時間內(nèi)羅哌卡因的用量、降低術(shù)后不良反應(yīng),可安全用于分娩鎮(zhèn)痛,這亦與本研究結(jié)果相似。

本研究存在的局限性在于本研究使用兩種量表對睡眠質(zhì)量進行評估,未使用睡眠監(jiān)測設(shè)備對兩組患者睡眠進行監(jiān)測及比較,本研究為單中心隨機對照研究,樣本量偏小。

綜上所述,納布啡復(fù)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,可以降低患者術(shù)后疼痛,改善患者早期睡眠質(zhì)量,促進患者術(shù)后恢復(fù)。