肺微小腦膜上皮樣結(jié)節(jié)
——認(rèn)知進(jìn)展與爭論

李昊辰 薛劍超 李盼 徐源 鄭志博 李單青 梁乃新

肺微小腦膜上皮樣結(jié)節(jié)（minute pulmonary meningothelial-like nodules, MPMNs）是肺實(shí)質(zhì)中的一類良性小病灶，通常在肺部手術(shù)標(biāo)本和尸檢病理檢查中被發(fā)現(xiàn)，因其與腦膜上皮有著相似的組織結(jié)構(gòu)和免疫組化特征而得名。因MPMNs的影像學(xué)表現(xiàn)可類似惡性腫瘤，可在臨床上導(dǎo)致誤診。1960年，Korn等[1]首次將這些病變命名為肺化學(xué)感受器瘤（pulmonary chemodectoma），但后續(xù)研究[2,3]發(fā)現(xiàn)這些病變與腦膜上皮細(xì)胞非常相似，因此將其重新命名為“腦膜上皮樣結(jié)節(jié)”。近年來的研究[2,3]陸續(xù)報道了MPMNs的典型特征和一些罕見表現(xiàn)，但目前對于MPMNs的發(fā)病機(jī)制，尤其是其與顱內(nèi)腦膜瘤的關(guān)系還存在爭論。為引起臨床和病理醫(yī)師以及研究人員對MPMNs的關(guān)注，現(xiàn)將MPMNs的研究進(jìn)展綜述如下，并討論關(guān)于MPMNs發(fā)病機(jī)制一些可能的研究方向。

1 MPMNs特征

1.1 檢出率和臨床特征 MPMNs一般被認(rèn)為是較為罕見，單發(fā)或多發(fā)，生長緩慢的肺部良性結(jié)節(jié)，在手術(shù)或尸檢標(biāo)本中的檢出率為0.07%-13.8%，直徑0.1-11.0 mm[1-9]。根據(jù)近年的研究，MPMNs在單一個體中的檢出數(shù)目和大小，常常取決于取樣和檢查方法。

Mizutani等[10]對1724例肺切除樣本仔細(xì)取樣（對每個肺葉切除標(biāo)本通過經(jīng)支氣管輸注10%福爾馬林固定，切塊進(jìn)行宏觀觀察，并取10-15個切片全部進(jìn)行組織學(xué)檢查），在9.4%（92/976）的肺腺癌患者和12.0%（25/208）的非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）患者中發(fā)現(xiàn)了MPMNs[10]。同時Mizutani等[10]也揭示了較高的多發(fā)性MPMNs出現(xiàn)率（45/121），多發(fā)性MPMN平均結(jié)節(jié)數(shù)為4.33個，MPMNs的平均大小在單發(fā)和多發(fā)的患者中分別為（0.86±0.51）mm和（1.06±0.65）mm。類似的，Mukhopadhyay等[11]在每個肺葉進(jìn)行了27個非腫瘤性實(shí)質(zhì)的切片，在13.8%（69/500）患者中發(fā)現(xiàn)了MPMNs，大多數(shù)MPMNs的尺寸為1-2 mm，41%（28/69）為多發(fā)。

與此相反，如果只關(guān)注影像學(xué)可見的結(jié)節(jié)及其周邊組織，則獲得的檢出率較低，且主要限于發(fā)現(xiàn)較大的MPMNs，也以單發(fā)為主。例如Wen等[5]從7589例患者中發(fā)現(xiàn)了59例MPMNs患者，22%為多發(fā)（13/59），其中43個計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）可見結(jié)節(jié)平均直徑為5.3 mm，遠(yuǎn)大于Mizutani等[10]的研究中報道的1 mm左右。

因此，MPMNs在肺部腫瘤患者，尤其是肺腺癌患者中可能有一定的檢出率。在充分檢出的情況下，肺切除樣本中的MPMNs檢出率能達(dá)到10%以上，可在接近50%的患者中觀察到多發(fā)性MPMNs。但由于取材組織塊數(shù)量不多、影像發(fā)現(xiàn)困難等造成了其較低的檢出率[12]。

關(guān)于MPMNs患者的臨床特征，一般認(rèn)為，女性和原發(fā)性肺腺癌（或AAH）與MPMNs顯著相關(guān)，MPMNs好發(fā)于60-70歲的患者[1,10,11,13]，其發(fā)生率在不同肺葉間無顯著差異[10]，但病變傾向位于外周區(qū)，或在葉間胸膜上。除腫瘤外，通過早期尸檢研究和外科肺活檢，MPMNs與血栓栓塞性疾病的關(guān)聯(lián)也已被注意到[1,2]。Mizutani等[10]報道，單發(fā)和多發(fā)MPMNs患者臨床特征無顯著差異，只是多發(fā)MPMNs的患者中的每個MPMNs大于單發(fā)病例。在臨床實(shí)踐中，我們還發(fā)現(xiàn)MPMNs常在多原發(fā)肺癌中出現(xiàn)。

1.2 影像學(xué)特征 MPMNs在影像上和惡性腫瘤有很強(qiáng)的相似性。一般只有一部分MPMNs在CT掃描中可見（43/79[5]、4/12[14]），這部分可見的MPMNs多表現(xiàn)為隨機(jī)分布的純毛玻璃樣陰影，也可混合或?qū)嵭?，界限清晰，直徑? mm[15,16]，也有報道MPMNs可呈現(xiàn)彌漫性薄壁空洞[17,18]。經(jīng)過人工智能（artifcial intelligence, AI）掃描和放射科醫(yī)師確認(rèn)，可認(rèn)為與癌無明顯區(qū)別[19]。在我們的患者中也同樣觀察到了MPMNs，這些MPMNs在CT掃描中均表現(xiàn)為臨近胸膜的磨玻璃結(jié)節(jié)，其中1例有中心空泡影，其CT影像學(xué)圖片如圖1所示。

圖1 MPMNs的CT影像?；颊邽橛曳蜗氯~多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，箭頭所指為兩處結(jié)節(jié)，病理報告提示為MPMNs，均位于肺周邊部，無實(shí)性成分與胸膜凹陷征。Fig 1 CT images of MPMNs.The patient had multiple nodules with groundglass density in the lower lobe of the right lung.Two nodules are indicated by arrows, and are reported as MPMNs by the pathology report.Both of them were located in the peripheral part of the lungs, with no solid component and the pleural depression sign.MPMNs: minute pulmonary meningothelial-like nodules; CT: computed tomography.

18-氟-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/CT, PET/CT）可能也無法區(qū)分MPMNs和惡性腫瘤。Peng等[14]報道有患者術(shù)前行PET/CT檢查，顯示MPMNs最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value, SUVmax）為4.8，被高度懷疑惡性腫瘤。但我們對帶有MPMNs的患者行PET/CT時，未發(fā)現(xiàn)MPMNs有代謝增高，可能MPMNs的PET/CT表現(xiàn)還有待進(jìn)一步研究。

1.3 病理學(xué)特征

1.3.1 大體特征 MPMNs常沒有肉眼可見的異常病變[4,12]，有時也可表現(xiàn)為蒼白、灰紅或褐色的實(shí)性結(jié)節(jié)，硬度中等或偏軟，規(guī)則至不規(guī)則組織，邊界有時尚清[12,19]。

1.3.2 光鏡特征 MPMNs多位于肺周邊部，距臟層胸膜較近，在蘇木素-伊紅（hematoxylin-eosin, HE） 染色下，?？梢婎愃颇X膜上皮的細(xì)胞，呈巢狀或旋渦狀排列，間質(zhì)成分少，高倍鏡下常細(xì)胞邊界不清，中等大小，核圓形或卵圓形，無異型性及核分裂象，有時可見核內(nèi)包涵體[4,5,12,20]（圖2A，圖2B）。在細(xì)胞生長排列方式方面，MPMNs存在沿肺泡間隔生長的特點(diǎn)，這也是和肺內(nèi)腦膜瘤的鑒別診斷的關(guān)鍵特征之一[12]。Wang等[19]報道在術(shù)中冰凍切片可能不易區(qū)分MPMNs，易將其識別為非典型肺泡上皮增生。

圖2 MPMNs組織切片HE染色病理照片和免疫組化照片。A, B：正常肺組織中見一直徑1-2 mm的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中可見上皮樣或短梭形細(xì)胞巢狀排列，中等大小，核圓形或卵圓形，無異型性；C-F：MPMNs免疫組化結(jié)果，分別顯示PR細(xì)胞核陽性，SSTR、EMA、Vimentin細(xì)胞質(zhì)陽性。Fig 2 HE-stained pathological images and immunohistochemical images of tissue sections of MPMNs.A, B: A nodule with a diameter of 1-2 mm was seen in normal lung tissue.The epithelioid or short spindle-shaped cells were found with nest-like arrangements in the nodule.These cells were medium-sized, with rounded or oval nuclei, and had no anisotropy;C-F: Immunohistochemical results of MPMNs, which showed that PR were positive in the nuclei, and SSTR, EMA and Vimentin was positive in the cytoplasm.PR: progesterone receptor; SSTR2a: somatostatin receptor 2a;EMA: epithelial membrane antigen.

1.3.3 免疫組化特征 MPMNs常被發(fā)現(xiàn)有類似腦膜瘤的免疫組化表現(xiàn)，上皮細(xì)胞膜抗原（epithelial membrane antigen, EMA）、波形蛋白（Vimentin）、孕激素受體（progesterone receptor, PR） 、CD56多呈陽性，而甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyriod transcription factor-1, TTF-1）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin, CK）、突觸素（synapsin, Syn）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性生物蛋白S-100、雄激素受體（androgen receptor,AR）、黑色素瘤相關(guān)抗原HMB-45多呈陰性[5,14,21-23]（圖2B-圖2F）。近年來，一些新的腦膜瘤標(biāo)志物如生長抑素受體2a（somatostatin receptor 2a, SSTR2a）被發(fā)現(xiàn)在MPMNs中呈現(xiàn)陽性（圖2D），且相比于EMA、Vimentin等其他腦膜瘤標(biāo)志物有更好的表達(dá)率[22]，一些新的標(biāo)志物如胰島素瘤相關(guān)蛋白1（insulinoma-associated protein 1, INSM1），也被證明可用于MPMNs同肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)行鑒別[23]。

2 鑒別診斷

MPMNs常與原發(fā)性肺腦膜瘤（primary pulmonary meningiomas, PPMs）、類癌、不典型類癌等神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肺血管球瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等相鑒別，其各種特征的比較總結(jié)見表1[5,14,21,22-37]。

表1 MPMNs的鑒別診斷Tab 1 Differential diagnosis of MPMNs

3 發(fā)病機(jī)制

MPMNs的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成共識。目前主要有兩種假說。

3.1 MPMNs是一種反應(yīng)性增生 從臨床和病理學(xué)特征來看，MPMNs在肺部腫瘤、血栓栓塞性疾病/梗塞等慢性疾病患者中發(fā)生率最高，而兒科尸檢未發(fā)現(xiàn)MPMNs，且MPMNs與小血管無一致性關(guān)系，故Mukhopadhyay等[11]認(rèn)為MPMNs可能與潛在的慢性肺部疾病有關(guān)。

從基因組學(xué)分析來看，Ionescu等[13]通過分析雜合性丟失事件（loss of heterozygosity, LOH）比較MPMNs和腦膜瘤的突變損傷情況，發(fā)現(xiàn)MPMNs很少出現(xiàn)超過一個LOH，而腦膜瘤表現(xiàn)出高頻率的LOH。腦膜瘤的LOH主要位于22q、14q、1p，這些LOH不能在MPMNs中被觀測到，提示MPMNs具有反應(yīng)性起源。另外他們發(fā)現(xiàn)多發(fā)性LOH僅見于彌漫性肺腦膜瘤?。╠iffuse pulmonary meningotheliomatosis, DPM），認(rèn)為DPM可能是反應(yīng)性增生和腫瘤性增生之間的過渡[13]。另外，Niho等[38]通過甲基化敏感的限制性內(nèi)切酶分析了MPMNs的克隆性，11個病灶中5個顯示多克隆擴(kuò)增來源，6個顯示單克隆擴(kuò)增來源，且單克隆和多克隆的MPMNs并無組織學(xué)差異。由此他們認(rèn)為MPMNs可能是反應(yīng)性增生來源的，而非腫瘤。

3.2 MPMNs與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜瘤相關(guān) 一方面，MPMNs在病理學(xué)特征上與原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺腦膜瘤相似，可被一同歸類為胸膜肺腦膜上皮增生（pleuropulmonary meningothelial proliferation, PMP）[24,39]。另一方面，在分子層面上，Weissferdt等[24]報道MPMNs在常見的遺傳途徑中與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜瘤相關(guān)。腦膜瘤中常見22q神經(jīng)纖維瘤病（neurofibromatosis type 2,NF2）基因缺失，他們通過熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization, FISH）在部分MPMNs（2/6）和PPMs（1/3）中也發(fā)現(xiàn)NF2缺失，提示MPMNs和腦膜瘤有相似的起源和分子途徑。

4 討論

MPMNs是一種常在肺部手術(shù)標(biāo)本和尸檢病理檢查中發(fā)現(xiàn)的良性小病灶，大小一般在5 mm以下[1-9]。在臨床工作中較為罕見，而詳細(xì)的肺切除樣本檢查可在10%以上的患者樣本中檢出直徑小至不足1 mm的MPMNs[11]。這提示為了發(fā)現(xiàn)足夠小的MPMNs，得出準(zhǔn)確的檢出率和臨床特征，以及獲得足量的MPMNs樣本進(jìn)行深入研究，臨床醫(yī)師需要更仔細(xì)地在切除標(biāo)本中進(jìn)行尋找。

MPMN的發(fā)病機(jī)制目前尚無定論。現(xiàn)有研究[11,13,24,38]認(rèn)為在MPMNs產(chǎn)生過程中，反應(yīng)性增生以及腦膜瘤相關(guān)分子途徑都有參與。一方面，根據(jù)尸檢和手術(shù)肺切除樣本，MPMNs好發(fā)于肺部腫瘤、血栓栓塞性疾病、梗塞等慢性疾病患者，而在兒童中不可見。這說明MPMNs的產(chǎn)生是一個慢性過程，也應(yīng)當(dāng)有環(huán)境因素參與。慢性病可能通過拉伸或加強(qiáng)肺泡隔膜，或通過缺氧、缺血、實(shí)質(zhì)破壞，以及這些因素的某些組合來刺激MPMNs的形成[11]。另一方面，MPMNs形成和進(jìn)展過程中也應(yīng)當(dāng)與腦膜瘤有相近的分子途徑。MPMNs有類似于腦膜瘤的組織結(jié)構(gòu)和免疫組化特征，也被發(fā)現(xiàn)有腦膜瘤相關(guān)變異和突變損傷存在[13,24]，而且，相較于突變損傷較少的單發(fā)MPMNs，DPM有更多的突變損傷[13]。基于以上認(rèn)識，我們將MPMNs發(fā)病機(jī)制中各層次的已有進(jìn)展和研究方向總結(jié)見表2。

表2 MPMNs發(fā)病機(jī)制進(jìn)展和研究方向Tab 2 The existing research progress and research directions on the pathogenesis of MPMNs

明確MPMNs的形成機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。第一，MPMNs來源于肺內(nèi)何種細(xì)胞尚不清楚。目前對這一問題的初步認(rèn)識主要來自免疫組化，例如，正常肺部組織中TTF-1主要在支氣管和肺泡上皮細(xì)胞表達(dá)[40]，MPMNs呈現(xiàn)TTF-1陰性說明MPMNs可能不起源于支氣管和肺泡上皮細(xì)胞，或者在去分化的過程中丟失了TTF-1的表達(dá)。真正揭示其來源尚需更加深入的專門研究。解析MPMNs甲基化等表觀遺傳學(xué)景觀將會對揭示MPMNs的細(xì)胞來源有很重要的意義。此外，近年的研究[41]已經(jīng)逐漸描繪出了人類正常肺的單細(xì)胞圖譜，利用單細(xì)胞圖譜結(jié)合MPMNs的特征深入搜尋，可能有助于發(fā)現(xiàn)MPMNs的原始細(xì)胞，并進(jìn)一步理解這些原始細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)镸PMNs的過程。第二，MPMNs產(chǎn)生過程中的關(guān)鍵突變及其積累方式也需要深入研究。目前一些基因組學(xué)研究為這一問題提供了初步認(rèn)識，例如Weissferdt等[24]發(fā)現(xiàn)的NF2可能是一個關(guān)鍵突變。不過，更多關(guān)鍵突變還需利用先進(jìn)組學(xué)技術(shù)進(jìn)行篩選，以進(jìn)一步明確MPMNs的發(fā)生機(jī)制。而且我們還并不清楚這些突變是在MPMNs發(fā)生過程中新出現(xiàn)的體細(xì)胞突變還是患者本身就有的胚系突變。進(jìn)一步，我們也不清楚是否有部分人群更容易出現(xiàn)MPMNs以及DPM和PPMs。找到這部分人群的遺傳特征有助于更好地做出臨床判斷。第三，PPMs和MPMNs的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。通過對臨床和病理特征的比較以及一些突變分析，目前的研究已經(jīng)基本認(rèn)可PPMs和MPMNs之間的密切關(guān)系。PPMs的低檢出率或許可以通過MPMNs進(jìn)一步增生需要更多分子和環(huán)境條件來解釋，PPMs較少與MPMNs共同出現(xiàn)或許是因?yàn)檩^大的PPMs對周圍MPMNs存在某些抑制效果。深入分析MPMNs的發(fā)病機(jī)制以及收集研究更多PPMs樣本，能進(jìn)一步揭示PPMs是否是來源于MPMNs。

了解MPMNs的特征，并闡明其發(fā)病機(jī)制，有助于深入理解肺對腫瘤等慢性疾病的響應(yīng)機(jī)制，也有助于改善臨床應(yīng)用。第一，MPMNs的影像診斷率還需提高。單純的MPMNs常不表現(xiàn)出癥狀，因其與惡性腫瘤在影像學(xué)上可有很高的相似性，有時會被誤認(rèn)為惡性腫瘤而進(jìn)行不必要的手術(shù)切除。臨床醫(yī)師應(yīng)考慮到此類病變，并通過動態(tài)監(jiān)測或侵入性檢查區(qū)分[14]。我們還可以通過提取MPMNs的影像學(xué)特征，或從發(fā)病機(jī)制出發(fā)進(jìn)行影像基因組學(xué)研究，以進(jìn)一步提升MPMNs的影像診斷能力。第二，MPMNs的病理診斷率還有待提高。將MPMNs誤認(rèn)為其他相似病變將大大影響后續(xù)治療。增加對MPMNs特征的了解以及根據(jù)發(fā)病機(jī)制開發(fā)具有更好敏感性和特異性的免疫組化標(biāo)志物，有助于幫助更多病理科醫(yī)師在進(jìn)行病理診斷時準(zhǔn)確鑒別出MPMNs。第三，DPM患者偶爾會出現(xiàn)限制性肺病綜合征[42-45]，有時PPMs也可能表現(xiàn)為更具侵襲性的非典型腦膜瘤，可存在胸膜播散[24]。對MPMNs發(fā)病機(jī)制的研究可為相關(guān)疾病的治療提供相應(yīng)的潛在靶點(diǎn)。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.