全程動(dòng)態(tài)管理對(duì)螺旋斷層放射治療鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

黃小媛 江岱琪 黃重 蔣茂雨

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種常見(jiàn)的頭頸部腫瘤，發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮組織，在我國(guó)南方地區(qū)常見(jiàn)[1-2]。由于NPC發(fā)病隱匿，早期無(wú)典型癥狀，大多數(shù)患者在確診時(shí)已處于中晚期，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，難以進(jìn)行手術(shù)[3-4]?，F(xiàn)階段，放、化療是治療NPC的主要手段[5]。隨著放化療方案的優(yōu)化以及放療技術(shù)的升級(jí)，NPC患者的腫瘤局控率和平均生存率均有顯著提高[6]。放療在給NPC患者帶來(lái)治療效果的同時(shí)也存在一些不良反應(yīng)，如皮膚受損、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不足、口腔黏膜改變等護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理需求煩瑣難度大[7-8]。因此，在放療過(guò)程中，需要對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，以減輕放療對(duì)患者的不良影響。本研究對(duì)NPC患者實(shí)施全程動(dòng)態(tài)管理模式，旨在探討全程動(dòng)態(tài)管理對(duì)NPC患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，以期為NPC患者制定及優(yōu)化護(hù)理管理方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月—2022年12月收治于廣西醫(yī)大開(kāi)元埌東醫(yī)院腫瘤科進(jìn)行螺旋斷層放射治療（tomotherapy system，TOMO）治療的鼻咽癌患者80例，并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，其中2019年12月—2021年6月期間治療的40例患者作為非全程動(dòng)態(tài)管理組；2021年7月—2022年12月期間治療的40例患者作為全程動(dòng)態(tài)管理組。其中，非全程動(dòng)態(tài)管理組男性26例，女性14例，年齡21～72歲，平均（45.62±5.64）；病程4～6個(gè)月。全程動(dòng)態(tài)管理組男性27例，女性13例，年齡21～70歲，平均（45.01±5.03）歲；病程4～5月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌的初治患者。（2）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）首選TOMO治療，且無(wú)放療禁忌證。（4）放療前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002評(píng)分＜3分。（5）自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并其他嚴(yán)重疾病史，如其他惡性腫瘤、心、腦、肝腎功能?chē)?yán)重不全或免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。（2）入院時(shí)已存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。（3）拒絕簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 非全程動(dòng)態(tài)管理組

實(shí)行常規(guī)護(hù)理，包括告知放療目的和意義；每周進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，飲食指導(dǎo)；休息與活動(dòng)指導(dǎo)；放療前口腔準(zhǔn)備及放療中口腔衛(wèi)生指導(dǎo)；示范性功能鍛煉七步操指導(dǎo)；疼痛護(hù)理；放療不良反應(yīng)觀察；出院指導(dǎo)；出院后未對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤評(píng)估。

1.2.2 全程動(dòng)態(tài)管理組

予以該組全程動(dòng)態(tài)疾病管理，主要方案如下，（1）建檔管理： 收集患者資料，建立個(gè)人疾病檔案，對(duì)病情進(jìn)行正確評(píng)估，按照患者個(gè)體實(shí)際情況，為患者制定個(gè)性化的干預(yù)方案，設(shè)定干預(yù)目標(biāo)。（2）醫(yī)患結(jié)對(duì)：成立動(dòng)態(tài)管理小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)等5名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成，安排醫(yī)護(hù)人員（1名）與入組患者結(jié)對(duì)。（3）認(rèn)知干預(yù)：在放療前對(duì)患者及其家屬的資料進(jìn)行調(diào)查，按照調(diào)查結(jié)果制定患者容易接受的健康宣教方案。在放療前，告知患者及家屬放療的重要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，落實(shí)鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)防措施，包括飲食指導(dǎo)、放射性口腔黏膜炎預(yù)防指導(dǎo)、正確含漱方法指導(dǎo)、頭頸部功能鍛煉操指導(dǎo)、休息與活動(dòng)指導(dǎo)，并發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)及教會(huì)患者掃描科室宣教視頻二維碼觀看指導(dǎo)視頻；并確定患者學(xué)會(huì)并落實(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)督患者依從性，提醒患者需要謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行鍛煉，可囑咐患者在放療前1周循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。另外，還可定期開(kāi)展NPC相關(guān)的病友訪談會(huì)，根據(jù)患者及其家屬的認(rèn)知需求來(lái)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，并耐心解決患者的疑惑；在放療期間，可將成功案例作為示范，鼓勵(lì)患者積極鍛煉，并及時(shí)予以高度配合的患者表?yè)P(yáng)，嚴(yán)格督促配合度低的患者，還可尋求其家屬的支持；在放療結(jié)束后向患者發(fā)放康復(fù)手冊(cè)并進(jìn)行飲食指導(dǎo)，合理規(guī)劃患者家庭康復(fù)的內(nèi)容，告知其定期回院復(fù)查。（4）飲食指導(dǎo)：結(jié)合患者既往病史、診療方案以及既往飲食喜好，向患者及家屬科普常規(guī)放療營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)知識(shí)；囑患者家屬放療期間為患者提供清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素食物，如雞蛋、牛奶等，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食蘋(píng)果、香蕉等富含維生素的新鮮水果；烹飪方式以燴蒸煮燉等為主，盡量將食物烹制細(xì)軟，禁止攝入油膩、辛辣刺激的食物。并且根據(jù)患者放療計(jì)劃合理安排患者進(jìn)餐時(shí)間，一般情況下為避免放療對(duì)消化道造成的刺激，選擇放療前后2 h進(jìn)餐。指導(dǎo)患者多飲水，保證每日飲水量約2 000 mL。（5）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式：首選營(yíng)養(yǎng)教育與膳食指導(dǎo)，對(duì)腸道功能允許者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements， ONS）。ONS從放療開(kāi)始持續(xù)至放療結(jié)束后乃至康復(fù)期間，每例患者每天給予500 mL整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。責(zé)任護(hù)士每天要負(fù)責(zé)評(píng)估和監(jiān)督患者飲食的質(zhì)與量，關(guān)注患者有無(wú)進(jìn)食；使用腫瘤住院患者飲食日記表清晰記錄患者放療期間的攝入量，并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)量表計(jì)算每日熱量，每日能量需要按25～30 kcal/（kg·d）來(lái)估算，蛋白質(zhì)攝入量為1.5～2.0 g/（kg·d），對(duì)攝入不足的患者給予ONS，動(dòng)態(tài)了解其依從性狀況。兩組均進(jìn)行為期4周的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組營(yíng)養(yǎng)狀況、口腔黏膜炎發(fā)生率、生活質(zhì)量以及依從性并進(jìn)行對(duì)比。（1）營(yíng)養(yǎng)狀況：選擇營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[9]，PG-SGA量表共包括7部分，其中前4部分指導(dǎo)患者自己進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后3部分由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)，根據(jù)患者的狀況進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)定。PG-SGA評(píng)分為：0～1分為營(yíng)養(yǎng)良好；2～3分為可疑營(yíng)養(yǎng)不良；4～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良；≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。PG-SGA評(píng)分越高，說(shuō)明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越差，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。（2）口腔黏膜炎發(fā)生率：記錄影響患者進(jìn)食的放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率。（3）生活質(zhì)量：選擇頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量表（functi onal assessment of cancer of therapy head and neck，F(xiàn)ACT-H&N）記錄兩組NPC患者的生活質(zhì)量并對(duì)比[10]，其中癌癥患者生命質(zhì)量量表（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G）分為社會(huì)、生理和家庭、功能狀況和情感等，共計(jì)27項(xiàng)，附加條目有12個(gè)。將李克特量表（likert scale）5級(jí)評(píng)分法作為評(píng)分方法，生活質(zhì)量從低到高，0～4分，生活質(zhì)量越高則分越高。（4）依從性[11]：分為完全依從、部分依從、不依從，其中完全按照醫(yī)生的叮囑進(jìn)行鍛煉為完全依從；未完全遵醫(yī)囑實(shí)施功能鍛煉，例如訓(xùn)練次數(shù)不足，動(dòng)作不到位等為部分依從；偶爾鍛煉者或從不進(jìn)行鍛煉者為不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全程動(dòng)態(tài)管理組與非全程動(dòng)態(tài)管理組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

全程動(dòng)態(tài)管理組患者的體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)明顯高于非全程動(dòng)態(tài)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 全程動(dòng)態(tài)管理組與非全程動(dòng)態(tài)管理組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 全程動(dòng)態(tài)管理組與非全程動(dòng)態(tài)管理組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

組別例數(shù)體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）Hb（g/L）ALB（g/L）全程動(dòng)態(tài)管理組4072.29±9.1321.89±3.10125.84±13.6942.55±6.50非全程動(dòng)態(tài)管理組4055.84±8.2019.74±3.18105.21±14.2037.35±2.35 t值-11.3427.98013.1817.521 P值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 全程動(dòng)態(tài)管理組與非全程動(dòng)態(tài)管理組口腔黏膜炎發(fā)生率比較

全程動(dòng)態(tài)管理組患者的口腔黏膜炎發(fā)生率為20.00%，明顯低于非全程動(dòng)態(tài)管理組的42.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 全程動(dòng)態(tài)管理組與非全程動(dòng)態(tài)管理組口腔黏膜炎發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 全程動(dòng)態(tài)管理組與非全程動(dòng)態(tài)管理組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后全程動(dòng)態(tài)管理組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于非全程動(dòng)態(tài)管理組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 全程動(dòng)態(tài)管理組與非全程動(dòng)態(tài)管理組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 全程動(dòng)態(tài)管理組與非全程動(dòng)態(tài)管理組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后t值P值全程動(dòng)態(tài)管理組40104.74±5.5892.85±7.368.142＜0.001非全程動(dòng)態(tài)管理組40105.28±5.6279.26±5.1921.512＜0.001 t值-0.4319.544--P值-0.668＜0.001--

2.4 全程動(dòng)態(tài)管理組與非全程動(dòng)態(tài)管理組依從性比較

全程動(dòng)態(tài)管理組鍛煉總依從性（95.00%）高于非全程動(dòng)態(tài)管理組（77.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 全程動(dòng)態(tài)管理組與非全程動(dòng)態(tài)管理組依從性比較[例（%）]

3 討論

有資料顯示，我國(guó)鼻咽癌的發(fā)病率超出世界平均水平，位列第18位，死亡率位列全球第23位，且男性發(fā)病率較女性更高[11]。TOMO技術(shù)的出現(xiàn)改善了頭頸部腫瘤患者的治療現(xiàn)狀，作為一項(xiàng)新型調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，它可兼顧靶區(qū)得到根治劑量照射的同時(shí)，降低周?chē)＝M織的受量。然而，放化療期間，在攝入減少、消耗增加的雙重作用下很容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者生活質(zhì)量降低，加大感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)治療耐受性造成影響，造成放化療延期或中斷。本研究對(duì)行TOMO放療的NPC患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面準(zhǔn)確地評(píng)估，并予以全程動(dòng)態(tài)管理，旨在改善TOMO放療的NPC患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量，為今后實(shí)施TOMO放療的NPC患者改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供臨床參考依據(jù)。

3.1 全程動(dòng)態(tài)管理可改善NPC患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

NPC患者營(yíng)養(yǎng)不良主要有能量代謝異常、體質(zhì)量減輕、免疫功能下降和血漿蛋白降低等表現(xiàn)，其中，體質(zhì)量減輕是其最重要的臨床特征，相關(guān)資料顯示，約有90%～96%的NPC患者放化療后出現(xiàn)不同程度的體質(zhì)量下降[3]。相關(guān)研究顯示，腫瘤患者中約有40%并非死于腫瘤本身，而是死于營(yíng)養(yǎng)不良或因營(yíng)養(yǎng)不良引起的相關(guān)并發(fā)癥[12]。本研究予以NPC患者全程動(dòng)態(tài)管理，結(jié)果顯示，全程動(dòng)態(tài)管理組患者的體質(zhì)量、BMI、血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)明顯高于非全程動(dòng)態(tài)管理組，這說(shuō)明通過(guò)全程動(dòng)態(tài)管理能夠使NPC患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。分析原因是應(yīng)用全程動(dòng)態(tài)管理后，對(duì)患者的飲食進(jìn)行了相應(yīng)的指導(dǎo)，如結(jié)合患者既往病史、飲食喜好等對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)知識(shí)的科普，根據(jù)放療計(jì)劃合理安排患者進(jìn)餐時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)管理，每周還會(huì)收集患者人體測(cè)量指標(biāo)，存在營(yíng)養(yǎng)不良（BMI＜18.5 kg/m2）和具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002 評(píng)分≥3分）的患者隨時(shí)門(mén)診就診，確保醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)能盡早知曉其營(yíng)養(yǎng)不良狀況及采取針對(duì)性的干預(yù)計(jì)劃，從而減少NPC患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

3.2 全程動(dòng)態(tài)管理可降低NPC患者口腔黏膜炎的發(fā)生率

放療是NPC患者首選的治療措施，但放射性口腔黏膜炎會(huì)嚴(yán)重影響患者的食物攝入，最終使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。另外，該研究基于引進(jìn)并投入使用的先進(jìn)TOMO系統(tǒng)，具有高效、精準(zhǔn)、安全，可降低正常組織受量的優(yōu)點(diǎn)，故廣西醫(yī)大開(kāi)元埌東醫(yī)院腫瘤科兩組患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生率均明顯低于相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果[13-14]。本研究予以NPC患者全程動(dòng)態(tài)管理，結(jié)果顯示，全程動(dòng)態(tài)管理組患者的口腔黏膜炎發(fā)生率為20.00%，明顯低于非全程動(dòng)態(tài)管理組（42.50%），這說(shuō)明通過(guò)全程動(dòng)態(tài)管理能夠降低NPC患者的口腔黏膜炎發(fā)生率。

3.3 全程動(dòng)態(tài)管理可提高NPC患者的生活質(zhì)量

NPC放療效果好，但放療也會(huì)對(duì)正常的人體組織細(xì)胞造成損傷[15]。放療引起的口腔黏膜炎、張口受限、皮膚損傷、食管炎等并發(fā)癥都可降低患者的生活質(zhì)量[16]。本研究通過(guò)全程動(dòng)態(tài)管理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，全程動(dòng)態(tài)管理組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于非全程動(dòng)態(tài)管理組，這說(shuō)明通過(guò)全程動(dòng)態(tài)管理能夠改善NPC患者生活質(zhì)量。

3.4 全程動(dòng)態(tài)管理可改善NPC患者的依從性

NPC放療后出院的患者，由于出現(xiàn)放療遠(yuǎn)期并發(fā)癥如顳頜關(guān)節(jié)退行性改變導(dǎo)致患者張口困難，影響患者經(jīng)口進(jìn)食，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。放療導(dǎo)致的張口困難一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)，故重在預(yù)防。早期張口運(yùn)動(dòng)和頭頸部運(yùn)動(dòng)鍛煉可顯著降低鼻咽癌患者放療后張口困難發(fā)生率，利于患者經(jīng)口攝入食物。但放療后出院的患者張口運(yùn)動(dòng)依從性較低、且家庭營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏，導(dǎo)致鼻咽癌放療后出院居家的患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化，不利于疾病康復(fù)。為了改善患者依從性，本研究予以NPC患者全程動(dòng)態(tài)管理，結(jié)果顯示全程動(dòng)態(tài)管理組功能鍛煉總依從性為（95.00%）高于非全程動(dòng)態(tài)管理組（77.50%），這說(shuō)明通過(guò)全程動(dòng)態(tài)管理能夠改善患者依從性。分析原因是應(yīng)用全程動(dòng)態(tài)管理對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行了全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)情況，降低口腔黏膜炎的發(fā)生，提高了NPC患者的生活質(zhì)量，從而使患者更愿意配合，依從性也隨之提高。

綜上所述，采用全程動(dòng)態(tài)管理對(duì)行TOMO放療的NPC患者實(shí)施干預(yù)，可減少患者營(yíng)養(yǎng)不良情況與口腔黏膜炎情況的發(fā)生，提高NPC患者生活質(zhì)量與依從性。